8CM40_HIPOTIROIDISMO_PRIMARIO,_CENTRAL_Y_COMA_MIXEDEMATOSO.pptx

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1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA Hospital General de Zona 2 A “Troncoso” HIPOTIROIDISMO PRIMARIO, CENTRAL Y COMA MIXEDEMATOSO PRESENTA: Mares Flores Cecilia Rebeca Mora Martinez Carolina Yanet Coordina: Dr Alejandro Ayala San Pedro

2. Enfermedad endocrina, causada por una inadecuada acción de las H. Tiroideas, principalmente por disminución en la síntesis y secreción de estas y ocasionalmente por resistencia periférica a las hormonas tiroideas. > prevalencia en el adulto HIPOTIROIDISMO 4to lugar 99% de los casos Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez.. Quinta edición. México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2016. 966 páginas . Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

3. EPIDEMIOLOGÍA Subclinico o asintomatico Manifiesto o sintomático 10 veces mas frecuente que el manifiesto 1.5% Concentraciones de TSH ligeramente mayores ( 4.5 y 10 mUI/L) y T4 libre normal Concentración de TSH mayor de 10 mIU/L con T4 libre baja La incidencia de hipotiroidismo en mujeres fue de 3.5/1 000 sobrevivientes por año y en hombres fue de 0.6/1 000 sobrevivientes por año. Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez.. Quinta edición. México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2016. 966 páginas . Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

4. ETIOLOGÍA Subclínico Clínico Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto H. primario H. secundario H. periférico H. terciario

5. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CLÍNICO SUBCLÍNICO Concentraciones de TSH elevada --> usualmente mayor de 10 mUI/L Niveles séricos de T4 Libre baja Elevación de TSH --> Mayor de 4.5 mUI/L Niveles séricos de T4L normal LEVE: Niveles de TSH mayor de 4.5 pero menor de 10 mUI/L SEVERO: Niveles de TSH mayores de 10 mUI/l

6. HIPOTIROIDISMO CENTRAL O SECUNDARIO Ocasionada por insuficiente estimulación de una glándula tiroidea normal CAUSA RARA Disfunción de la hipófisis Alteración hipotalámica Concentraciones bajas de hormonas tiroideas TSH baja o normal “Disminución de la liberación de TSH biológicamente activa” Gómez-Meléndez GA, RuizBetanzas R, Sánchez Pedraza V, Segovia-Palomo A, y col. Hipotiroidismo. Med Int Mex 2010;26(5):462-471

7. Nutrición y metabolismo Cuadro clínico Disminuye los tejidos adiposos al > su oxidación < la actividad de LPL 04 Hipercolesterolemia Elevación del colesterol total > LDL Hipertrigliceridemia No estimula la vía del apetito 02 Disminuye apetito e ingesta de alimentos Termogénesis reducida 01 Intolerancia al frío Permite la excreción de agua y Na+ renal 05 < de la excreción de la carga hídrica < Flujo sanguíneo renal y filtración glomerular Aparato renal Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

8. Aparato cardiovascular > FC y volumen sanguíneo 03 Ruidos cardiacos disminuidos de intensidad Flacidez miocárdica Derrame pericárdico. Vasodilatación 02 Hipertensión diastólica > contractilidad cardiaca 01 Bradicardia por < contractilidad cardíaca <GC Onda T aplanada Debilidad de los músculos respiratorios. Mala respuesta a hipotermia e hipercapnia. Aparato respiratorio Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

9. Aparato locomotor Anemia normocítica Anemia megaloblastica Hematopoyesis > uso de glucosa en músculo 03 Debilidad muscular Aumenta la actividad de la CK 02 La creatina-fosfocinasa (CPK) puede estar muy elevada. Favorece la contracción muscular y síntesis de miosina 01 Artralgias, derrames articulares, calambres y rigidez muscular. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

10. Aparato Reproductor Sistema gastrointestinal > la motilidad intestinal y secreciones 01 Motilidad gastrointestinal Aclorhidra Atrofia gástrica Inhibe la secreción de prolactina 03 Galactorrea Amenorrea Regula el ciclo menstrual 02 Oligomenorrea Hipermenorrea Menorragia Mantiene el equilibrio de los niveles de globulina de unión a hormonas sexuales 01 Hipogonadismo < testosterona Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

11. Piel y anexos Acumulación de carotenos 1 Piel seca y pálida Pigmentación amarilla Cabello sin brillo y grueso 2 Uñas quebradizas Cabello escaso y frágil Las cejas se adelgazan El vello corporal es escaso 3 Edema pretibial y en cara por acumulación de glicosaminoglicanos Ác. hialurónico se acumula en la piel y TSC Causan retención de Na+ y agua Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

12. Sistema nervioso Somnolencia Procesos lentos del pensamiento y olvidos Depresión Parestesias Ataxia Hipoacusia Reducción de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos. Síndrome del túnel del carpo HT intrauterina Alteración del crecimiento de la corteza cerebral y cerebelosa Lesión encefálica irreversible Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

13. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

14. Diagnóstico Interrogatorio Historia personal o familiar de enr. tiroidea autoinmune. Enfermedad autoinmune endocrina o no. Historia de Tx con yodo radioactivo o tiroidectomía. Fármacos que afectan la síntesis o función de tiroides. Ant de deficiencia o exceso de yodo . Diagnóstico y tratamiento de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLÍNICO en el adulto. 2016 URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/EyR_IMSS_265_10.pdf

15. Exploración física: Fascie hipotiroidea o crecimiento tiroideo Diagnóstico y tratamiento de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLÍNICO en el adulto. 2016 URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/EyR_IMSS_265_10.pdf

16. Cara abotagada Edema periorbital bilateral Cabello seco Palidez Alopecia Amimia Labios gruesos Blefaroptosis Diagnóstico y tratamiento de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLÍNICO en el adulto. 2016 URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/EyR_IMSS_265_10.pdf

17. TSH Mujer > o =50 años sintomática. Mujeres a partir de los 60 años Determinación de TSH TSH yT4: Población riesgo Antecedente de enfermedad autoinmune Familiares de primer grado con enfermedad tiroidea. Antecedentes de radiación en cuello. Sx. de Turner, Down o apnea obstructiva del sueño

18. HIPOTIROIDISMO Subclínico Primario Central Periférico Valores TSH poco elevada T4 L normal TSH > 10 mUI/L T4L baja TSH normal o baja y 25% alta T4L baja TSH normal o alta T 4L alta Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

19. Anticuerpos antitiroideos que incluyen: Anticuerpos contra tiroglobulina (TgAb) Anticuerpos contra peroxidasa tiroidea (TPOAb) Anticuerpos contra el receptor de TSH (TSHRAb). Diagnóstico Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

20. Los objetivos de tratamiento son: Resolver los signos y síntomas del hipotiroidismo Restablecer las concentraciones de TSH y T4 libre en rangos normales y evitar sobretratamiento Evitar sobre tratamiento (Tirotoxicosis iatrogénica) TRATAMIENTO Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez.. Quinta edición. México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2016. 966 páginas . Peso y masa corporal Edad Comorbilidades en especial la enfermedad cardiaca Embarazo Etiología de hipotiroidismo Concentración sérica de TSH

21. En adultos con hipotiroidismo primario sin comorbilidad cardiovascular Calcular dosis inicial de levotiroxina de 1.6 a 1.8 mcg/kg/día en base al peso corporal actual Población mayor de 65 años o con comorbilidad cardiovascular Iniciar levotiroxina a dosis bajas (12.5 - 25 mcg/día)

22. TRATAMIENTO DE REEMPLAZO Se recomienda iniciar tratamiento de reemplazo con levotiroxina a dosis completa o con reemplazo parcial con incrementos graduales → Utilizar TSH como meta Realizar mediciones de TSH cada 6 a 8 semanas después de cualquier cambio de dosis En TSH en meta valorar cada 4 a 6 meses y posteriormente anualmente META DE TRATAMIENTO TSH entre 0.45 - 4.12 mUI/L Adultos mayores de 70 años con hipotiroidismo preexistente → TSH ENTRE 4 - 6 mUI/L

23. Ajuste de dosis Grandes cambios en el peso Embarazos Ancianos Evaluar la TSH cada 4 a 6 semanas en pacientes que inician o suspenden tratamiento con: Estrógenos, andrógenos o inhibidores de tirosina cinasa Fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, rifampicina y sertralina

24. Se define por concentraciones de TSH elevada con T4 L normal. Se clasifica en: HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO LEVE: TSH entre 4.5 - 10 mUI/L Representa el 90% de los casos SEVERO: TSH mayor de 10 mUI/L El comportamiento clínico es variable puede ir desde asintomático a síntomas leves inespecíficos

25. ETIOLOGIA:

26. TSH > 10 mUI/L con o sin síntomas Pacientes con hemitiroidectomía Pacientes menores de 65 años con TSH entre 4.5 - 10 mUI/L con o sin síntomas de hipotiroidismo Pacientes con bocio nodular o difuso Se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en pacientes con: Dosis inicial de levotiroxina = 1.1 - 1.2 mcg/kg/día

27. Bien establecida en adultos jóvenes Menos evidente en personas entre 70 - 75 años ¿Ausente? en personas de 80 años Repercusión de hipotiroidismo subclínico Riesgo de progresión a enfermedad manifiesta Vigilancia Pacientes mayores de 80 años TSH < O = 10 mUI/L EVITAR TRATAMIENTO HORMONAL Factores de riesgo Niveles TSH mayor de 10 mUI/L Género femenino Anticuerpos Anti-TPO positivos En un estudio prospectivo a 10-20 años la proporción de pacientes que progreso a hipotiroidismo clínico fue de 33 a 55%

28. Resistencia generalizada de hormonas tiroideas. Hipotiroidismo congénito Respuesta tisular variable acorde a la mutación en el gen codificador de la subunidad. 5 a 10 veces más común en M HIPOTIROIDISMO PERIFÉRICO Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

29. Síndrome de Down Síndrome de Turner Factores de riesgo: Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

30. TgAb TPOAb TSHRAb Fisiopatología

31. Receptor Ubicación TRα 1 Músculo esquelético, grasa parda y corazón TRα 2 Testículo, cerebro, riñón, grasa parda, etc TR∆α 1 y 2 Pulmón e intestino. TRβ1 Hígado, riñón y cerebro TRβ2 Hipotálamo, hipófisis, oído interno y retina TRβ3 Riñón y pulmón D r a. Brandan, Nora C. HORMONAS TIROIDEAS. URL: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-Medicina/BIOQUIMICA/hormona%20tiroidea%202014(1).pdf

32. Clínico 1 a 2 % Subclínico 2.5% Hipotiroidismo y embarazo Requerimiento de hormonas tiroideas por incremento del metabolismo de las mismas en el cuerpo materno y a su transporte a través de la placenta. Esencial para el desarrollo y maduración de los diferentes órganos del feto. 1er t 2do trimestre Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. Endocrinología clínica de Dorantes y Martinez. Manual moderno. Capítulo 12: Hipotiroidismo en el adulto

33. •TSH >10 mUI/L independientemente de las concentraciones de T4L. H. subclínico en el embarazo. •TSH >2.5 mUI/L con anti TPO positivos. ¿Cuándo es hipotiroidismo en el embarazo? http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/GRR_IMSS_262_10.pdf

34. TSH > o = a 2.5 mUI/L con T4L disminuida. Todas las mujeres con TSH > o = a 10.0 mUI/L independientemente de los niveles de T4L. Tratamiento 1.2 mcg/Kg/día. Ingesta diaria de yodo 200-500 mcg http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/GRR_IMSS_262_10.pdf

35. Primer trimestre: 0.1-2.5 mUI/L. Segundo trimestre: 0.2-3.0 mUI/L. Tercer trimestre: 0.3-3.0 mUI/L. METAS DE TRATAMIENTO Determinación de TSH a las 6 semanas Mujer con hipotiroidismo subclínico revisión a los 6 y 12 meses postparto http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/GRR_IMSS_262_10.pdf

36. > 18 años Clasificación IMC: 1.Bajo peso (IMC <20 kg / m2 ) 2.Peso normal (IMC 20- 24,9 kg / m2 ) 3.Sobrepeso (IMC 25-29.9 kg / m2 ) 4.Obesidad (IMC 30- 39,9 kg / m2 ) Obesidad mórbida (IMC 40 kg / m2 ) IMC No hemos encontrado tampoco una correlación estadística entre los niveles de IMC y los valores séricos de TSH en nuestra muestra de pacientes obesos y sobrepesos. Raúl Calvo Rico. Hipotiroidismo Subclínico en Pacientes con Obesidad y Sobrepeso. URL: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2010000300003 Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad Obesidad morbida TSH 0.6-4.8 mUI/mL 0.6 a 5.5 mUI/mL 0.6 a 5.5 mUI/mL 0.5 a 5.9 mUI/mL 0.7 a 7.5 mUI/mL

37. clínica de Obesidad del Departamento de Endocrinología, de enero del 2009 a agosto del 2011 Mayores de 18 años, hombres y mujeres, Obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2). INCLUSIÓN EXCLUSIÓN Ingesta de algún medicamento que altere la función tiroidea. Hipotiroidismo conocido Causas secundarias de obesidad

38. 63% tuvieron una función tiroidea normal. 23% encontramos alteraciones en el perfil tiroideo, secundarias a obesidad. Danely Sabelia Montoya-Morales. Alteraciones de la función tiroidea en pacientes con obesidad mórbida. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/ims151c.pdf

39. Encontrar una TSH elevada en el paciente con obesidad severa no siempre reflejará un trastorno tiroideo de fondo. Conclusión del estudio Resistencia hormonal periférica Expresión de TSH y hormonas tiroideas reducidas. Disfunción neuroendocrina Tasa de secreción anormal de TSH Alta a síntesis de citocinas Inhibición de la expresión del simportador Sodio/ Iodo (NIS) Danely Sabelia Montoya-Morales. Alteraciones de la función tiroidea en pacientes con obesidad mórbida. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/ims151c.pdf TSH: 0.7 a 7.5 mUI/mL

40. Es el resultado final de un déficit de hormonas tiroideas de larga evolución que resulta en una encefalopatía COMA MIXEDEMATOSO Es una condición grave de hipotiroidismo no tratado Sin Tx 60-70% Con Tx. 20-25% Mortalidad > 60 años Hipotiroidismo Invierno 1% Domínguez-Borgúa Andrés . Coma mixedematoso. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim152o.pdf

41. Factor desencadenante. I nfección: IVU, neumonía y celulitis Enfermedad cerebro vascular: IAM o ICC Quemaduras Traumatismos Hipotermia Sedantes

42. Debilidad extrema Bradicardia Hipotermia Hipotensión HIPOVENTILACIÓN Hipoxia Hipercapnia Pérdida de memoria Psicosis Ataxia Convulsiones ESTUPOR MIXEDEMA Infiltración de sustancia mucosa en piel Hipotiroidismo de largo tiempo de evolución Domínguez-Borgúa Andrés . Coma mixedematoso. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim152o.pdf Motilidad intestinal disminuida Íleo paralítico Megacolon.

43. Historia clínica Diagnóstico Síntomas y signos de hipotiroidismo Cambios en el estado de conciencia Cara abotagada Voz ronca Edemas sin signo de godete Macroglosia Bradicardia e hipotensión < o abolición de los reflejos tendinosos Alteraciones del estado de conciencia por la hipercapnia, la hiponatremia y la hipoglucemia. Domínguez-Borgúa Andrés . Coma mixedematoso. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim152o.pdf

44. QS Hiponatremia. Hipoglucemia. Elevación de la creatinina. < Hb Hipercolesterolemia GASOMETRÍA Hipoxemia e hipercapnia BH Domínguez-Borgúa Andrés . Coma mixedematoso. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim152o.pdf Diagnóstico: T4 libre muy baja TSH muy alta

45. Radiografía Incremento de la silueta cardiaca debido a un derrame pericárdico. ECG Aplanamiento o inversión de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS Domínguez-Borgúa Andrés . Coma mixedematoso. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim152o.pdf

46. TRATAMIENTO Corticosteroides 100 a 200 mg IV de hidrocortisona en bolo y luego 100 a 400 mg/IV/ días 2 Se descarta insuficiencia suprarrenal. HORMONA TIROIDEA Levotiroxina sódica IV 1 sola dosis de 200-500 mcg o 0.2-0.5 mg.SNG 3 Si no se cuenta con la levotiroxina en ampollas, se recurre a los combinados de T4 y T3 administrados por vía oral. MEDIDAS GENERALES Ventilación mecánica Soluciones cristaloides: Cloruro de Na+ hipertónico o solución glucosados al 50%. Rehidratación Hipoventilación e hipercapnia Hipotensión Hiponatreamia severa Hipoglucemia 1 Domínguez-Borgúa Andrés . Coma mixedematoso. URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim152o.pdf

47. Terapia combinante de T4 y T3 • T4 iniciarse dosis de 4 µg / kg de peso corporal magro •Seguido de 100 µg 24 horas •50 µg diariamente IV o VO. • T3 iniciar simultáneamente con T4 10 µg iv •Administran cada 8 a 12 horas hasta que el paciente pueda tomar dosis orales de mantenimiento de T4 Vivek Mathew . Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3175396/

48. MEDIDAS PREVENTIVAS Mantener el control del hipotiroidismo Realizar revisiones continuas. Consumo adecuado de yodo en la dieta. Diagnóstico y tratamiento de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLÍNICO en el adulto. 2016 URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/EyR_IMSS_265_10.pdf

49. Referencias a segundo nivel 20XX Pacientes con nódulo tiroideo mayor a 1 cm y/o bocio 20XX Mujer embarazada o que planea embarazarse 20XX Pacientes con enfermedad cardíaca 20XX Pacientes en tx en los que no se logra mantener el estado eutiroideo. 20XX Pacientes con otra enfermedad endocrina 20XX Pacientes con hipotiroidismo inducido por medicamentos. Dosis de levotiroxina mayor de 2.5 mcg/kg/día Diagnóstico y tratamiento de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLÍNICO en el adulto. 2016 URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/EyR_IMSS_265_10.pdf

50. Bueno para la vida Bueno para la función Requiere un apego al Tx. para normalizar los niveles de TSH PRONÓSTICO Sin Dx, ni Tx oportuno hay mortalidad del 50-60% Diagnóstico y tratamiento de HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLÍNICO en el adulto. 2016 URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/265_IMSS_10_Hipotiroidismo_Primario/EyR_IMSS_265_10.pdf