7.serce bad fizykalne

1. Opracowała mgr Ewa Fiega

2. Przebyte choroby
- gorączka reumatyczna-uszkadza zastawki serca
- częste anginy-grupa ryzyka
- szmery sercowe
- choroby serca, nadciśnienie
- przebyta diagnostyka serca
- czy wcześniej leczył się na choroby serca, czy kontynuuje
leczenie
Rodzinne obciążenie serca
- Nadciśnienie
- Choroby serca
- Zawały, udary mózgu
- Hipercholesterolemia
- Cukrzyca

3. Obecne objawy
- Sinica/ bladość
- Duszność-jaka jest wysiłkowa czy spoczynkowa
- orthopnea(duszność w pozycji płaskiej-niewydolność serca
lewokomorowa, przy położeniu utrudniony jest odpływ żylny,
następuje przesięk do płuc i to powoduje duszność)
- pytamy ile poduszek używa do snu, czy ostatnio musiał spać
wyżej
- ból –przedsercowy, zamostkowy
- czy ból zmusił pacjenta do zmiany zakresu wysiłku
- obrzęki
- palpitacje, omdlenia
- trudności w karmieniu w okresie niemowlęcym
- obecne leczenie farmakologiczne
- wysiłek fizyczny
- sposób odżywiania
- poziom lipidów
- jakie leki zażywa

4. Wygląd fizyczny
- oglądamywkierunkucechwyczerpania(duszność,
zaciąganieprzestrzenimiędzyżebrowych)
- czypacjentwyglądanabardzozestresowanego
Okolicaprzedsercowa
- czyjestzaciąganie,pulsacja
- czyjestwidocznetętnokoniuszkowe
- czysąwtejokolicyunoszeniaizapadania
Kończynyiskóra
- oglądamykształtpaznokci,kolor
- pałeczkowatepalce
- oglądamykończyny,byocenićdziałanieukł.obwodowego
- oglądamywkierunkuobrzęków
- oceniamyrozmieszczenieowłosienia,pulsacjeowrzodzenia
- oceniamykolorytskóry(bladość,sinica)
- oceniamyzarysżyłnacieleikończynach

5. badamy całą klatkę
badanie przeprowadza się w pozycji leżącej lub siedzącej
wyprostowanej
w okolicy przedsercowej badamy tętno koniuszkowe
koniuszek serca znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej w
linii środkowo -obojczykowej
u osób otyłych trudno wybadać palpacyjnie tętno koniuszkowe
gdy w pozycji płaskiej lub siedzącej nie wyczuwamy tętna
koniuszkowego polecamy pacjentowi położyć się na lewym boku
i wtedy koniuszek serca jest bliżej klatki piersiowej
należy zaznaczyć lokalizację tętna koniuszkowego serca
średnica wyczuwania koniuszka nie powinna być większa niż 2,5
cm w jednej przestrzeni międzyżebrowej, więc w V przestrzeni
międzyżebrowej, a nie w IV czy VI
gdy lewa komora jest przerośnięta to koniuszek serca przesunie
się w kierunku linii pachowej

6. OKREŚLENIEUDERZENIA KONIUSZKOWEGO
1.LOKALIZACJA–Vmiędzyżebrzewlinii
środkowo-obojczykowej
2.ŚREDNICA–zwyklejednaprzestrzeń
międzyżebrowado2,5cm
3.AMPLITUDAALBOSIŁA–lekka,skacząca
nieobecna
4.CZASTRWANIA- 2/3 okresu
skurczowego,zanikaprzedS
2

7. Badamytętnonanastępującychtętnicach
- Tętnicaszyjna
- Tętnicaramieniowa
- Tętnicapromieniowa
- Tętnicaudowa
- Tętnicapodkolanowa
- Tętnicapiszczelowatylna
- Tętnicagrzbietowastopy

8. Oceniamytętno
-częstość
-miarowość(regularnelubnieregularne)
-napięcie(siłętętna)są4stopnie
+1-nitkowate,słabowyczuwalne
+2-normalnasiłatętna(poprzyłożeniupalcówtętno
dobrzebadalne,napięte)
+3–ozwiększonejsilenapięcia
+4-bardzosilnedrutowate
-wypełnienietętna(zależyodróżnicymiędzyciśnieniem
skurczowym,aciśnieniemrozkurczowym)
-chybkośćtętna(szybkośćwypełnianiaiopróżnianiasię
tętnicy)
Badamytemperaturęskóry
Palpacyjniebadamykończyny

9. Jest badaniem mającym na celu określenie prawidłowości
unaczynienia tętniczego ręki, czyli drożności tętnicy
promieniowej i tętnicy łokciowej oraz tętniczego łuku
dłoniowego łączącego obie tętnice.
Sposób badania:
-uciska się tętnicę promieniową i tętnicę łokciową na
przedramieniu, powyżej nadgarstka
-unosi się ramię chorego powyżej głowy i czeka aż
zblednie
-zwalnia się ucisk tylko na tętnicy łokciowej
-określa się czas powrotu prawidłowego zabarwienia
palców
Prawidłowy czas powrotu krążenia powinien wynosić około
7 sekund, czas powyżej 14 sekund świadczy o anomalii
unaczynienia tętniczego ręki.
U noworodków wartości te wynoszą odpowiednio 10 i 15
sekund.

10. Badanie tętna żylnego jest istotne w ocenie czynności i
wydolności prawokomorowej.
Żyła szyjna wewnętrzna jest bezpośrednio połączona z żyłą
główną górną i dalej z prawym przedsionkiem. Ciśnienie w
prawym przedsionku jest równoważne do ciśnienia
wywieranego przez słup krwi o wysokości 10-12 cm.
Dlatego, jeśli pacjent stoi lub siedzi prosto, żyła szyjna jest
zapadnięta, kiedy leży płasko, jest całkowicie wypełniona.
Sposób badania:
-do pomiaru tętna żylnego pacjenta układa się na plecach
-wezgłowie uniesione jest pod katem 45
o
-głowa oparta wygodnie na poduszce, a szyja lekko odgięta i
pacjent patrzy przed siebie (takie ułożenie znosi napięcie
mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, za którymi leżą
bezpośrednio żyły szyjne)
-punkt, w którym tętnienie żylne jest widoczne, znajduje się
dokładnie nad obojczykiem

11. Tętno żylne jest szybsze do środka, a
tętno tętnicze szybsze na zewnątrz
Tętno żylne ma dwa szczyty w cyklu w
rytmie zatokowym, a tętno tętnicze jeden
szczyt
Tętno żylne ulega zmianie po uciśnięciu
brzucha, a tętno tętnicze nie ulega
zmianie
Podwyższone tętno żylne może
przemieszczać płatki uszne, a tętno
tętnicze nigdy ich nie przemieści

12. Wymiarsercajestbardzorzadkoopukiwanyz
powodu dużejmasy mięśniowej u
mężczyzn,aukobietzpowodugruczołu
piersiowego.
Zapomocąopukiwaniaokreślasię:
-stłumienie bezwzględne (obszar
przyleganiasercadoklatkipiersiowej
-stłumieniewzględne(rzutsylwetkisercana
przedniąścianęklatkipiersiowej)

13. Określa się granice serca górną, prawą i
lewą. Określenie dolnej granicy jest
utrudnione przez stłumienie wątroby.
Górna granica-III przestrzeń
międzyżebrowa
Prawa granica (przebiega przez prawy
przedsionek i w górnej części przez żyłę
główną górną)-0,5 cm na zewnątrz od
prawego brzegu mostka
Lewa granica (utworzona jest przez lewą
komorę)-1cm przyśrodkowo od lewej
linii środkowo-obojczykowej

14. Serce należy opukiwać zawsze w kierunku
prostopadłym do granicy, która jest oznaczana,
rozpoczynając od strony płuc i kierując się w
stronę serca
Palec środkowy, w który się puka, powinien być
układany w przestrzeniach międzyżebrowych,
równolegle do oznaczenia granicy serca; określenie
granic wymaga opukiwania cichszego niż to, które
stosuje się do opukiwania płuc

17. S1 i S2
rozszczepienie/rozdwojenie tonów sercowych
S3 i S4
szmery serca

18. SKURCZ KOMÓR
Jamy serca wyrzucają krew. Następuje to po zamknięciu się
zastawki mitralnej (dwudzielnej) i trójdzielnej. Zamknięcie się
tych zastawek wytwarza dźwięk znany pod nazwą pierwszego
tonu serca (S
1). Zamkniecie się tych zastawek jest zwykle
słyszalne jako jeden dźwięk. Kiedy obydwie zastawki
zamykają się wyraźnie oddzielnie to słychać dwa dźwięki
blisko siebie-to jest określane jako rozdwojenie
(rozszczepienie) S
1

19. ROZKURCZ KOMÓR
Jamysercawypełniająsiękrwią.Następujetopozamknięciusię
zastawekaortalnejipłucnej.Zamknięciesiętychzastawek
wytwarzadźwiękznanyjakodrugitonserca(S
2).Zamknięcie
siętychzastawekjestczęstosłyszalneudzieciimłodych
osóbjakorozdwojenieS
2Podczaswdechuzmniejszasię
ciśnieniewśródpiersiu.Tozezwalanazwiększeniepowrotu
żylnegodoprawegoprzedsionka.Wskutektegozwiększona
ilośćkrwiwprawymprzedsionkuprzedłużaskurczprawej
komoryiopóźniazamknięciesięzastawkipłucnej.

21. Anatomiczny punkt orientacyjny położony na
powierzchni klatki piersiowej, zlokalizowany
przy lewej krawędzi mostka w trzeciej
przestrzeni międzyżebrowej (wg niektórych
źródeł jest to czwarta przestrzeń
międzyżebrowa).
Punkt Erba leży w rzucie zastawki dwudzielnej. W
badaniu fizykalnym jest to miejsce najlepszej
słyszalności szmeru skurczowego w
niedomykalności tejże zastawki. Dobrze
słyszalne są tu również szmery wywodzące się
z pnia płucnego i aorty.

22. FIZJOLOGICZNE
SZEROKIE
Rozdwojenie pogłębia się przy wdechu,
zwykle zanika podczas wydechu,
szczególnie jeśli pacjent siedzi. A
2
poprzedza P
2
Rozdwojenie utrzymuje się przez cały
okres pracy serca, pogłębia się przy
wdechu. Może być powodowane przez
opóźnienie P
2(jak w przypadku bloku
lewej odnogi, zwężenia zastawki
tętnicy płucnej) lub wczesne A
2(jak w
przypadku niedomykalności zastawki
mitralnej)

23. UTRWALONE
PARADOKSALNE
Szerokie rozdwojenie, które nie zmienia
się wraz z oddechem. Występuje przy
ubytku w przegrodzie
międzyprzedsionkowej, niewydolności
prawokomorowej
Rozdwojenie, które pojawia się podczas
wydechu i zanika przy wdechu. A
2jest
nieprawidłowo opóźnione i następuje
po P
2. Występuje przy bloku lewej
odnogi.

26. galop komorowy
normalny u dzieci
często spotykany w ostatnim trymestrze
występuje podczas raptownego wypełniania się
komór, krew śpieszy się, aby dostać się z
przedsionka do komory, uderza o ścianę komory i
to jest trzeci ton serca S
3
pojawia się wcześnie podczas rozkurczu komór
zaraz po S
2
, jest to pierwszy rzut krwi
najlepiej słyszalny w okolicach koniuszka serca
osłuchujemy za pomocą lejka (ton niski)

27. Przyczyny:
zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego
niewydolność serca
objętościowe przeciążenie/przeładowanie komór
niedomykalność mitralna-cofanie się krwi z lewej
komory do przedsionka
niedomykalność zastawki trójdzielnej-cofanie się
krwi z prawej komory do przedsionka

28. Trzeci ton S
3
trzeba rozróżnić z
rozszczepieniem drugiego tonu S
2
Rozszczepienie S
2
-osłuchujemy membranąII
międzyżebrze
S
3
-osłuchujemy lejkiemV międzyżebrze

30. galop przedsionkowy (skurcz przedsionków)
jest obecny tylko przy rytmie zatokowym
pojawia się na skutek zwiększenia oporu
wypełnienia się komór, związany ze zwiększoną
sztywnością komór
pojawia się na skutek końcowego wypełniania
komór, dopełniania się komór krwią, komora
opiera się temu, a przedsionek „dokopuje” krew do
komory
najlepiej słyszalny w okolicy mitralnej i trójdzielnej
osłuchujemy za pomocą lejka (ton niski)
jest tuż przed S
1
często spotykamy u sportowców i ludzi starszych

31. Przyczyny:
choroba nadciśnieniowa
choroba wieńcowa
zwężenie zastawki aortalnej
kardiomiopatia
nadciśnienie płucne
zwężenie zastawki płucnej
może być związane z opóźnieniem przewodnictwa

35. 1.Zlokalizuj punkt tętna koniuszkowego (4-5 przestrzeń
międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej po
stronie lewej).
2.Punkt tętna koniuszkowego pokrywa się z okolicą
osłuchiwania zastawki mitralnej.
3.Przyłóż membranę stetoskopu do w/w punktu.
4.Wsłuchaj się w pierwszy ton serca (S
1). Spróbuj skupić
się tylko na zidentyfikowaniu tego dźwięku. Jeżeli masz
trudności przyłóż palce na tętnicę szyjną, wyczuwając
tętno. Wyczuwane wówczas tętno prawie nakłada się z
pierwszym tonem serca (S
1) jest pierwszym tonem
słyszalnym z dwóch występujących w parze, występuje
po dłuższej przerwie rozkurczowej i wyprzedza krótszą
skurczową.
S
1 skurcz S
2 rozkurcz S
1skurcz S
2

36. 5.Czypierwszytonsercajestgłośniejszyniżdrugitonserca?
Jeżelitak–tojesttoprawidłowe,osłuchującokolice
zastawkimitralnej.TonS
1jestwynikiemzamknięciasię
zastawekmitralnejitrójdzielnej.
6.Czytonjestsłyszalnyjakopojedynczyczyrozdwojony?Jeżeli
tonjestrozdwojonydźwiękibędąsłyszalnebardzoblisko
siebie.
7.Przesuńmembranęstetoskopuwokolicęzastawkitrójdzielnej
(4-5przestrzeńmiędzyżebrowawliniiprzymostkowej
lewej)
8.Prześledźtesamewskazówkijakwpkt.4,5i6
9.Przesuńmembranęstetoskopudogórywzdłużlewejgranicy
mostka.
10.Przesuwającstetoskopdogórywkierunkupodstawyserca
posłuchajwdwóchlubtrzechpunktach,identyfikując
pierwszyidrugitonsercaizauważ,jakdrugitonstajesię
głośniejszywrazzprzemieszczaniem stetoskopuw
kierunkuokolicosłuchiwaniazastawkiaortalnejipłucnej.

37. 11. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicę osłuchiwania zastawki
płucnej i zidentyfikuj S
2(druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej
stronie mostka).
12. Czy S
2jest głośniejszy niż S
1? Jeżeli tak, to jest to prawidłowe,
ponieważ jest to okolica zastawki płucnej, a S
2powstaje wskutek
zamknięcia się zastawek: aortalnej i płucnej.
13. Czy słyszysz S
2? Czy jest rozdwojony? To jest miejsce, gdzie
najlepiej można wysłuchać rozdwojenie.
14.Czy rozdwojenie występuje w fazie wdechowej? Zapamiętaj, że
fizjologicznie rozdwojenie drugiego tonu serca występuje tylko w
fazie wdechowej i znika podczas wydechu.
15. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicę zastawki aortalnej (druga
przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie mostka)
13. Czy ton słyszalny jest jako pojedynczy czy rozdwojony?

38. 17. Używając lejka statoskopu wróć do okolicy zastawki
mitralnej spróbuj wysłuchać trzeci ton serca. Jest to dźwięk o
niskiej częstotliwości, dlatego najlepiej można wysłuchać go
za pomocą lejka. Jest słyszalny zaraz po drugim tonie serca.
18. Przesuń lejek stetoskopu w okolicę zastawki trójdzielnej i
spróbuj wysłuchać trzeci ton serca
19. Wróć w okolicę zastawki mitralnej i spróbuj wysłuchać
czwarty ton serca za pomocą lejka stetoskopu

39. Wywołanesąprzezzawirowaniaw
przepływiekrwi,spowodowane czasami
zwężeniem lubposzerzeniem naczynia,
niedomykalnościązastawki,wrodzonąwadą
serca(gdyprzetrwająpołączeniazżycia
płodowego)

40. skurczowe, które dzielimy na:
◦wczesnoskurczowe (protosystoliczne)
◦śródskurczowe (mezosystoliczne)
◦późnoskurczowe (telesystoliczne)
◦holosystoliczne (pansystoliczne), czyli trwające przez cały okres skurczu serca
rozkurczowe
◦wczesnorozkurczowy (protodiastoliczne)
◦śródrozkurczowy (mezodiastoliczne)
◦późnorozkurczowe (telediastoliczne)
◦holodiastoliczne (pandiastoliczne) czyli trwające przez cały okres rozkurczu
Uwzględniając przyczynę powstania szmerów sercowych, można je podzielić na:
•czynnościowe -wywoływane przyczynami pozasercowymi najczęściej
ogólnoustrojowymi (np w przebiegu anemii lub gorączki)
•niewinne (inaczej nazywane przygodnymi) –mówimy o nich, gdy szmer jest
wysłuchiwany, nie stwierdza się jednakże choroby serca
•organiczne –w przypadku wady serca

41. 1.Czas występowania w cyklu( czy jest w skurczu, czy w
rozkurczu, czy jest wczesnoskurczowy, śródskurczowy)
określamy ogólnie, aby przekazać to osobie, która będzie
badała pacjenta, jej też zostawiamy ocenę tego szmeru
szmery są patologiczne
ważne jest czy jest skurczowy czy rozkurczowy
wsłuchujemy się pomiędzy S
1
i S
2
, gdy określimy czy nie
ma S
3
i S
4
szmer po S
1
to szmer skurczowy
szmer po S
2
to szmer rozkurczowy
szmery skurczowe są częstsze niż rozkurczowe
szmery w skurczu i rozkurczu są to szmery
pansystoliczne

42. 2. Kształt szmeru
kreszendo –od cichego do głośnego
de kreszendo –od głośnego do cichego
stały
kreszendo de kreszendo –od cichego przez głośny
do cichego
3. Lokalizacja maksymalnego natężenia
udokumentować, że jest słyszalny nad zastawką
mitralną lub w linii środkowej przymostkowej itp.

43. 4. Promieniowanie
czy promieniuje (od punktu największego natężenia
osłuchujemy w górę w dół i staramy się określić, gdzie
zmniejsza się natężenie)-pzrzy niedomykalności zastawki
aortalnej szmer będzie promieniował do szyi
5. Wysokość tonu szmeru
Wysoka
Średnia
Niska
6. Jakość szmeru
Dmuchający
Ostry
Muzyczny

44. 7.Intensywność
cichy, łatwo wykrywalny
głośny
jest skala Levinea, od 1 do 6
I
o
–ledwie słyszalny, pacjent lekko otwiera usta
II
o
–słyszalny zaraz po wsłuchaniu się, często się wysłuchuje
zaraz po wysłuchaniu wszystkich tonów, możemy go łatwo
znaleźć
III
o
-zaraz po przyłożeniu stetoskopu do klatki piersiowej
IV
o
-pomiędzy III
o
a V
o
V
o
–zaraz po przyłożeniu słuchawki, głośniej niż tony serca
VI
o
–wysłuchujemy, gdy stetoskop jest na odległość od klatki
piersiowej

45. PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ
TĘTNICZA
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ
ŻYLNA
1.BÓL Chromanie przestankowe postępujące w ból
spoczynkowy
Brak lub pobolewanie przy spuszczonych
nogach
2. TĘTNO Osłabione lub brak Normalne choć może być trudno
wyczuwalne w obrzęku
3. KOLOR Blady szczególnie przy uniesieniu kończyn,
szaro-czerwony przy spuszczonych nogach
Normalny lub siniczy przy spuszczonych
nogach, wybroczyny, a następnie brązowe
zabarwienie w przewlekłych stanach
4. TEMPERATURA Chłodna Normalna
5.OBRZĘK Nieobecny lub łagodny, może pojawić się gdy
chory próbuje złagodzić ból przy obniżeniu nóg
Obecny często znaczny
6. ZMIANY
SKÓRNE
Zmiany troficzne: cienka błyszcząca zanikowa
skóra, utrata owłosienia podudzia i na
paluchach, paznokcie pogrubiałe i grzebieniaste
Często brązowe zabarwienia wokół
kostek, zastoinowe zapalenie skóry,
możliwe zgrubienie skóry oraz zwężenie
nogi z powodu utworzenia się blizny
7. OWRZODZENIA
Jeżeli obecne to dotyczą palców stóp lub w
punktach urazów na stopach
Jeżeli obecne po bokach stawu
skokowego, szczególnie dośrodkowo
8. GANGRENA Może się pojawić (paluch, wystające części
kostne, podudzie)
Nie pojawia się

46. Kategoria
Ciśnienie skurczowe
(mmHg)
Ciśnienie rozkurczowe
(mmHg)
Ciśnienie optymalne < 120 < 80
Ciśnienie prawidłowe 120–129 80–84
Ciśnienie wysokie
prawidłowe
130–139 85–89
Nadciśnienie stopień 1
(łagodne)
140–159 90–99
Nadciśnienie stopień 2
(umiarkowane)
160–179 100–109
Nadciśnienie stopień 3
(ciężkie)
≥ 180 ≥ 110
Nadciśnienie izolowane
skurczowe
≥ 140 < 90

47. Średnie ciśnienie tętnicze:
Dorosły:
120 mmHg –ciśn. skurczowe (SYS –Systole)
80 mmHg –ciśn. rozkurczowe (DIA –Diastole)
Noworodek (do 28 dnia życia):
102 mmHg –ciśn. skurczowe (SYS –Systole)
55 mmHg –ciśn. rozkurczowe (DIA –Diastole)
Dziecko (1–8 rok życia):
110 mmHg –ciśn. skurczowe (SYS –Systole)
75 mmHg –ciśn. rozkurczowe (DIA –Diastole)