Abordaje anestesia en oncología ginecológica

Cancer manejo anestésico

1. Abordaje Anestésico en la paciente para cirugía Oncológica-Ginecológica

2. Contenido El siguiente tema se divide de la siguiente manera Implicaciones anestésicas en la paciente oncológica Padecimientos Onco-Ginecológicos más frecuentes Técnicas anestésicas para la paciente oncológica (pros y contras) Bloqueo peridural cervical Otras técnicas anestésicas para cáncer de mama template.

3. 01. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS EN LA PACIENTE ONCOLÓGICA

4. Cancer El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel global, ubicándose en segundo lugar después de las enfermedades cardiovasculares y siendo responsable de aproximadamente una de cada seis muertes. Dentro de este panorama, las neoplasias ginecológicas representan un desafío significativo para la salud publica, ya que continúan siendo una causa relevante de mortalidad oncológica

5. VALORACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO Durante la valoración preoperatoria debemos tener en cuenta el estado general del paciente, sus comorbilidades, y las repercusiones que puedan haber presentado frente a los tratamientos instaurados para su enfermedad. Estado general: valoración del estado nutricional del paciente ya que se trata de una enfermedad hipercatabólica , siendo muy frecuente la desnutrición y caquexia . Es frecuente la hipoalbuminemia , (aumento de las complicaciones pulmonares y el riesgo de falla de sutura en el posoperatorio) Recomendacion : optimizar el aporte calórico y el estado nutricional previo a la cirugía.

6. VALORACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO Comorbilidades: Detectar patologías agregadas y corregir u optimizar los tratamientos previo a la realización del procedimiento. Comorbilidades comunes secundarias a la enfermedad oncológica y/o su tratamiento

7. Transanestesico Monitoreo: se recomienda monitorización avanzada (línea arterial, catéter venoso central, gasto cardíaco no invasivo o invasivo) en cirugías de gran volumen, especialmente en citorreducción primaria. Manejo de la vía aérea: en presencia de ascitis importante, debe considerarse la inducción en secuencia rápida por el mayor riesgo de regurgitación y aspiración. Balance hídrico: es crucial mantener un equilibrio entre la reposición de líquidos y la prevención de sobrecarga hídrica, dado el riesgo de edema pulmonar y la necesidad de optimizar la perfusión tisular. Se recomienda el uso de estrategias de fluidoterapia guiada por metas. Control del sangrado: estas cirugías pueden implicar pérdidas sanguíneas considerables, por lo que debe preverse disponibilidad de hemoderivados y técnicas de recuperación. Tromboprofilaxis : dado el alto riesgo tromboembólico, es fundamental combinar medidas mecánicas (compresión neumática intermitente) con anticoagulación farmacológica según protocolo.

8. 02. PADECIMIENTOS ONCO-GINECOLÓGICOS MÁS FRECUENTES

9. CA cervicouterino: Principal causa de muerte por c.ncer en mujeres. 99.7% de los causados por una infeccion persistente con tipos oncog.nicos de VPH (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). VIH tiene seis veces mas posibilidades en comparacion con mujeres sin VIH. Oportunidades unicas de prevencion hasta 80%: prueba de Papanicolaou y la citologia liquida, combinadas con el tratamiento de lesiones precancerosas. Tratamiento: cirugia, quimiorradiacion o una combinacion de estos tratamientos

10. CA Uterino Carcinomas endometrioides constituyen 83%; 10% sarcomas. Obesidad es el principal factor de riesgo. No existe ninguna prueba de detección validada; 90% reporta como principal síntoma metrorragia, más comúnmente postmenopáusico. La profundidad de la invasión miometrial determina la estadificación quirurgico-patologica. Tratamiento: desde la histerectomía simple con ooforectomía y muestreo de ganglios linfáticos hasta histerectomía radical con adyuvancia

11. CA Ovario De los más comunes; tasa de mortalidad más alta (diseminación peritoneal). El principal subtipo es el carcinoma epitelial; 90% de los casos. La mayoría de los casos son esporádicos; 5 a 10% son de origen familiar. Uno de los factores de riesgo más fuertes son los antecedentes familiares y las mutaciones en los genes BCRA1 y BCRA2. Se considera principalmente una enfermedad postmenopáusica. No existe una prueba de detección para el cáncer de ovario y el diagnóstico suele realizarse en etapas tardías, por lo tanto, la recurrencia es alta. Tratamiento: cirugía bajo el contexto de una quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. La cirugía citorreductora (CRS) combinada y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) muestran resultados de supervivencia alentadores

12. CA Vulva Cáncer notable del perineo; 5% de todos los cánceres del tracto genital. El carcinoma de células escamosas el subtipo más común; 90%. Puede permanecer asintomático durante un período prolongado y retrasarse el diagnóstico. La infección por VPH condiciona 40% de los casos. Tratamiento: escisión conservadora e individualizada del tumor con evaluación de los ganglios linfáticos inguinofemorales .

13. CA Vagina Es una neoplasia poco común; constituye de 1 a 2% de todos los tumores. Se define estrictamente como una enfermedad sin evidencia de cáncer de cuello uterino o de vulva o antecedentes de cualquiera de ellos en los últimos cinco años. Alrededor de 80% son metastásicos siendo los primarios el cuello uterino o el endometrio. El carcinoma de células escamosas es la histología más prevalente (80%), seguido de los adenocarcinomas (15%). Tratamiento: la radioterapia juega un papel

14. 03. TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA LA PACIENTE ONCOLÓGICA

15. ANESTESIA REGIONAL VENTAJAS DESVENTAJAS La anestesia regional preserva la inmunidad celular, disminuye la respuesta al estrés y disminuye el consumo de opioides. Los anestésicos locales disminuyen el efecto citotóxico probable de las células neoplásicas, Esta técnica puede limitar la inflamación, inmunosupresión y la angiogénesis (puede limitar la cascada inflamatoria). Proveen adecuada calidad analgésica postoperatoria y transoperatoria, permite reducir los opioides y así preservar mayormente la capacidad de las células inmunes. El bloqueo de la transmisión de estímulos nociceptivos reduce la respuesta inflamatoria y neuroendocrina disminuyendo la concentración de catecolaminas y cortisol, preservando las funciones del sistema inmune. Bloquea la activación eferente del sistema nervioso simpático y preserva la función celular NK. Reduce el tiempo de estancia hospitalaria. Complicaciones propias al procedimiento: Intoxicación por anestésicos locales, hipotensión arterial y alteraciones de punción en pacientes anticoagulados. No ha demostrado mejorar los pronósticos oncológicos. La posición en este tipo de cirugías puede provocar lesiones en nervios perifèricos, prestar atención y descartar si es una lesión nerviosa por parte de nuestro servicio. En caso de no suspender anticoagulación en los pacientes con cáncer a tiempos indicados por la ASRA, podría contraindicar su aplicación o aumentar el riesgo de hematoma epidural si decide emplearse esta técnica.    

16. ANESTESIA GENERAL HALOGENADOS VENTAJAS DESVENTAJAS Permite tener un mejor control de la vía aérea, útil en tumores sólidos ya que progresan en situación de hipoxia. Brinda mejor control intraoperatorio a nivel de tiempos quirúrgicos, ya que las cirugías tienden a ser prolongadas y pueden afectar grandes segmentos corporales, por lo que mejora su capacidad de soportar clínicamente este tipo de procedimientos. Pueden emplearse de manera más práctica dado que todos los equipos de anestesia cuentan con vaporizadores, permiten una titulación de la profundidad anestésica dosis dependiente del tono musculoesquelético, de la tasa metabólica cerebral y favorecen la broncodilatación. En estudios se ha demostrado un aumento de la capacidad de génesis de metástasis por activación de los genes a través de I.L 6 y uso de halogenados. Mayor incidencia de Náusea y vómito postoperatorio y toxicidad hepatopulmonar. Todos los anestésicos volátiles alteran la respuesta inmune. El uso de anestésicos volátiles predispone a expresión génica de células tumorales cerebrales, renales y mamarias. El isofluorano/desfluorano han mostrado un aumento de la capacidad de expresión de factor inducible a la hipoxia, lo que aumenta la angiogénesis y la agresividad del CA, pre condicionando a la isquemia; también disminuye la respuesta Th1/2. Sevofluorano induce la apoptosis de los linfocitos T y produce incremento de citocinas pro tumorigénicas. No ha demostrado mejorar los pronósticos oncológicos. Se han observado altas tasas de recurrencia posterior a cirugías con halogenados

17. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA ONCOLOGÍA VENTAJAS DESVENTAJAS Reduce la incidencia de náuseas y vómito postoperatorio por las propiedades farmacológicas de los fármacos utilizados. Nos ayuda a reducir el consumo de opioides y mejora el control postoperatorio en comparación con el uso de halogenados. El mantener una infusión de propofol al contrario de los halogenados disminuye la capacidad de expresión al factor inducible a la hipoxia reduciendo la invasión y migración de células tumorales. En varios estudios se ha demostrado que el propofol es superior a los agentes volátiles en reducir el estrés quirúrgico, responsable de la supresión del sistema inmune. Brinda mejor control intraoperatorio a nivel de tiempos quirúrgicos, ya que las cirugías tienden a ser prolongadas y pueden afectar grandes segmentos corporales, por lo que mejora su capacidad de soportar clínicamente este tipo de procedimientos. Rápida recuperación y menor contaminación ambiental, es una alternativa costo-efectiva. Buena opción complementaria con un bloqueo neuroaxial. No ha demostrado mejorar los pronósticos oncológicos. Se debe realizar por anestesiólogos expertos en TIVA que conozcan el manejo y los niveles adecuados en los que tiene que encontrarse el fármaco para producir el efecto deseado. No se cuenta en varias unidades con equipos de bomba para perfusión de medicamentos.

18. FÁRMACOS OPIOIDES Inhiben la inmunidad celular y humoral, estimulan la angiogénesis, promueven la migración tumoral celular in vitro. Estimula la proliferación de los receptores opiáceos potenciando su acción, la estimulación de crecimiento tumoral se produce en concentraciones bajas o únicas de opioides. Remifentanil: Potencia la inmunidad celular. Fentanil: Su uso se asocia a una disminución de la formación de colonias celulares e inhibición de invasión celular, inhibe la actividad de las células NK. Tramadol: Estimula los receptores adrenérgicos, opioides pero no inhibe la función del sistema inmunológico. Morfina: Inhibición de las funciones del sistema inmune por los NK y linfocitos citotóxicos, se ha demostrado estímulo en la angiogénesis y crecimiento de células tumorales. PROPOFOL Disminuyen la migración celular in vitro, preserva la inmunidad celular y disminuye el factor inducido por la hipoxia del crecimiento tumoral. Presentan un inicio y compensación rápido y nos ayuda a disminuir la incidencia de náusea y vómito postoperatorio. Estudios in vitro establecen que el propofol es capaz de inducir la apoptosis e inhibir el crecimiento de las células cancerígenas. DEXMEDETOMIDINA En tumoraciones que expresan receptores alfa 2 su activación se asocia a un aumento de proliferación y tamaño tumoral .

19. FÁRMACOS KETAMINA Disminuye la actividad y cantidad de células NK y favorece la metástasis de CA de pulmón, además induce la apoptosis de los linfocitos humanos por vía mitocondrial ANESTÉSICOS VOLÁTILES Inhiben la inmunidad celular, alteran la función de las células NK. Aumentan la expresión de factores de crecimiento estimulando la angiogénesis. Sevofluorano: Suprime el Factor de transcripción relacionado a la hipoxia (HIF) y la metástasis a CA pulmonar. Isofluorano se asocia a aumento de HIF y proliferación/migración de células cancerígenas . ANESTÉSICOS LOCALES La Lidocaína y Bupivacaína son capaces de inhibir el crecimiento, invasión e inducir apoptosis de las células tumorales. La infusión de lidocaína durante la cirugía posee un efecto antiinflamatorio y además mejora la inmunidad celular. La infiltración con lidocaína inhibe el factor de crecimiento epidermoide.

20. 04. BLOQUEO PERIDURAL CERVICAL

21. Bloqueo Cervical Es un bloqueo sensitivo de los plexos cervical superficial (C1-C4) y del plexo braquial (C5/T1), por lo tanto afecta discretamente a las fibras cardioaceleradoras que van desde T1 a T5. En esta t.cnica la extensi o n del bloqueo simpatico no es muy amplio, las resistencias vasculares sistemicas no varian por lo que el GC se ve alterado minimamente por el descenso del inotropismo generado por el anestesico local absorbido y por el menor nivel de catecolaminas circulantes. Ventajas: una adecuada calidad analgesica, menor consumo de opioides, disminucion de nauseas y vomitos y acortamiento del tiempo de estancia hospitalaria. Una reduccion de las complicaciones cardiovasculares, pulmonares postoperatorias, infecciones y fracaso respiratorio. Desventajas : la toxicidad por anest.sicos locales, aquellos relacionados con la puncion, la hipertensi o n arterial por el bloqueo simpstico. Contraindicaciones : alergia a anestesicos locales, defectos de la coagulacion e infeccion en el lugar de puncion, insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis aortica o mitral, y miocardiopat.a obstructiva

22. Técnica Posicion: decubito prono, lateral o sedestacion. Cualquiera que sea la posicion, la flexi o n del cuello sirve para aumentar la distancia desde el ligamento amarillo hasta la duramadre, aumentando el margen de seguridad para estos procedimientos y para expandir el espacio nterlaminar.

23. Perdida de resistencia El ligamento amarillo es discontinuo en la línea media de la región cervical en un gran porcentaje de pacientes, lo que contribuye a una perdida de la resistencia falsa al utilizar aire. Además, es importante tener en cuenta que el ligamento amarillo es mis delgado a este nivel (1.5-3 mm). En la región cervical, el espacio intermedio C7-T1 es más ancho y de más fácil acceso. además, la profundidad desde la piel hasta el espacio epidural es mayor en este espacio intermedio, y la distancia desde el espacio epidural hasta el saco dural es mayor que en otros niveles cervicales. Sin embargo, la palpación de la apófisis espinosa en C7 no siempre es confiable ya que se confunde con frecuencia con C6 y T1. Las inyecciones de una sola inyección a este nivel deben administrarse lentamente. Para las técnicas de catéter continuo, el catéter generalmente se enrosca no mas de 2 a 3 cm.

24. Dosis de prueba: Antes de administrar los anestésicos se debe descartar la colocación subaracnoidea, intravascular y subdural. Aunque es raro, la migración del catéter puede ocurrir después de la confirmación inicial Dosis farmacológica clásica es 3 mL de lidocaína al 1.5% con 15 μ g de epinefrina. La inyección intratecal de 45 mg de lidocaína deberá producir un bloqueo nervioso motor significativo si el catéter esta en el espacio subaracnoideo, mientras que, un aumento de FC del >10-20% (10-25lpm) en 1 minuto sugiere que el catéter está en un vaso. Excepciones a esta regla en trabajo de parto, anestesiados y agentes bloqueantes β- adrenérgicos. DOSIS: La concentración del anestésico determina la densidad del bloqueo nervioso, mientras que el volumen y la dosis total la propagación. CARGA INICIAL: 0.5- 0.7 ml por segmento. Se debe administrar 3 a 5 ml a intervalos de 3 a 5 minutos, lo que permite evaluar la respuesta del paciente a la dosis y evitar la toxicidad sistémica. Mantenimiento: Se puede administrar de .- 1/3 de la dosis inicial.

25. 05. OTRAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA CÁNCER DE MAMA TEMPLATE.

26. Paravertebral torácico La técnica permite inyectar anestesia local (AL) en el espacio paravertebral; Las complicaciones son poco frecuentes con los TPVB, pero existe la posibilidad de hipotensión intraoperatoria y posoperatoria secundaria a la propagación epidural de AL, en pequeños bolos según sea necesario. El síndrome de Horner y la inyección intravascular inadvertida también pueden ocurrir en aproximadamente el 2% y el 0,5%, respectivamente. Sin embargo, la complicación más frecuente es el fracaso de la técnica (10-15 %)

27. Bloqueos del nervio pectoral (PECS) I y II Son bloqueos del plano interfascial descritos por primera vez en 2012. El PECS I bloquea los nervios pectorales medial y lateral, mientras que el bloqueo PECS II se dirige a la rama lateral del nervio intercostal; se puede depositar levobupivacaina; se sugieren volumenes de 0,2 ml kg1 depositados en PECS I y 0,4 ml kg1 en PECS II.

28. Bloqueos del plano serrato anterior (SA) El bloqueo de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales torácicos de T2 a T12 proporcionaría analgesia a la pared torácica anterolateral; el LA se deposita, bajo guía ecográfica con una técnica en el plano, profundo al músculo LD y superficial al músculo SA en el .rea axilar media a nivel de la cuarta o quinta costilla. Nuevamente, se sugiere una dosis de 0,2 ml kg1 de anestésico local de acción prolongada.

29. Bloqueo del plano torácico transverso Este bloqueo tiene como objetivo anestesiar las ramas anteriores de los nervios intercostales T2 a 6, proporcionando analgesia para la región mamaria interna y se utiliza de manera óptima para complementar los bloqueos PECS I y II con analgesia medial adicional para la cirugía de mama. Los autores sugirieron la inyección de 15 ml de levobupivacaína al 0,15 %.

30. Bloqueo del plano del erector espinal (ESP) El anestésico se deposita profundo al complejo muscular erector espinal, entre este y la apófisis. transversa torácica de T4, bloqueando los ramos ventrales y laterales de los nervios intercostales. Efectividad comprobada en el tratamiento del dolor tras mastectomía radical. Indicaciones: mastectomía radical. La gran variedad de técnicas regionales para la cirugía de la mama nos habla sin duda de que no existe, al menos de momento, una técnica que pueda considerarse de elección. La analgesia de la mama debe plantearse de acuerdo con el tipo de intervención y de paciente.

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