7 Fisiopatologia del estado de coma.

Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

1. UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA SAN PABLO FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE FISIPATOLOGIA MED-303 GESTION – 2011 TEMA : ESTADO DE COMA . DOCENTE: Dr. Juan Carlos Gianella P.

2. Objetivos de aprendizaje Reconocer el nivel de conciencia de un paciente. Reconocer las estructuras del S.N.C. que tiene a su cargo la vigilia y la lucidez de la conciencia. Distinguir el estado de vigilia del estado de lucidez. Medir el nivel de conciencia a traves de la escala de Glasgow para el coma. Reconocer las principales causas del estado de coma. Explicar la diferencia en la magnitud de una lesion infratentorial y de otra supratentorial capaz de provocar un estado de coma. Distinguir las diferentes alteraciones de la conciencia 2

3. DEFINICIONES PREVIAS. . ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL : Requiere la normalidad del : A) ENTENDIMIENTO O CONCIENCIA B) Y DE LA DE VIGILIA. Al estar en VIGILIA, captamos la información del ambiente a traves de los sentidos , para enviarlos a la CORTEZA. (SIN INTERPRETARLA) LA CORTEZA CEREBRAL interpreta la información recibida. Este procesamiento de la información, es el entendimiento o CONTENIDO DE LA CONCIENCIA . (LA CORTEZA ANALIZA E INTERPRETA LA INFORMACION DE LA REALIDAD QUE NOS RODEA) 3

4. QUE ES LA CONCIENCIA? Es la capacidad de interpretar la realidad que nos rodea y orientarnos en aspectos concretos de esa realidad. Ejemplo: 4 A) ORIENTACION PERSONAL. ORIENTACION ESPACIAL . C) ORIENTACION TEMPORAL. QUIEN SOY? CUAL ES MI NOMBRE? DONE ESTOY? QUE DIA ES HOY? Y QUE FECHA ES?

5. DE QUE DEPENDE EL ESTADO DE CONCIENCIA? . Normalmente es cíclico , de día estamos despiertos, pero a medida que pasa el día, el estado de alerta disminuye y finalmente en la noche caemos dormidos, es decir inconscientes, pero nos despertamos al menor ruido o contacto. Por la mañana nuevamente despertamos y continuamos despiertos hasta la noche en que volvemos a entrar en inconsciencia. 5

6. De que depende ese ciclo de vigilia y sueno? 6 De un conjunto de neuronas, aglomeradas en el bulbo, protuberancia, puente y tálamo, Llamada S.R.A.

7. SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE. (S.R.A.) 7 ON OFF CICLO: VIGILIA SUENO. ACTIVANDO Y DESACTIVANDO CICLICAMENTE LAS NEURONAS DE LA CORTEZA CEREBRAL.

8. QUE NIVELES DE CONCIENCIA EXISTEN? . 8 A)ESTADO DE LUCIDEZ O ALERTA: ES CAPAZ DE DECIR SU NOMBRE, RECONOCER EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA EL DIA Y FECHA. (ORIENTACION PERSONAL ESPACIAL Y TEMPORAL.) B)ESTADO DE OBNUBILACION: ESTA DORMIDO PERO, SE DESPIERTA CON ESTIMULOS LEVES, NO SE ORIENTA T-E NI PERSONAL Y VUELVE A DORMIRSE. C)ESTADO DE SOPOR O ESTUPOR: DORMIDO, ABRE LOS OJOS CON ESTIMULOS INTENSOS, EMITE SONIDOS INTELEGIBLES Y VUELVE A DORMIRSE.

9. NIVELES DE CONCIENCIA. . 9 D) ESTADO DE COMA DORMIDO Y NO PUEDE SER DESPERTADO, NI CON ESTIMULOS DOLOROSO INTENSOS. PUEDE PRESENTAR MOVIMIENTOS ANORMALES, COMO EXTENSION O FLEXION DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Y EXTENSION DE LOS INFERIORES.

10. Estado de COMA 10

11. POR QUE SE PRODUCE EL ESTADO DE COMA? A) Ya vimos que el ciclo de vigilia y sueno normales, se produce por la interacción entre la SARA del tronco cerebral y la corteza , interconectadas con innumerables conexiones nerviosas. 11 Por lo tanto, una lesion de la S.A.R.A. relativamente pequeña, cortara el ciclo de sueno y vigilia del paciente, entrando en estado de coma.

12. Por que se produce el estado de coma? B) También la conexión entre la corteza cerebral o los hemisferios cerebrales, con el tronco cerebral (y por lo tanto con el SARA), son imprescindibles para un estado de lucidez. 12 Y una lesion extensa de la corteza o de los hemisferios, impedirá la capacidad del paciente de interpretar la realidad. (puede mantener el ciclo sueno/vigilia.)

13. POR QUE UNA PERSONA ENTRA EN ESTADO DE COMA ENTONCES? . 13 POR UNA LESION LOCAL O DIFUSA DE LA S.R.A. A NIVEL DEL TRONCO CEREBRAL o ( infratentoria l ) CAUSANDO UNA “DESCONECCION” OFF. QUE “APAGA” FUNCIONALMENTE LA CORTEZA CEREBRAL. O POR UNA LESION ESTRUCTURAL O DIFUSA DE LA CORTEZA O SUBCORTEZA CEREBRAL, ( Supratentorial ) NECESARIAMENTE GRANDE O BILATERAL QUE COMPROMETA AMBOS HEMISFERIOS, IMPIDIENDO SU “ACTIVACION” POR LA S.R.A. DEL TRONCO. 1 2 3

14. CONCIENCIA, CORTEZA CEREBRAL Y S.R.A. 14 ON OFF LAS CONDUCTAS COMPLEJAS DURANTE LA VIGILIA, SOLO PUEDEN REALIZARSE CON LA PARTICIPACION FUNDAMENTAL DE LA CORTEZA CEREBRAL, “ENCENDIDA” O ACTIVADA POR LA S.R.A . (ON) DESDE EL TRONCO CEREBRAL . Paciente despierto.

15. CONCIENCIA, CORTEZA CEREBRAL Y S.R.A. 15 ON OFF En este caso, se observa el sistema Reticular activador en OFF (apagado) y la corteza esta “apagada” o inactivada.(paciente dormido o en coma, según la causa del “apagamiento” de la SRA.) OFF ON

16. COMO SE MIDE LA SEVERIDAD DEL COMA? 16

17. ACTITUDES DEL PACIENTE EN COMA . Existen dos posiciones o actitudes patológicas que adoptan los pacientes en estado de coma, en forma espontánea o provocada por un estimulo: Posición en decúbito rígida, con flexión de los MM.SS. sobre el tronco y extensión de los MMII. Esta posición se denomina: ACTITUD DE DECORTICACION. Corresponde a una lesion en general por arriba del mesencéfalo.(ARRIBA DE LOS PEDUNCULOS) Posición en decúbito rígida, con extensión de los MM.SS. a los lados del tronco y extensión de los MM.II. Se denomina ACTITUD DE DESCEREBRACION . Corresponde a una lesion del mesencéfalo. (EN LOS PEDUNCULOS.) 17

18. Posiciones o actitudes del paciente en coma. 18

19. OTROS ESTADOS DE TRASTORNO DE CONCIENCIA . 19 ESTADO VEGETATIVO . SITUACION EN LA QUE SE APARENTA ESTAR DESPIERTO, POR QUE LOS OJOS ESTAN ABIERTOS, HAY BOSTEZO, TOS Y REFLEJO DE DEGLUCION, ASI COMO MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS DE CABEZA Y DE EXTREMIDADES, PERO: NO HAY COMUNICACION CON EL ENTORNO. ES UN ESTADO DE “ COMA CON VIGILIA” O “COMA VIGIL” ESTADO MINIMAMENTE CONSCIENTE. OTRA FORMA MUY RELACIONADA DE ESTADO VEGETATIVO . EL PACIENTE PUEDE EMITIR RESPUESTAS VOCALES O MOTORAS RUDIMENTARIAS. LA CAUSA MAS FRECUENTE, ES EL PARO CARDIACO PROLONGADO Y LAS LESIONES CRANEO-ENCEFALICAS. LAS CAUSAS DE AMBAS VARIEDADES DE LESION DIFUSA CEREBRAL, SON EL PARO CARDIACO PROLONGADO Y LAS LESIONES CRANEO-ENCEFALICAS.

20. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE . . 20 UNA VEZ INSTAURADO EL ESTADO VEGETATIVO DURANTE MAS DE TRES MESES, EL PRONOSTICO DE RECUPERAR LAS FACULTADES MENTALES ES CASI NULO.

21. CUALES SON LAS CAUSAS DEL COMA? . 21 CAUSAS INTRACRANEALES . A) CAUSAS SUPRA-TENTORIALES : TEC. AVC. INFECCIONES. EPILEPSIA. TUMORES. HERNIAS TRANSTENTORIALES Y TRANSFALCIFORMES O SUBFALCIANA CIRCUCNV. CINGULAR CAUSAS CAUSAS INFRATENTORIALES: Traumatismos . Vasculares. Tumores. Y hernias foraminales. CAUSAS EXTRACRANEALES O SISTEMICAS: COLAPSO CIRCULATORIO. DEFICITS VITAMINICOS SEVEROS (TIAMINA) TRATORNOS H-E. Y EQUILIBRIO A-B. GOLPE DE CALOR. INSUFICIENCIA HEPATICA Y RENAL.. CAUASAS TOXICAS –FAARMACOLOGICAS. CAUSAS ENDOCRINAS.

22. HERNIACIONES CEREBRALES 22

23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .1.- MUTISMO ACINETICO O COMA VIGIL: 2.- SÍNDROME DEL ENCLAUSTRAMIENTO, CAUTIVERIO O - LOCKED IN. 3.- Estado vegetativo persistente. 4.- Catatonia. 5.- Abulia. 23

24. Mutismo acinético CAUSA: Lesion bilateral del lóbulo frontal, que interrumpe las conexiones CORTICO –RETICULARES, conservando las motoras y sensoriales. O complicaciones de hidrocefalia o post- cirugia de fosa posterior. 24 Situación en la que el paciente permanece inmóvil, puede seguir objetos con la mirada, pero no habla, no se mueve espontáneamente, no obedece ordenes ni emite sonidos.

25. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE . . 25 Situación que surge en la evolución de un paciente en coma, generalmente producido por anoxia-hipoxia prolongada, en la que surgen signos de aparente mejoría, como apertura espontanea de los ojos, bostezos, ciclo vigilia-sueno, pero no se relaciona con el medio, no emite palabras con sentido, puede emitir ruidos, no obedece ordenes ni reconoce personas allegadas ni objetos.

26. Síndrome de enclaustramiento, cautiverio o Locked-in . 26 Paciente despierto y consciente de su realidad y entorno, pero no puede mover los miembros, las cara ni los músculos de la faringe, ni sus cuerdas vocales, por lo que no puede hablar ni hacer señas de que esta despierto. Solo puede mover los ojos en sentido vertical y elevar los parpados. Con movimientos de cierre y apertura de ojos puede comunicarse si se establece u código con el paciente.

27. Catatonia. . 27 Estado en el que el paciente permanece en silencio e inmóvil, sin reacciones motoras ni emocionales frente a estímulos externos. Se ve en pacientes esquizofrénicos.

28. ABULIA Y COMA PSICOGENO O PSEUDOCOMA. . 28 ABULIA . Estado de lentitud fisica y mental Con falta de impulso para la actividad . No es un estado de coma. COMO PSICOGENO O PSEUDOCOMA. Estado en el cual el paciente SIMULA ESTAR INCONSCIENTE, como resultado de una enfermedad psiquiátrica.

29. ALGORRITMO DIAGNOSTICO PARA UN PACIENTE EN COMA . 29 COMA Sin antecedentes de Drogas y/o alcoholismo. Con antecedentes de drogas y /o alcoholismo. Con hallazgo de signos neurológicos focales. Delirium tremens Envenenamiento por opioides. Sin hallazgos de signos neurológicos focales. Sin edema de papila Con edema de papila. Sin aliento dulzón. Con aliento dulzón

30. . 30 Sin edema de papila Con edema de papila. Embolia. Hematoma epidural o sub- dural . Tumor cerebral. Absceso cerebral. Hematoma intracraneal Sin aliento dulzón. Con aliento dulzón COMA DIABETICO CETO-ACIDOTICO. CON FIEBRE. SIN FIEBRE Con rigidez de nuca . Sin rigidez d e nuca Meningitis. ENCEFALITIS AGUDA. GOLPE DE CALOR. INFECCIONES SEVERAS. SIN CREPITANTES Hipoglucemia. Anemia severa. Coma hepático o renal Estado post- ictal . Intox . Por CO. Histeria. CON CREPITANTES Insuf . Cardiaca . Epoc severo . . SIN SIGNOS NEUROLOGIOS FOCALES.

31. 31 GRACIAS POR SU ATENCION.