Abdomen agudo hemorrágico (no traumático)

Presentación acerca del Abdomen Agudo Hemorrágico no traumático.
Servicio de Cirugía general y Digestiva: Dr. Bustamante.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

1. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO (NO TRAUMÁTICO)

2. Definiciones Abdomen agudo: Dolor abdominal de aparición reciente o brusca e intensidad marcada asociada, generalmente, a signos y síntomas abdominales. Hemoperitoneo: Presencia de sangre en la cavidad abdominal

3. Evaluación inicial Estado de consciencia y constantes vitales Resucitación hidroelectrolítica Historia clínica detallada: aproximación diagnóstica de alta probabilidad Alergias medicamentosas Edad Sexo. E n mujer patología ginecológica: embarazo ectópico, rotura de quiste ovárico,… Patologías conocidas: malformaciones, angiodisplasias , neoplasias, VHB /C, ,… Hábitos tóxicos: alcohol (pancreatitis, hipertensión portal,…) Fármacos: Aines y corticoides: lesión gástrica Corticoides: enmascaran fiebre y signos de irritación peritoneal Anticoagulantes ACHOs : hemangioma hepático, fenómenos trombóticos ,… Intervenciones quirúrgicas previas

4. Sintomatología: DOLOR Forma de comienzo: Súbita : ulcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de embarazo ectópico, rotura o disección de aneurisma de aorta Rápida (minutos) : Perforación víscera hueca Gradual (horas) : pancreatitis, perforación neoplásica Localización: Dolor vago y difuso en línea media sugiere origen visceral. La progresión hacia localización precisa sugiere irritación peritoneal, permitiendo diagnóstico diferencial: HCD EPIGÁSTRIO HCI Hígado. Vesícula biliar Estómago Estómago. Bazo Ángulo hepático colon Duodeno Cola del páncreas Riñón derecho Páncreas Riñón izquierdo Suprarrenal Hígado Suprarrenal FLANCO DERECHO MESOGÁSTRIO FLANCO IZQUIERDO Colon ascendente Epiplon Colon descendente Riñón derecho Mesenterio Riñón izquierdo Duodeno Duodeno Yeyuno Yeyuno Yeyuno-Íleon Íleon FID Íleon FII Ciego-Apéndice-Íleon HIPOGÁSTRIO Colon sigmoide Uréter derecho Íleon Uréter izquierdo Cordón espermático Vejiga Cordón espermático Ovario Útero Ovario

5. Causas abdomen agudo hemorrágico Lesión abdominal traumática Terapia anticoagulante o desórdenes hematológicos Hemorragia tumoral : Tumor hepático, esplénico o peritoneal Lesiones hepáticas o esplénicas no tumorales : hemangiomas, hematomas, enf . Parasitarias, procesos hematológicos, AI ,… Lesiones vasculares : Aneurismas (aorta , esplénica (56%), hepática (19%), mesentérica superior (8%), gástrica (5 %), gastroepiploica …), malformaciones (PAN, AR) Causa ginecológica : embarazo ectópico, quiste ovárico roto, Sd . HELLP ,… Sangrado diverticular (colon, Meckel) [muy poco frecuentes] Postquirúrgica I atrogenia : biopsia hepática percutánea, toracocentesis , paracentesis …

6. Shock hipovolémico DEFINICIÓN: disminución del contenido vascular, ya sea por pérdidas o por acumulación de líquido en el tercer espacio. CAUSAS más frecuentes: hemorragia, vómitos, diarrea y quemaduras. Estados evolutivos: Estadio I o shock compensado : síntomas escasos, perfusión de órganos vitales conservada, gracias al mantenimiento de la TA. Generalmente el tratamiento es efectivo. Estadio II o shock descompensado : manifestaciones neurológicas y cardíacas, oliguria e hipotensión. Una terapéutica enérgica es capaz de evitar la irreversibilidad del cuadro. Estadio III o shock irreversible : Fallo multiorgánico y muerte celular.

7. Shock hipovolémico (2) Clínica general del Shock: Palidez, frialdad de piel y sudoración profusa Taquipnea, pulso rápido y débil. Inicialmente , la frecuencia cardíaca puede ser normal (ej. fármacos inotropos negativos o hipoxemia muy grave) La TA no desciende en el shock hipovolémico hasta que no se ha perdido el 30% de la volemia. Criterios diagnósticos de Shock (al menos cuatro de los siguientes): Alteración del estado de consciencia Taquicardia (FC > 100lpm) Taquipnea (> 22rpm, PaCO2 < 32 mmHg ) TAS < 90 mmHg (o disminución >30 mmHg respecto a basal) >20 minutos Déficit de bases < -5mEq/L o Lactato > 4 mmol /L Oligoanuria (<500mL/24h o <35mL/h )

8. Diagnóstico etiológico – Pruebas complementarias BÁSICAS ECG y GSA incluyendo Lactato para valorar riesgo de hipoperfusión en ausencia de hipotensión Hemograma Bioquímica y Coagulación Pruebas cruzadas y reserva sanguínea Análisis de orina mediante tira reactiva

9. Diagnóstico etiológico – Pruebas complementarias ESPECÍFICAS Dependerán del ESTADO HEMODINÁMICO del paciente. Paciente hipotensos, en shock o con signos de irritación peritoneal deberían llevarse a quirófano independientemente del motivo de sangrado.

10. Rx Tórax Neumoperitoneo Varón 27a. dolor abdominal tras colocación de catéter de diálisis peritoneal.

11. Lavado peritoneal diagnóstico Prueba rápida . Positivo : 50.000-100.000 hematíes/mm3, 500 leucocitos/mm3, 20 unidades/L de amilasa FA > 3UI/L Tinción Gram. Altamente sensible para la sangre intraperitoneal , aunque su especificidad es baja INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Exploración física ambigua Indicación de Laparotomía Shock o hipotensión Cirugía abdominal previa Alteración de la consciencia Embarazo Lesión medular Obesidad Cirrosis avanzada Coagulopatía

12. Ecografía abdominal Objetivo : búsqueda de líquido libre intraperitoneal Rápida y, al menos, tan precisa como el LPD detectando hemoperitoneo . Además, examina hígado y bazo y no es invasiva ECOFAST : sala de urgencias en paciente hemodinamicamente inestable sin demorar otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos Ecografía negativa en paciente estable no se precisan más exploraciones (descarta hemoperitoneo) E cografía positiva en paciente estable TC abdominal S ensibilidad 85-99 % y Especificidad 97-100 %.

13. VENTAJAS ECOGRAFÍA DESVENTAJAS ECOGRAFÍA No invasiva Examinador dependiente No radiante Obesidad Repetible Interposición de gas Evaluación inicial Baja sensibilidad con fluido < 500 mL Útil en sala de urgencias Falsos negativos: Retroperitoneo y lesión de víscera hueca Barata Paciente intervenida de colecistectomía laparoscópica que presenta caída del hematocrito. Se solicita ecografía abdominal: hematoma en lecho de colecistectomía y hemoperitoneo en pelvis.

14. ECOFAST (Eco Focused Assessment with Sonography in Trauma) Receso Hepatorrenal : el líquido se acumula entre las dos vísceras. Receso Esplenorrenal : el líquido se acumula entre las dos vísceras.

15. TC Abdominal P rueba fundamental para descartar lesiones intrabdominales en paciente hemodinamicamente estable. Evalúa el retroperitoneo u órganos pélvicos (difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD ) N unca si hipotensión o signos de shock Desventajas : lesiones de víscera hueca. Necesidad de trasladar al paciente . Contraste oral e intravenoso Paciente estable + ecografía positiva TC lesión orgánica o extravasación de contraste laparotomía o angiografía y embolización L íquido libre en TC sin lesión de órgano sólido s ospecha de lesión mesentérica, intestinal o de vejiga, indicando laparotomía . Lesión de órgano sólido tratada de forma no quirúrgica o cirugía previa + descenso del hematocrito

16. RABP : En la ecografía se observa líquido complejo en espacio de Morison (a) y en pelvis (b). Posteriormente TC que confirma el hemoperitoneo (c) y la presencia de un coágulo centinela en ángulo de Treitz . La cirugía confirma la perforación del asa yeyunal adyacente al ángulo de Treitz .

17. TC abdominal que muestra una gran lesión polilobulada que ocupa la práctica totalidad del lóbulo hepático izquierdo, sugerente de CHC , acompañada de abundante líquido libre perihepático y periesplénico (flechas).

18. H emoperitoneo masivo tras paracentesis por punción de la arteria epigástrica inferior

19. Hemoperitoneo tras Terapia Anticoagulante

20. Rotura esplénica secundaria a pseudoquiste de páncreas Tomografía computarizada abdominal sin contraste en la que se muestran imágenes hipodensas indicativas de rotura esplénica contenida y compresión del pseudoquiste pancreá tico.

21. ABDOMEN AGUDO NO TRAUMÁTICO SOSPECHA DE SANGRADO ABDOMINAL Estable Eco / TC abdominal Inestable Shock Compensado Shock Descompensado Eco abd / LPD Positivo LAPAROTOMÍA Negativo OTRAS CAUSAS Constantes vitales Historia clínica