Abordaje del consumo de alcohol

3º Curso de actualización en medicina de familia Actualización en el abordaje del consumo de alcohol
Dr. Ignacio Fernández Hurtado. Médico de Familia, CS Camero Nuevo.

1. ALCOHOL

2. Introducción -En nuestro país, el consumo de riesgo y el consumo perjudicial de alcohol es una de las primeras causas prevenibles de morbilidad y mortalidad. -El alcohol es el tercer factor de riesgo más importante de muerte prematura y enfermedad, después del tabaquismo y la hipertensión arterial (HTA), por delante de la hipercolesterolemia y el sobrepeso. -La efectividad y el coste‑efectividad de las intervenciones breves han sido probados por numerosos estudios, en España hay experiencias controladas que apoyan la eficacia y efectividad de estas intervenciones en AP(sobre personas con consumo de riesgo, aunque su efecto sea solo moderado, consigue una disminución para los varones cerca de 6 UBE por semana en los pacientes.)

3. Cómo se calcula el consumo de alcohol? -La graduación alcohólica se expresa en grados y mide el contenido de alcohol absoluto en 100 cc, o sea el porcentaje de alcohol que contiene una bebida. -Tiene mayor relevancia determinar los gramos de etanol absoluto ingerido, que no el volumen de bebida alcohólica. -Para calcular el contenido en gramos de una bebida alcohólica basta con multiplicar los grados de la misma por la densidad del alcohol (0,8).

4. http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/calculos/cuantificacion-consumo-alcohol / -Esta forma de calcular los gramos de alcohol se ha sustituido, en los últimos años, por el concepto de Unidad de Bebida Estándar (UBE). En España una «unidad de bebida» es igual a 10 gramos de etanol puro y en Gran Bretaña equivale a 8 gramos. http://cuestionarios.msssi.gob.es/index.php/481849

5. Recomendaciones PAPPS en cribado de alcohol -El cribado debe hacerse como mínimo cada 2 años en toda persona de más de 14 años sin límite superior de edad. -Poblaciones tributarias de la intervención Adultos Recomendación B Mujeres embarazadas B Adolescentes C(La evidencia para la intervención en adolescentes es insuficiente).

6. La detección del abuso de alcohol debe hacerse: -Antes de prescribir fármacos que interaccionan con el alcohol. -En respuesta a problemas que puedan estar en relación con el alcohol.

7. Definiciones -Consumo de bajo riesgo o consumo objetivo : Se consideran límites “poblacionalmente de bajo riesgo” los menores de 17 U/semanal para varones y 11 U para mujeres y cero en menores de 18 años. -Consumo peligroso: Entre 17 y 28 U varones y entre 11 y 17 para las mujeres. En esta fase los efectos no están tan claros como en el bebedor de riesgo. -Consumo de riesgo

8. Criterio de definición de consumo de riesgo -Habitual . Hablamos de bebedor de riesgo cuando el consumo de alcohol se sitúa en 28 unidades (U) por semana (4/día) para los varones y 17 U (2,5/día) por semana para las mujeres. También se considera de riesgo cualquier grado de consumo en caso de antecedentes familiares de dependencia al alcohol. -Intensivo ( Binge Drinking ). Se considera cuando hay un consumo ≥ a 6 U (varones) o 4 U (mujeres) en una sesión de consumo con frecuencia de al menos una vez al mes.

9. Pasos a seguir Paso 1: Preguntarnos:¿estamos ante un paciente sometido a un riesgo por su consumo de alcohol? Paso 2: Evaluar: ¿presenta consecuencias biológicas relacionadas con el alcohol, tenemos síntomas/signos sugestivos de dependencia alcohólica? Paso 3: aconsejar y tratar: ¿debemos recomendar la moderación en el consumo o la abstinencia absoluta? Paso 4: ¿cuál es el plan de seguimiento, hay que derivar al paciente?

10. http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/calculos/test-audit-c-reducido-dependencia-alcoholica/?avisologin=Identificacion%20realizada%20correctamente CONSUME ALCOHOL SI NO Algoritmo de la intervención breve en alcohol( papps ) REFORZAR ACTITUD O CONSEJO SIMPLE AUDIT C < 5 en varones < 4 en mujeres 5 o más en varones 4 o más en mujeres -AUDIT -Cuantificar consumo http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/calculos/test-audit-dependencia-alcoholica/?avisologin=Se%20ha%20producido%20un%20error.%3cbr%3eDescripci%20n%20del%20error:%20The%20server%20returned%20an%20invalid%20or%20unrecognized%20response%0D%0A

11. CONSUMO DE RIESGO Si cumple ALGUNO de estos criterios: -AUDIT > 7 en varones y > 5 en mujeres. - > 4 UBE/día en varones y 2-2,5 UBE en mujeres. - > 28 UBE/semana en varones y 17 UBE en mujeres. - > 6 UBE por ocasión en varones y 4 UBE en mujeres. Valorar signos (incluidos parámetros bioquímicos) y síntomas de dependencia CONSUMO DE BAJO RIESGO Si cumple TODOS estos criterios: + AUDIT 0-7 en varones y 0-5 en mujeres. + ≤ 4 UBE/día en varones y 2-2,5 UBE en mujeres. + ≤ 28 UBE/semana en varones y 17 UBE en mujeres. + ≤ 6 UBE por ocasión en varones y 4 UBE en mujeres. NO DEPENDIENTE INTERVENCIÓN BREVE DEPENDIENTE VALORAR DERIVACIÓN REFORZAR ACTITUD O CONSEJO SIMPLE

12. Marcadores biológicos, test de laboratorio -Los cuestionarios tienen un rendimiento superior al de las pruebas biológicas. -El marcador más sensible y específico para el abuso de alcohol es la GGT. Aunque su indicación más adecuada en AP sería la monitorización del tratamiento o abstinencia y de refuerzo positivo ante su normalización. -Con sensibilidad y especificidad similar pero que tarda más en normalizarse ante la abstinencia es VCM. -GOT es el siguiente, la elevación de los tres parámetros aumenta el rendimiento, pero es menor que los cuestionarios. -Hay otro parámetros como GPT, cociente GOT/GPT >1,TG, ácido úrico…

13. OTROS CUESTIONARIOS http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/calculos/test-cage-camuflado-deteccion-consumo-alcohol/?avisologin=Identificacion%20realizada%20correctamente -Test CAGE/ test de CAGE camuflado: Es más útil para detectar dependencia que consumo de riesgo. -Test MALT: es un protocolo diagnóstico de alcoholismo. http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/deteccion_alcoholismo.pdf -CIE-10 y DSM-IV: para la dependencia.

14. Bases para la reducción del consumo: Consejo breve -En pacientes con consumo de riesgo pero sin SDA. -La intervención consiste en consejo médico encaminado a la modificación del patrón de consumo, es un tratamiento conductual. -El estilo de la intervención: -Estilo empático, evitar la confrontación. -Ofrecer al paciente alternativas. -Enfatizar la responsabilidad del paciente para realizar los cambios. -Reforzar la confianza de los pacientes en su capacidad para desarrollar los cambios.

15. -Debe incluir: -Información positiva sobre los beneficios de la moderación, mejora en salud, ahorro de dinero, prestigio en el grupo familiar y de amigos, mejor rendimiento en relaciones personales, sexuales… -Información sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol: problemas de salud como HTA, gastritis, hepatopatías, cirrosis, asociación del consumo con cáncer… -Negociar la reducción, llegando a un pacto de consumo en la franja de bajo riesgo(11-17 U dependiendo de cada sexo). -Podemos añadir material escrito de apoyo. -Explorar el estadio de cambio para adecuar la intervención según la actitud del paciente.

16. Evaluación de la disposición al cambio - Pre-contemplación: La gente no ve problema en su conducta “ A mí el alcohol no me sienta mal”. - Contemplación: La persona ve inconveniente en su hábito “Últimamente noto que me sienta peor”. - Determinación: El paciente toma una serie de decisiones para superar su problema, “Algo tendré que hacer” - Acción: Las personan toman el control para hacer un cambio “Hace una semana que no bebo”. - Mantenimiento: La persona persiste en su nueva conducta. “ Me resulta difícil pero vale la pena”. - Recaída: El paciente vuelve a su conducta anterior.

17. Fase I: Pre-contemplación( consonancia) Su paciente se encuentra en esta etapa si: -No es consciente de que su consumo es problemático. -No se ha planteado cambiar. -Es poco probable que vaya a modificar su comportamiento pero puede ser receptivo a la información sobre riesgo. Qué podemos hacer : -Proporcionarle información sobre los riesgos, señalar algunos de los problemas de comorbilidad más frecuentes. -Animarle a valorar las ventajas de modificar su consumo. -Indicarle que puede volver a la consulta cuando esté interesado, mostrarle nuestra disponibilidad.

18. Fase II: Contemplación( disonancia) Su paciente se halla en esta fase si: -Es consciente de que tiene un problema. -Piensa en la posibilidad de cambiar, siente ambivalencia. -Está dispuesto a cambiar pero no sabe como o no sabe si va ser capaz. Qué podemos hacer nosotros -Alentarle que valora los pros y los contras de manera personalizada. -Aumentar su confianza propia , proponiéndole que piense en logros difíciles que ha conseguido en su vida. -Proponiéndole que apunte en una lista cada dosis consumida para que sea consciente de su consumo.

19. En esta fase es muy útil la balanza decisional, en un lado que ponga los beneficios y el lado opuesto los costes de su consumo.

20. Fase IV: Acción Su paciente se halla en esta etapa si: -Está reduciendo su consumo o ha dejado de consumir. -Intenta consolidar el cambio aunque en algún momento vuelva a su patrón anterior. Qué podemos hacer nosotros: -Recordarle sus motivos para el cambio. -Que esté atento a las situaciones y momento de riesgo de riesgo. -Que acuda a las personas de apoyo en momentos críticos(llamándoles, quedando con ellas, chateando…). -Animando a que siga avanzando, evitando los bloqueos por desánimo o frustración.

21. Fase V: Mantenimiento Su paciente se encuentra en esta etapa si: -Se mantiene a medio y largo plazo el objetivo de reducción o abstinencia. -Es capaz de afrontar y superar las situaciones de riesgo. Qué podemos hacer nosotros: -Reconocer la importancia de su logro y elogiar su esfuerzo. -En caso de recaída ayudarle a interpretar como una experiencia en la que aprender qué es lo que no hay que hacer. -Indicarle que puede volver a la consulta siempre que lo considere necesario.

22. Consejos prácticos para reducir el consumo -Defina un límite por día, por semana y por ocasión. -Monitorice los hábitos de bebida para saber qué cantidad bebe. -No beba nunca en ayunas. -Intente restringir la bebida sólo a algunas ocasiones , por ejemplo beber sólo durante las comidas. -Beba lentamente. No mantenga el vaso en la mano entre cada sorbo. -No deje la botella a mano para la próxima copa.

23. -Cambie de bebidas de vez en cuando( bebidas no alcohólicas). -Utilice bebidas de poca graduación. -Evite beber antes de las comidas. -Si bebe diariamente haga pausas en el consumo y no beba en 4-5 días al mes. -Practique rechazar bebidas y decida no beber en algunas ocasiones. -No se sume a todas las rondas ni fuerce a beber a los demás. -No apague nunca la sed con alcohol. -No beba para solucionar problemas personales, identifique las situaciones o motivaciones para beber. -No beba en situaciones de riesgo como embarazo, trabajo, conducción, tomando medicación… -No sobrepase diariamente el consumo equivalente a ½ litro de vino.

24. DIAGNÓSTICO DE DEPENDENCIA ALCOHÓLICA -La dependencia no es un concepto cuantitativo aunque se asocia, lógicamente, a consumo de riesgo. -El concepto es cualitativo, hace referencia a una desviación psicoconductual en el consumo de alcohol y se basa en los criterios clínicos definidos en CIE-10 y DSM-IV.

25. -DSM-IV para la dependencia del alcohol: Un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, manifestado por tres (o más) de los siguientes 7 criterios, que ocurran en cualquier momento, de un período continuado de 12 meses: 1. Tolerancia , definida por cualquiera de los siguientes: a) Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado b) Efecto marcadamente disminuido con el consumo continuado de las mismas cantidades de alcohol 2. Deprivación , definida por cualquiera de los siguientes: a) El síndrome de abstinencia característico para el alcohol. b) El alcohol es ingerido para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3. Alteración del control , definida como deseo persistente o bien uno o más intentos de reducir o controlar la ingesta de alcohol. 4. Descuido de las actividades , abandono o disminución importante de las actividades sociales laborales o recreativas por consumo de alcohol. 5. Tiempo de consumo de alcohol , mucho tiempo utilizado para obtener alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 6. Consumo de alcohol a pesar de los problemas que ocasiona.

26. -CIE-10 dependencia del alcohol: En algún momento en los 12 meses previos o de modo continuo han estado presentes tres o más de los siguientes rasgos: 1. Deseo intenso o compulsión a consumir la sustancia. 2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo e la sustancia (para controlar el comienzo del consumo o para poder terminarlo). 3. Síntomas somáticos de síndrome de abstinencia cuando se reduce o cesa el consumo de la sustancia, o consumo de la sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 4. Tolerancia: se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos 5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la sustancia; aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos 6. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.

27. Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica -El objetivo es la abstinencia completa y continuada, aquí “no sirve” la reducción de la ingesta . -El tratamiento puede iniciarse en AP, se puede optar por un tratamiento compartido, o derivación a especializada si no podemos asumirlo, tratamientos fallidos anteriormente, complicaciones graves. -Precisa de un continuado tratamiento cognitivo conductual, con apoyo social y familiar. -El tratamiento tiene 2 fases: desintoxicación y deshabituación.

28. Desintoxicación -Reposo domiciliario. -Hidratación con agua y zumos. -Vitamina del grupo B(B1+B6+B12).En ocasiones ác . fólico y/o hierro. -Fármacos sedantes: como prevención del sd de abstinencia, no sería necesarios si consta una interrupción brusca reciente sin síntomas. -El clometiazol que aparte de sedante es anticonvulsivo, es bastante seguro. Cuidado efecto depresor respiratorio -BZD: Diazepam / clorazepato son las de elección. -Haloperidol en agitaciones graves y alucinaciones.

29. La desintoxicación se realiza en un período comprendido entre 7 y 20 días. Las dosis se ajustan según la sintomatología de abstinencia dividiéndolas en tres o cuatro tomas con reducción progresiva. Tabla 3. Pautas de desintoxicación para cuadros leves.   Clometiazol Cápsulas de 192 mg Diazepam 10 mg Tiaprizal Comprimidos 100 mg Día 1 2-2-3 2-2-2 2-2-2 Día 2 2-2-2 2-1-2 2-1-2 Día 3 2-1-2 1-1-2 1-1-2 Día 4 1-1-2 1-1-1 1-1-1 Día 5 1-0-2 1-0-1 1-0-1 Día 6 1-0-1 ½-0-1 1-0-1 Día 7 0-0-1 ½-0-½ 1-0-1 Día 8 - 0-0-½ 0-0-1 Día 9 - 0-0-½ 0-0-1

30. Deshabituación -Debe consolidarse la conducta de no consumir, actuar en múltiples aspectos del paciente y en su entorno. -Fármacos anticraving (deseo intenso de consumir),son de primera elección, el acamprosato , naltresona y topiramato . - Topiramato :produce una reducción significativa del promedio de consumiciones/día y el craving del alcohol (dosis media 100-300 mg con escalado semanal comenzando con 25 mg/noche). Los efectos secundarios más frecuentes son mareo, parestesias, enlentecimiento psicomotriz y adelgazamiento. - Naltresona : La dosis diaria es un comprimido de 50 mg, siendo los efectos adversos más frecuentes las molestias digestivas y aumento de transaminasas, estando contraindicado su uso en embarazo, lactancia, dependencia activa de opiáceos y hepatopatías moderadas-graves.

31. -La fluoxetina disminuye el craving pero menos que los anteriores, valorar si existe un sd depresivo asociado. -Fármacos interdictores se pueden asociar a los anticraving cuando se considere oportuno, siempre con el consentimiento e informando al paciente de sus efectos, el más usado es el disulfiram . Tto durante 6-12 meses aunque hay paciente que de manera indefinida. -El acamprosato : La dosis habitual es de dos comprimidos tres veces al día, reduciendo la dosis a 4 cp diarios para las personas con un peso corporal inferior a 60 kg. Señalar que este fármaco no tiene metabolización hepática, por lo que es tolerado en pacientes hepatópatas , debiendo administrarse con precaución en pacientes con nefropatías, hipercalcemia o litiasis renal. El efecto terapéutico aparece a los 10 días de tratamiento, pudiendo asociarse con interdictores . -El disulfiram : puede haber reacciones ante el consumo etílico incluso siete días después de haber interrumpido la administración del fármaco. La dosis recomendada es de 250 mg/día en monodosis diaria recomendándose su ingesta en presencia de un familiar. Debe tenerse en cuenta que el disulfiram inhibe el metabolismo hepático incrementando el efecto clínico y efectos secundarios de otros fármacos. Las contraindicaciones absolutas para su empleo son la presencia de cardiopatía moderada-grave, embarazo, patología pulmonar severa, cirrosis hepática, diabetes mellitus, hipotiroidismo, epilepsia y psicosis agudas. El disulfiram puede prolongar la vida media del diazepam y del clordiazepóxido , por lo que sería conveniente disminuir su dosis.

32. Errores más frecuentes -Culpabilizar al paciente de su enfermedad. -Hacer comentarios moralistas acerca de su hábito enólico . -Utilizar interdictores sin consentimiento del paciente. -No pensar en alcohol en problemas de celotipias y violencia doméstica. -La deshabituación farmacológica debe prolongarse durante 6-12 meses. -Los antidepresivos sólo están indicados si existe depresión.

33. NOMBRE SERVICIO DE DROGODEPENDENCIAS Y OTRAS ADICCIONES/ D.G. de SALUD PÚBLICA Y CONSUMO Dirección c/ Vara de Rey,8 planta baja - 26071 – LOGROÑO  (La Rioja) Teléfono  Fax [phone] 871 Correo e [email protected] Página web http://infodrogas.org Telf gratuito 900714110 : información y orientación /apoyo RECURSOS DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS Datos actualizados marzo 2015   SERVICIO DE  INFORMACIÓN, PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN   NOMBRE CENTRO DE TRATAMIENTO EN RÉGIMEN RESIDENCIAL - PROYECTO HOMBRE Dirección Contacto en Paseo del Prior, 6. (Edificio Salvatorianos) - 26004 - LOGROÑO (La Rioja) Teléfono Fax [phone] 640 Correo e [email protected] Página web http://www.proyectohombrelarioja.es/  

34. NOMBRE ASOCIACIÓN RIOJANA PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS CON PROBLEMAS DE DROGAS (A.R.A.D.) Dirección c/ Madre de Dios, 3 - 26004 - LOGROÑO (La Rioja) Teléfono Fax [phone] 889 Correo e [email protected] ENTIDADES Y PROGRAMAS DE ATENCIÓN AMBULATORIA A PERSONAS CON PROBLEMAS DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS   NOMBRE PROYECTO HOMBRE - FUNDACIÓN CENTRO DE SOLIDARIDAD DE LA RIOJA Dirección Paseo del Prior, 6. (Edificio Salvatorianos) - 26004 - LOGROÑO (La Rioja) Teléfono Fax [phone] 640 Correo e [email protected] Página web http://www.proyectohombrelarioja.es/

35. NOMBRE FEDERACIÓN  DE ASOCIACIONES DE ALCOHÓLICOS EN REHABILITACIÓN DE LA RIOJA. Dirección Muro de Francisco de la Mata nº 8, 5º A    26001 Logroño (La Rioja) Teléfono   941 102 100 / 663 807 722   Correo e fraar [email protected] ATENCIÓN Y APOYO A PERSONAS CON PROBLEMAS DE ALCOHOL   NOMBRE ASOCIACIÓN RIOJANA DE ALCOHÓLICOS REHABILITADOS (A.R.A.R.) Dirección c/ Huesca 61 B – bajo - 26005- LOGROÑO (La Rioja) Teléfono 941 226 746 Correo e [email protected] NOMBRE GRUPO DE ALCOHÓLICOS EN REHABILITACIÓN DE VALVANERA (GARVA) Dirección c/ Vélez de Guevara, 8, 1º - 26005 - Logroño (La Rioja) Teléfono 618 549 680 Correo e [email protected]   NOMBRE Asociación riojana de adicciones y rehabilitación de Nájera (ARARNA) Dirección c/ San Fernando 108 - 26300- Nájera (La Rioja) Teléfono 609 33 08 41 Correo e [email protected]

36. NOMBRE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS. AGRUPACIÓN RIOJANA DE A.A. Dirección c/ Mercaderes, 6 - 1º dcha. - 26001 – LOGROÑO (La Rioja) Horario: martes y jueves de 20,30 a 22 h Aptdo. Correos 1301 Teléfono 639 030 542 (teléfono 24 horas) OTROS GRUPOS ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS. AGRUPACIÓN RIOJANA DE A.A. Dirección Grupo esperanza: Plaza de la Inmaculada 9, bajo Horario: miércoles de 20 a 22 y sábado de 12 a 14 h Dirección Grupo La Cometa Ronda de los Cuarteles 24 –bajo Horario: lunes y viernes de 20,30 a 22 h GRUPOS EN OTRAS LOCALIDADES CALAHORRA-grupo El Carmen, c/García de Nájera 7-bajo ALFARO – 2 grupos ARNEDO – 1 grupo STO. DOMINGO – 1 grupo GRUPO DE FAMILIARES Y AMIGOS AL-ANON TELÉFONO – 696 751 421 Reuniones en la provincia de La Rioja familiares AL-ANON en Logroño, Alfaro y Calahorra