Abdomen agudo Segunda Parte.pptx

abdomen

1. INDICACIONES PARA REALIZAR RADIOLOGÍA ABDOMINAL. Se justifica ante sospecha de : . Obstrucción intestinal . Perforación de víscera hueca . Colecistopatías . Cólico renal . Peritonitis . Isquemia mesentérica . Traumatismo abdominal.

2. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS. RADIOLOGÍA SIMPLE Incluye Tórax y abdomen. 1. RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Valora existencia de procesos pulmonares como neumonías, atelectasias, derrame pleural , neumomediastino , elevación diafragmática como signo indirecto de absceso subfrénico , presencia de vísceras con aire en el tórax ( hernias diafragmáticas) , y sobre todo neumoperitoneo que en pacientes sin historia previa de cirugías recientes o exploraciones invasivas indica siempre rotura de víscera hueca. (se busca aire subdiafragmático )

3. 2. RADIOLOGÍA DE ABDOMEN SIMPLE EN DECÚBITO Y BIPEDESTACIÓN. Hay q examinar rutinariamente: Huesos : Buscar fracturas costales, vertebrales, apófisis transversas lumbares y pelvis Sombra del psoas: Están borradas en afecciones retroperitoneales Patrón aéreo intestinal: Si hay distensión de asas puede sugerirse causa mecánica o paralítica de obstrucción por el hecho de que no existe aire distalmente a la obstrucción en un íleo mecánico, mientras que en el paralítico la distensión es generalizada. A veces se puede observar un asa dilatada con gas en su interior (asa centinela), es reflejo de un íleo segmentario en la proximidad de un proceso inflamatorio , un signo parecido es la aparición de gas en el colon que se interrumpe bruscamente (signo del colon cortado). En los vólvulos de colon se ve una gran asa dilatada que ocupa casi todo el abdomen( signo de grano de café ) y que está fija en todas las proyecciones.

4. AIRE ECTÓPICO: Buscamos aire fuera de su distribución normal, puede estar libre en la cavidad abdominal ( neumoperitoneo ) o localizado intramural en la pared del tubo digestivo, en vía biliar, en vena porta, en retroperitoneo, en abscesos etc. CALCIFICACIONES: En el área biliar, zona renal, trayecto ureteral son signos de litiasis, en zona pancreática, pancreatitis crónica, en fosa iliaca derecha un apendicolito o teratoma ovárico, también puede verse flebolitos, aneurisma aórtico calcificado, aterosclerosis. LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL: Si hay gran cantidad de liquido hay un aumento difuso de la densidad abdominal con asas centralizadas, dificultad para determinar borde hep ático y colon separado de las líneas grasas de los flancos L a Radiografía en decúbitos laterales (decúbito lateral izquierdo)con rayo horizontal permiten identificar pequeños neumoperitoneos. (se debe esperar 10 minutos antes de tomar la placa y luego de ubicar posición)

5. Hernia diafragmática

6. Signo de Popert o arco semilunar aéreo subdiafragmático (aire entre el hígado y diafragma derecho) patognomónico en la perforación de víscera hueca, mas evidente en las primeras horas de la complicación. * Ante sospecha de perforación de viscera hueca se solicita Rx stándar de tórax, Rx abdomen pie y acostado, si el paciente no puede mantenerse en pie Rx de abdomen decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal

7. Normalmente las asas de intestino delgado no se observan, si están presentes, ocuparan la parte central de la radiografía directa de abdomen . Debemos especificar, si la Rx queremos con el paciente de pie o acostado. Con el paciente de pie, veremos imágenes hidroaéreas suspendidas, escalonadas llamadas ``en tubos de órgano´´ “niveles a desnivel” que nos hará pensar en un ileo alto. En la toma en posición acostada, veremos el signo de la ``pila de monedas´´ o del ``esqueleto de arenque´´ en la obstrucción es del yeyuno o ileo alto.

8. Otras veces no son todas las asas delgadas las que se dilatan, puede ser un segmento yeyunal como en el caso de una pancreatitis aguda, dando la imagen del ``asa centinela´´ o í leo regional.

9. Cuando las asas delgadas se dilatan, y aumenta la presión intraluminal durante varias horas, comienzan los trastornos circulatorios de la pared intestinal, trasudando líquido hacia la cavidad (edema) que se ubica entre las asas distendidas, dando el signo característico “ de revoque de Passman ”

10. La dilatación patológica del colon puede ser segmentaria, como por ejemplo, el vólvulo de ciego, que da una gran imagen hidroaérea que tiende a localizarse en el hemiabdomen superior derecho, que coincide con el signo del de von Wahl en la pared anterior. En el vólvulo de sigmoide la imagen hidroaérea será similar pero ocupando el hemiabdomen inferior con tendencia de irse a la fosa ilíaca derecha.

11. ECOGRAFÍA. Su indicación más importante es patología hepática y biliar, pancreática, patología pélvica, identificación de colecciones líquidas, búsqueda de líquido libre. Su principal inconveniente es el gas, en patología del tubo digestivo para estudiar dolor abdominal presenta muy baja sensibilidad diagnóstica

12. TOMOGRAFÍA. Es la exploración más útil considerada individualmente , proporciona evaluación más sensible de gas extraluminal y sobretodo del retroperitoneo, es exacta en localización de colecciones y nos permite la opción de realizar su drenaje, localiza lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio, es de elección en diverticulitis, todo paciente con sospecha de patología retroperitoneal y aquellos paciente con enfermedad progresiva y diagnóstico oscuro. ESTUDIOS DE CONTRASTE ( intravenoso –oral - rectal) Ideal ante sospecha de obstrucción baja (enema opaco) localizará nivel de obstrucción colónica

13. LAPAROSCOPÍA. Su principal desventaja es requerir anestesia general, invasiva y de alto coste, la decisión final estará determinada no sólo por la condición clínica del paciente sino por el juicio del cirujano, la indicación fundamental puede ser el diagnóstico diferencial en un cuadro abdominal agudo en una mujer de edad fértil con sospecha de patología ginecológica, en traumatismo abdominal cerrado y penetrante cuando exista duda de realizar laparotomía ESTUDIOS DE CONTRASTE Ideal ante sospecha de obstrucción baja (enema opaco) localizará nivel de obstrucción colónica ARTERIOGRAFÍA: sospecha de isquemia intestinal, aneurismas PARACENTESIS : Enfermos con ascitis

14. LAVADO PERITONEAL. Indicado en traumatismos abdominales, perfo ración de víscera hueca, postoperados con dolor abdominal e hipotensión brusca, fines terapeúticos ; de contraindicación relativa en embarazos, cirugía previa, masas pulsátiles, distensión abdominal, su desventaja es excesiva sensibilidad, falta de especificidad de órgano, no explora retroperitoneo ni diafragma. Su uso ha sido remplazado paulatinamente. ENDOSCOPIA DIGESTIVA: Es fundamental en patología digestiva, permite valoración directa e histopatológico y en ocasiones abordaje terapeutico CULDOCENTESIS : Colecciones fondo de saco de Douglas LAPAROTOMIA: Esencial en dolor abdominal q requiere cirugía de urgencia, realizada tempranamente disminuye la mortalidad operatoria.

15. ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO. Características especiales en los niños menores de 10 años. L as causas más frecuentes son apendicitis, y el dolor abdominal inespecífico juntos comprenden el 90%. S e suman otros dos diagnósticos de importancia que son la invaginación intestinal y la patología urinaria. DOLOR ABDOMINAL EN LA MUJER JOVEN. El porcentaje de laparotomías negativas es más alto en este grupo , la causa más frecuente es el dolor abdominal inespecífico, seguido de apendicitis aguda, salpingitis e infecciones urinarias

16. ENFOQUE DEL ABDOMEN AGUDO. Se debe determinar si el paciente pertenece a las categorías especiales, que son: . Pacientes mayores de 60 años . Pacientes obesos . Pacientes embarazadas . Pacientes inmunosuprimidos . Pacientes con enfermedades sistémicas: Insuficiencia Renal, Cirrosis, hematológicas, anticoagulados, diabéticos, neoplasias, compromiso sensorial medular, intoxicados. . Pacientes gravemente enfermos: sepsis, falla orgánica múltiple . Niños .

17. PRIMERAS MEDIDAS ANTE UN CUADRO DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO El motivo de consulta mas frecuente es el dolor abdominal A .- INTERROGATORIO EXHAUSTIVO EXAMEN FISICO MINUCIOSO INTERROGATORIO , EXAMEN FISICO : INSPECCION – AUSCULTACIÓN –PERCUSIÓN - PALPACIÓN . 1) PRIMERA CONCLUSIÓN ABDOMEN AGUDO DIFERENCIAR ABD. AGUDO MEDICO o QUIRURGICO 2) SEGUNDA CONCLUSIÓN : INTERNARLO B.- OBSERVACIÓN ¿Qué observar? EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN . ¿Mientras tanto? Hidratación Parenteral Estudios Complementarios ¿ Cuánto tiempo? 6 hs aproximadamente . APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO . LAPAROTOMIA EXPLORADORA

18. Tienen mucho valor en el paciente crítico las determinaciones del medio interno; gases en sangre, estado ácido base, probablemente estas hagan diferir por unas horas la cirugía hasta que se compense el medio interno ( hipopotasemia, deshidratación, acidosis metabólica, hiperglucemia etc.) y estos estudios son comunes a todos los tipos de abdomen agudo quirúrgico Los exámenes de laboratorios que se solicitan mas frecuentemente son los siguientes; INFECCIOSOS : Hemograma con recuento de G.B . y fórmula leucocitaria, tiempos de coagulación, Glucosa ,urea, creatinina, PCR, EMO OBSTRUCTIVOS : todos los relacionados con los trastornos del medio interno que conlleva este cuadro ; determinación de Hcto , Hgb . Ionograma sérico y urinario, glucemia, urea, creatinina , perfil coagulación, PCR. Sabemos que al iniciarse el cuadro, las cifras pueden ser totalmente normales. (hernia estrangulada).

19. VASCULAR . El laboratorio es muy poco lo que puede aportar para dilucidar la causa de este abdomen agudo quirúrgico. PERFORATIVO . A su inicio también es poco significativo el laboratorio. HEMORRÁGICO. El hematocrito, ni bien se inicia un cuadro hemorrágico, puede estar normal o aumentado por hemoconcentración, será entonces, el hallazgo clínico, lo que decidirá la intervención urgente, demostrando que la clínica es soberana. Debe incluirse a todos los tiempos de coagulación, plaquetas, química sanguínea, PCR, considerarse por patología pruebas de función hepática y pancreática, en críticos o deshidratados agregar electrolitos, gasometría .