Abdomen Agudo

1. Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina Abdomen Agudo

2. Definición Dolor súbito con duración menor a una semana (por lo general menos de 48 horas) caracterizado por un conjunto de signos y síntomas, generalmente alarmantes, provocado por enfermedades de etiología diversa.

3. Fisiopatología del dolor abdominal

4. Origen: vísceras y peritoneo visceral Dolor de carácter sordo y localización poco precisa Sintomatología vagal * Dolor Visceral

5. Origen: Pared abdominal y peritoneo parietal Dolor agudo, intenso y bien localizado Dolor somático o parietal

6. Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación Zona de estimulación comparte el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa Dolor Referido El dolor puede ser: Constante Intermitente Cólico

7. Estímulos desencadenantes Mecánicos Inflamatorias Isquémico

8. Características del dolor

9. Dolor constante Inflamación peritoneal, isquemia, estrangulamiento

10. CAUSAS INTRAPERITONEALES INFLAMATORIAS

11. VALORACION CLINICA HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA: INSPECCION, AUSCULTACION,PERCUSION, PALPACION

12. HISTORIA CLINICA Adulto joven Descartar: Apendicitis aguda, ulceras perforadas y causas de dolor abdominal médico (no quirúrgico). Anciano con dolor abdominal agudo, descartar Ulceras y/o neoplasias perforadas,colecistitis complicada, Ileo Biliar y/o colangitis, diverticulitis,neoplasias , Accidentes vasculares mesentéricos Aneurismas aórticos rotos Patologias ligadas al sexo: Embarazo ectopico , Endometriosis Mujer con obstrucción intestinal, buscar hernias femorales Obesidad + edad madura, descartar pancreatitis por colelitiasis y las colecistitis

13. HISTORIA CLINICA ATRIBUTOS DEL DOLOR Características del dolor: localización, cualidad, intensidad, inicio, duración, factores que lo agravan y lo atenúan SINTOMAS ACOMPAÑANTES

14. ANTECEDENTES Medicamentos Antibioticos AINES Traumatismo recientes Enfermedades crónicas Cirugías previas Intolerancia alimenticia: litiasis biliar y pancreatitis

15. EXPLORACION FISICA

16. EXPLORACION FISICA INSPECCION Postura que adopta el paciente Evaluar : Pared abdominal anterior y posterior Flancos Periné Genitales

17. CARACTERISTICAS Características de la piel EXCAVADO DELANTAL GLOBOSO BATRACIO Características del ombligo

18. AUSCULTACION Presencia de ruidos hidroaéreos o Borborigmos (5-30x’) Presencia de ruidos intestinales: Íleo Paralítico Ausencia de ruidos intestinales: Íleo Mecánico (por obstrucción intestinal) SOPLOS A nivel del Hígado : Un ruido de frote por perihepatitis   A nivel del Bazo : un ruido de frote por periesplenitis

19. PERCUSION Permite delimitar órganos macizos, tumoraciones, visceromegalias = MATIDEZ Vísceras llenas de aire= TIMPANISMO

20. PALPACION Superficial: sensibilidad, resistencia, tumoraciones. Profunda : Necesaria para delimitar Localización Forma Tamaño Movilidad Consistencia Sensibilidad pulsaciones

21. Signo Descripción Trastorno relacionado Signo de Aarón Dolor referido o sensación de dolor en epigastrio a la presión en el punto de McBurney Apendicitis aguda Signo de Ballance Matidez en ambos flancos; constante en el izquierdo y que cambia con la posición sobre el lado derecho Rotura esplénica Signo de Blumberg Dolor transitorio al rebote de la pared abdominal Inflamación peritoneal Signo de Carne Desvanecimiento del dolor abdominal al contraer los músculos abdominales Dolor abdominal de origen intrabdominal Signo de Chandelier Dolor abdominal y pélvico intenso a la manipulación del cuello uterino Enfermedad inflamatoria pélvica Signo de Claybrook Transmisión de la respiración y latidos a través de la pared abdominal Rotura intestinal Signo de Cullen Equimosis periumbilical hemoperitoneo signo de Danforth Dolor en el hombro a la inspiración hemoperitoneo Signo de Fothergill Masa abdominal que no cruza la línea media y persiste palpable con la contracción muscular Hematoma de los rectos Signo de Grey Turner Áreas locales descoloridas alrededor del ombligo y flancos Pancreatitis hemorrágica Signo de iliopsoas Elevación y extensión de la pierna contra la presión del examinador, causa dolor Apendicitis aguda Signo de Kehr Dolor en hombro izquierdo en supino y a la presionen región subcostal izquierda hemoperitoneo Signo de Murphy Dolor a la palpación del cuadrante superior derecho durante la inspiración profunda Colecistitis aguda Signo de del obturador Dolor hipogástrico a la flexión del musculo derecho hacia el tronco y rotación externa en posición supina Apendicitis, absceso pélvico Signo de Ransohoff Pigmentación amarilla periumbilical Rotura de colédoco Signo de Rovsing Dolor referido al punto de McBurney a la presion en el colon descendente Apendicitis aguda

22. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Examen rectal para identificar masas, cuerpos extraños, hemorroides, sangre oculta. Examen pélvico: en busca de adenopatías, masas, edema. Examen genital en mujeres: búsqueda de masas, sangrado o descarga vaginal. Dolor a la movilización del cuello uterino, útero o anexos

23. Causas mas frecuentes de dolor abdominales Signos y síntomas Laboratorios Tratamiento quirúrgico Apendicitis Dolor abdominal, en el mesogastrio o epigastrio, fosa iliaca derecha. anorexia, náuseas , vómito , diarrea. En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e hiperbaralgesia . Dolor intenso bien definido en el punto de McBurney , rigidez muscular y dolor a la descompresión Leucocitosis (entre 10 000 y 16 000 por mm3) El examen general de orina es normal excepto en el apéndice retrocecal , que involucra al uréter o a la vejiga; esto puede hacer pensar al clínico en una infección de vías urinarias. Las placas simples de muestran una o dos asas distendidas por gas, ubicadas en el cuadrante inferior derecho del abdomen, puede apreciarse el fecalito Si

24. Causa mas frecuente de dolor Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico Colecistitis La manifestación principal es dolor abdominal en el epigastrio o hipocondrio derecho náuseas, vómitos, fiebre Con frecuencia, basta una radiografía ordinaria del abdomen para descubrir los cálculos, sobre todo si son ricos en calcio. ultrasonografia colecistografía si

25. Causa mas frecuente de dolor Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico Obstrucción intestinal Radiografía suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino ,asas distendidas. si

26. Causa mas frecuente de dolor Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico Enfermedad ginecológica aguda (embarazo ectópico) El dolor es el síntoma mas constante, sensación de peso o una punzada, generalmente unilateral (después se hace rebelde a los analgésicos habituales), se irradia a región lumbar epigastrio, hipocondrio derecho Existe goteo intermitente de sangre oscura, maloliente. Se acompaña de vértigos, zumbidos de oídos, náuseas. Dosificación de la fracción beta de la gonadotropina crónica, además pruebas inmunológicas de embarazo. Estudios ecográficos ya sea vía abdominal o transvaginal , demuestra que el embarazo no está en el interior del útero. si

27. Causa mas frecuente de dolor Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento quirúrgico Pancreatitis Dolor intenso después de una comida copiosa Dolor es en epigastrio “cortante” o “perforante” hacia la espalda y se alivia al reclinarse hacia delante. Nausea, vomito, taquicardia, taquipnea, hipotensión, hipertermia, no existen ruidos intestinales o están disminuidos. *hemorragia al retroperitoneo (signo de Cullen o signo de Grey Turner) Hipoglucemia mayor a 200 mg/100ml Hipoalbuminemia e hipocalcemia menor a 8mg/100ml. Amilasa y lipasa se encontraran elevadas. tomografía no

28. Diagnostico

29. ESTUDIOS PARACLINICOS LABORATORIO

30. Biometría hemática La principal indicación del recuento y fórmula leucocitaria es la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. Leucocitosis : > apendicitis < colecistitis y 50% obstrucción, gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal inespecífico en un 31%. Como valor útil se toma 13.000 leucocitos/mm3; > apendicitis se encuentre complicada La valoración del hematocrito . Caída del hematocrito nunca hemos de olvidar al aneurisma disecante de aorta como posible responsable del cuadro clínico.

31. Química sanguínea Urea y creatinina informan acerca de la función renal, que puede alterarse por la deshidratación. Hemorragia gastrointestinal (elevadas) Enfermedades hepáticas (disminuidas) Glucosa es útil ya que la cetoacidosis diabética es una de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal . La hiperamilasemia a medida que el valor aumenta es más probable que se trate de patología pancreática, valores mayores de 2.000 UI/L (500-2000 UI/L): Ulcera péptica perforada, obstrucción del intestino delgado, trombosis mesentérica, peritonitis, hepatitis viral, embarazo ectópico, anemia intensa, toma de opiáceos, inflamación de glándulas salivares. 

32. Examen general de orina Es necesario que la muestra sea tomada correctamente, obteniendo la muestra del chorro medio. Estado hidroelectrolítico Capacidad renal de concentración urinaria. Debemos buscar la presencia de sangre, proteínas, bilirrubina, bacterias.

33. Electrocardiograma: El dolor abdominal puede ser la manifestación de una enfermedad coronaria y a su vez el dolor torácico manifestación de una patología abdominal.

34. Radiografía simple de abdomen ESTUDIOS PARACLINICOS IMAGEN Delimitar siempre la sombra de los órganos descritos y además los músculos psoas, el contorno de la vejiga, la columna vertebral y la pelvis. TRES PROYECCIONES Decúbito supino. Bipedestación. Decúbitos laterales. • IMÁGENES: 1. Ileo (distensión de asas, niveles H-A). 2. Neumoperitoneo. 3. Calcificaciones (litiasis biliar, renal, pancreática).

35. Radiografía de tórax: Puede llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torácico y hasta en un 30% las radiografías de tórax son anormales.

36. Ecografía. IMÁGENES: • Colecciones líquidas intraperitoneales . • Masas tumorales, abscesos. • Patología pancreáticobiliar . • Apendicitis aguda • Patología nefrourológica . • Patología ginecológica. • Aneurisma aórtico.

37. TAC para pacientes con dolor de abdomen con origen desconocido INDICACIONES: • Colecciones, abscesos, tumores. • Estudio del retroperitoneo . • Dudas diagnósticas con otros métodos

38. Abordaje terapéutico

39. ABORDAJE TERAPÉUTICO Insiciones quirúrgicas de la pared abdominal anterior Supra umbilical Pararectal superior derecha e izquierda Supcostal Infra umbilical Pararectal inferior derecha e izquierda Mac Burney Pfannerstiel

40. ABORDAJE TERAPÉUTICO Laparotomía inmediata Aneurisma aórtico abdominal roto Aneurisma vesical Embarazo ectópico roto Rotura esplénica o hepática espontanea

41. Laparotomía urgente Se practica dentro de las primeras 24 hrs en urgencias Estos casos se descubren durante la exploración y se corroboran con estudios CLINICA Abdomen en madera Dolor intenso localizado Incremento progresivo de la gravedad Distencion abdominal Choque hipovolemico Isquemia o deterioro ante manejo conservador TERMINOS RADIOLOGICOS Apendicitis aguda Hernia estrangulada Distensión o engrosamiento intestinal Extravasación de medio de contraste Oclusión mesentérica Lesión sangrante Perforación de víscera hueca

42. Clinical Case

43. A 57 year-old woman presents to the emergency department complaining of 24 hours of severe , steady epigastric abdominal pain , radiating to her back, with several episodes of nausea and vomiting . She has experienced similar painful episodes in the past , usually in the evening following heavy meals , but the episodes always resolved spontaneously within an hour or two . This time the pain did not improve , so she sought medical attention . She has no medical history and takes medications She is married , has three children , ando does not drink alcohol or smoke cigarette

44. She is afebrile , tachycardic with a heart rate of 104 bmp , blood pressure 115/74 mmHg , and shallow respirations of 22 breaths per minute. She is moving uncomfortably on the stretcher , her skin is warm and diaphoretic , and she has scleral icterus . Her abdomen is soft , mildly distended with marked rigth upper quadrant and epigastric tenderness to palpation , hypoactive bowel sounds , and no masses or organomegaly appreciated . Laboratory studies are significant for a total bilirubin (9.2 g/ dL ) with a direct fraction of 4.8 g/ dL , alkaline phosphatase 285 IU/L, aspartate aminotransferase (AST) 78 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 92 IU/L and elevated amylase level 1249 IU/L. Her leukocyte count is 16,500/mm On examination …

45. What is the most likely diagnosis?

46. What is the most likely underlying etiology ?

47. What is your next diagnostic step ?