ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO, quiste a pediculo

abdomen agudo ginecologico

1. Abdomen Agudo Ginecológico: Quiste de ovario a pedículo torcido y cuerpo lúteo hemorrágico INTERNO DE MEDICINA BRUNO ANDRÉS QUIROZ LEDESMA

2. ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO Síndrome cuya condición principal es la presencia de dolor abdominal de reciente aparición que se manifiesta con datos de irritación peritoneal y además es ocasionado por los órganos genitales de la mujer . 15- 25% La proporción de tumores ováricos que sufren torsión de pedículo varía entre el 2 al 16% y son la causa de abdomen agudo por torsión más frecuente

3. QUISTE DE OVARIO A PEDÍCULO TORCIDO Quinta intervención quirúrgica ginecológica urgente más frecuente. Definida por una rotación parcial o completa del pedículo vascular ovárico sobre su eje, ocasionando un compromiso del drenaje linfático y venoso que va a derivar en una congestión y edema del parénquima ovárico, con una eventual y consiguiente pérdida de perfusión arterial e infarto “TORSIÓN ANEXIAL” : torsión del ovario, de la trompa o de ambas, habiéndose demostrado su asociación en hasta el 67% de los casos. Se considera que la torsión del pedículo debe alcanzar al menos una rotación de 120° para definirse como tal

4. FISIOPATOLOGÍA PEDÍCULO OVÁRICO

5. Inicialmente la torsión del pedículo vascular en el ligamento suspensorio del ovario ocasiona un compromiso linfático y venoso El aporte arterial no se afecta en este primer momento debido a que las arterias poseen paredes musculares gruesas más difícilmente compresibles. Consecuentemente se da un edema y aumento del tamaño ovárico, incrementando su presión. FISIOPATOLOGÍA

6. FACTORES PREDISCPONENTES Quiste ovárico previo Quistes grandes que se objetivan en los síndromes de hiperestimulación ovárica. Amplia movilidad de las trompas de Falopio o el mesosálpinx La flexibilidad de los ligamentos pélvicos Espasmos de las trompas Ejercicios extenuantes Cambios bruscos de la presión intraabdominal.

7. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO TRIADA: DOLOR IRRITACIÓN PERITONEAL REPERCUSIÓN EN ESTADO GENERAL . Localizado en el hemiabdomen inferior con mayor intensidad en la fosa ilíaca correspondiente y va desde una molestia difusa hasta un dolor invalidante y cuadro de shock Presente en un poco más del 50% de los casos compromiso del estado general, hipotensión, taquicardia

8. CRITERIOS DE EVALUACIÓN ECOGRÁFICA “signos indirectos” : líquido libre abdominal, es decir, líquido en mayor cantidad (valor normal hasta +/- 30 ml) que lo normal en Douglas, o la presencia de líquido inter asas (no ascítico) “signo directo”  pedículo torcido visible “en espiral” (un pedículo isoecogénico engrosado entre el útero y la masa anexial, como una imagen “en espiral” durante la exploración a través de un corte transversal en tiempo real. “SIGNO DEL REMOLINO” “flujo vascular ausente”: ausencia de señal Doppler color en la pared del quiste, evaluado por Doppler color o PowerAngio. El hallazgo más significativo y constante es el aumento de tamaño ovárico unilateral (>4 cm o > 20 cm3), detectándose un incremento del volumen ovárico hasta x 28 veces su valor normal La existencia de múltiples folículos corticales de localización periférica en un ovario aumentado de tamaño es un signo específico, aunque no siempre se encuentra presente

9. Diagnóstico diferencial Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Masas anexiales -Quiste hemorrágico - Teratoma quístico -Cistadenoma seroso Síndrome de hiperestimul ación ovárica Complicación yatrógena de la inducción de la ovulación

10. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la detorsión del pedículo vascular aun con una apariencia necrótica del ovario afectado, ya que muchos estudios han demostrado su viabilidad posterior en estos casos; se podría llevar a cabo una segunda intervención pasadas 4-6 semanas, una vez resuelto el edema y la hemorragia. En mujeres postmenopáusicas , sin embargo, se opta por una ooforectomía bilateral.

11. CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO Quiste ovárico que se forma después de la ovulación y es causado por sangrado espontáneo en un quiste del cuerpo lúteo La ovulación es seguida por una etapa de proliferación o hiperemia, que consiste en el colapso folicular y la luteinización de la capa de la granulosa, que está desprovista de vasos sanguíneos La etapa de vascularización ocurre entonces; la capa de la granulosa es penetrada por vasos sanguíneos que llenan la cavidad del CL con sangre El sangrado espontáneo pero autolimitado llena la cavidad central y, cuando el sangrado es excesivo, el CL se agranda y forma un quiste hemorrágico de CL Si el hematoma del CL se rompe, puede ocurrir una hemorragia intraperitoneal, especialmente si los mecanismos de coagulación de una mujer están deprimidos

12. DEXTROPREPONDERANCIA Mayor prevalencia de HCL en el ovario derecho Debido a una arquitectura venosa diferente que causaba una mayor presión venosa en el ovario derecho Debido a la presencia del colon rectosigmoide que protege al ovario izquierdo de traumatismos, especialmente durante las relaciones sexuales A menudo se desencadenan por el ejercicio, el coito, un traumatismo o un examen pélvico.

13. Trastornos hemorrágicos Terapia anticoagulante Factores de riesgo Enfermedad de von Willebrand tipo 1, 2A, 3 Afibrinogenemia Trombastenia de Glanzmann Hemofilia A Hemofilia B Deficiencia de factor X y factor XIII, Pacientes que reciben terapia anticoagulante para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

14. DIAGNÓSTICO CLÍNICA El dolor suele comenzar durante una actividad física intensa, como el ejercicio o las relaciones sexuales, y suele durar menos de 24 horas. Los síntomas comienzan en un tercio de los pacientes con calambres intermitentes que preceden al dolor agudo, debido al hemoperitoneo resultante de la ruptura Reacción visceral/dolor visceral - Sangrado vaginal, debilidad, hipotensión, síncope y colapso cardiovascular. - Signos emocionales: ansiedad marcada - Signos autonómicos: palidez, sudoración, náuseas, vómitos, bradicardia o taquicardia.

15. Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Evalúa la vía extrínseca de la coagulación. Es prolongado en deficiencia de factores VII, X, V, II y fibrinógeno PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Una prueba de embarazo negativa es importante para descartar un embarazo ectópico roto Evalúa la vía intrínseca y común de la coagulación. Es prolongado en síndrome antifosfolipídico Sirve para monitorizar terapia con heparina no fraccionada hepáticas, CID, Se reduce en enfermedades transfusiones masivas Aumenta durante inflamación Fibrinógeno Glóbulos blancos, hemoglobina y hematocrito Evalúan la gravedad de la presentación clínica Plaquetas Posible presencia de trombocitopenia o trombocitopatía

16. Ecografía Puede ser diferente en tamaño, grosor de la pared del quiste y patrón de eco interno dependiendo de la formación y lisis del coágulo Masa ovárica redonda con un diámetro medio de 3,0- 3,5 cm, con paredes bien definidas, regulares y delgadas El coágulo se forma como una fina red de fibrina en la cavidad central; aparece como septos sólidos e interdigitaciones formando una “masa compleja”, Posteriormente, el coágulo en la cavidad forma un patrón reticular organizado Diagnóstico diferencial con la neoplasia de ovario HCL “La gran imitadora”

17. Ecografía Doppler Flujo sanguíneo en anillo (anillo de fuego) con alta vlocidad y baja resistencia, sin flujo sanguíneo interno Una ecografía abdominal o transvaginal también puede mostrar derrame hemorrágico en la cavidad abdominal, especialmente en los puntos más bajos, como el fondo de saco de Douglas, el fondo de saco vesicouterino y las fosas ilíacas. También se puede observar derrame hemorrágico en el fondo de saco de Morrison

18. Plan de tratamiento Depende de los parámetros clínicos, de laboratorio y ecográficos. Observación durante 24h Si los valores de Hgb son estables o se mantienen por encima de 12 mg/dL, y si la evaluación ecográfica es compatible con la previa, no está indicado el tratamiento quirúrgico; el paciente puede ser dado de alta el mismo día con la recomendación de regresar al hospital inmediatamente si aparece dolor pélvico o signos de anemia Monitorear continuamente los cambios ecográficos pélvicos, el hematocrito y los síntomas informados por el paciente. Se recomienda realizar otra ecografía y repetir el hemograma, especialmente si se presentan signos de anemia El dolor agudo suele remitir en las primeras 24 horas, y la falta de mejoría podría indicar un empeoramiento

19. Terapia farmacológica Antifibrinolítico Ácido tranexámico La administración sistémica de ácido tranexámico al inicio de la cirugía reduce la pérdida de sangre intraoperatoria y, si se administra en las 3 horas siguientes a cualquier lesión Infusión líquida Se puede administrar NaCl 0,9% para aumentar el volumen circulante y prevenir la caída de la presión arterial; o utilizar infusiones de glucosa, ya que los pacientes deben mantenerse en ayunas en caso de requerir tratamiento quirúrgico. Transfusiones En los casos de pacientes con trastornos hemorrágicos sometidos a terapia anticoagulante, la administración de plasma fresco congelado y vitamina K puede ser útil para reponer los factores de coagulación

20. Antibiótico profilaxis Se administran antibióticos de amplio espectro, para prevenir la sobreinfección bacteriana del derrame pélvico, que podría provocar una peritonitis séptica Tratamiento quirúrgico La laparoscopia es el abordaje quirúrgico preferido Cistectomía o enucleación de quistes ováricos (luteumectomía): La técnica es preferible porque permite preservar la función ovárica. Escisión ovárica en forma de cuña. Ooforectomía u ovariectomía: ésta era la técnica preferida en el pasado y daba como resultado la pérdida total del ovario, a menudo acompañada de pérdida de la trompa de Falopio ipsilateral.