Abordaje del paciente con edema de extremidades inferiores

Abordaje integral del signo/síntoma Edema de Miembros Inferiores. Con una buena historia clínica y examen físico, es probable que se tenga de forma inmediata la sospecha clínica del origen de esta manifestación, sin embargo, aquí se muestra de forma esquematizada cómo ir sospechando o descartando enfermedades importantes. Cada causa de edema se evaluará y manejará ya en base a un diagnóstico específico.

1. EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES Dr. Hiram O. Martín De Mera MR2 Medicina Familiar CSS - UP Abordaje CIAP-2: K07 Tobillos Hinchados/Edema

2. COMPETENCIAS Reconocer al edema como manifestación de alguna patología Conocer las causas más frecuentes del edema de miembros inferiores Establecer el abordaje del paciente con edema Conocer las recomendaciones generales del manejo del edema de miembros inferiores 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 2

3. INTRODUCCIÓN Definición: “Se define edema al incremento del volumen extracelular.” Viviana Visús . Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana. “Edema es una acumulación de fluido en el tejido intercelular que resulta de una expansión anormal en el volumen del fluido intersticial.” K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 3

4. INTRODUCCIÓN Síntoma inicial de patologías graves (?) Distintos mecanismos fisiopatológicos Influyen enfermedades sistémicas como locales Existen pocas guías de abordaje de este signo/síntoma 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 4 Viviana Visús . Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

5. INTRODUCCIÓN 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 5 FISIOPATOLOGÍA: Viviana Visús . Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

6. INTRODUCCIÓN Causas: 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 6

7. Mecanismo Enfermedad Lateralidad Unilateral/Asimétrico Bilateral Aumento de la Presión Hidrostática Trombosis Venosa Profunda + Insuf . Venosa Crónica + + Quiste Poplíteo de Baker + Insuficiencia Cardíaca , Renal + Fármacos + Hipertensión Pulmonar + Embarazo/ Premesntrual + Disminución de la Presión Oncótica Desnutrición + Insuficiencia Hepática + Síndrome Nefrótico + Pérdida intestinal de proteína + Aumento de la Permeabilidad Capilar Celulitis + Traumatismo + Vasculitis Sistémicas + Edema Idiopático + Reacciones Alérgicas + Obstrucción Linfática Linfedema + + Neurológico (Aumento de la Permeabilidad Capilar) Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo 1 (Distrofia Refleja Simpática) + Acumulación de Líquido en Tej . Adiposo Lipedema + + K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. Viviana Visús . Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

8. INTRODUCCIÓN Clasificación: 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 8 J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

9. SUBJETIVO 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 9

10. MOTIVO DE CONSULTA “Vengo porque se me hinchan las piernas/los pies” Vs. Hallazgo incidental 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 10

11. HISTORIA CLÍNICA Edad Tiempo de evolución Agudo vs. Crónico (Tiempo de corte: 72h) Mejora con posición; Lateralidad Síntomas asociados: Dolor? Medicamentos Comorbilidades Traumas/Golpes 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 11 K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.

12. HISTORIA CLÍNICA Agudo, Unilateral y Doloroso : a/d TVP Edema Doloroso : Distrofia Simpática Refleja Antecedentes de Cáncer o Radioterapia Mejora al dormir?: Insuficiencia venosa Ronca al dormir, Apnea, Somnolencia Diurna?: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 12 Amani Al- Hajeri . How to diagnose leg edema. Family Physician Corner . Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008. J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

13. HISTORIA CLÍNICA Medicamentos: 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 13 CLASE MEDICAMENTOS Antidepresivos IMAO, Trazodona Antihipertensivos Beta Bloqueadores, Bloqueadores de Canales de Calcio , Hidralazina , Minoxidil Antivirales Aciclovir Quimioterapéuticos Ciclofosfamida , Ciclosporina , Arabinósido Citoquinas Filgastrim , Interferon Alfa, Interleukina-2 y 4 Hormonas Andrógenos, Croticosteroides , Estrógenos, Progesterona, Testosterona AINEs Celecoxib , Ibuprofeno K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.

14. HISTORIA CLÍNICA Banderas rojas (Red Flags ): Inicio agudo (menos de 72h) Más de 45 años Sospecha clínica de Causa Sistémica Historia o sospecha clínica de Malignidad pélvica o tratamiento para malignidad Síntomas de Apnea del Sueño 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 14 Amani Al- Hajeri . How to diagnose leg edema. Family Physician Corner . Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008. J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60 EVALUCIÓN SISTÉMICA

15. OBJETIVO 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 15

16. ESFERA PSICO-SOCIAL Altera Calidad de Vida Aspecto Emocional: Desvalorización Aspecto Funcional: Limitación Aspecto Psíquico: Tendencia a la depresión Aspecto Social: Aislamiento 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 16

17. EXAMEN FÍSICO Completo IMC Color general de Piel : Palidez, Ictericia, Cianosis Cuello : Masas, Circunferencia Examen Cardiovascular : Desplazamiento del PMI, Ingurgitación Yugular, Soplos cardíacos Pulmonar : Crépitos, Roncus , Ruidos Hipofonéticos Abdomen : Ascitis, Telangiectasias , Circulación Colateral, Visceromegalia , Reflejo Hepatoyugular Adenopatías : Inguinales 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 17 K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. Amani Al- Hajeri . How to diagnose leg edema. Family Physician Corner . Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008. J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

18. EXAMEN FÍSICO Circunferencia de Muslo y Pierna : 10 cm por encima y por debajo de rótula respectivamente. Diferencia de 2cm o más es significativo Obtener Índice Brazo/Tobillo : Define manejo posterior ( Enf . Arterial Periférica) Se evalúa edema en : Prominencia ósea pretibial , Dorso del pie y maleolo medial 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 18 K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.

19. EXAMEN FÍSICO Dirigido: Extremidades Inferiores Distribución del edema Dolorimiento Fóvea (Signo de Godet ) Várices Signo de Kaposi Stemmer Cambios dérmicos: Color, Temperatura, Grosor, Vellosidades 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 19 K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. Amani Al- Hajeri . How to diagnose leg edema. Family Physician Corner . Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008. J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

20. 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 20 SIGNO DE KAPPOSI-STEMMER Presente en Linfedema

21. 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 21

22. 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 22 LIPEDEMA: No presenta edema en dorso de los pies

23. LABORATORIOS Evaluación Sistémica General o Inicial: BHC Urianálisis Química sérica: Electrolitos, PFR, Glicemia, Albúmina Pruebas de Función Tiroidea 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 23 J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

24. ESTUDIOS DE GABINETE Rayos X de Tórax Electrocardiograma CAT Abdomino -Pélvico USG Doppler de MsIs Linfoscintigrafía Resonancia Magnética con Angio-Venografía 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 24

25. LABORATORIOS + GABINETE Indicaciones Específicas: Edema Agudo : Dímero D + USG Doppler Sospecha de Cardiopatía : ECG, EcoCardiograma , RxTx , BNP Sospecha de Hepatopatía : PFH + Tp / Tpt + Albúmina Sérica Sospecha de Nefropatía : Urianálisis con Sedimento + Perfil Lipídico Sospecha de Malignidad : CAT Abdomino -Pélvico Sospecha de Apnea del Sueño : Polisomnografía + Ecocardiograma 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 25 J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

26. ANÁLISIS 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 26

27. DIAGNÓSTICO 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 27

28. PLAN 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 28

29. MANEJO PRINCIPAL: Tratar la causa específica del edema MEDIDAS GENERALES: Cambios en la dieta: Ingesta de sal Restricción de Líquidos Diuréticos Elevación de las extremidades inferiores 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 29 K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

30. MANEJO MEDIDAS GENERALES: Medias de Compresión 20 – 30 mmHg edema leve y 30 – 40 mmHg edema severo Contraindicados en pacientes con Insuficiencia Arterial Periférica Cuidados de la piel: Emolientes y Corticoides tópicos Masaje de Drenaje Linfático Vendajes Compresivos Vendaje Neuro -Muscular ( KinesioTape ) 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 30 K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60 Skills for Practice : Management of Chronic Oedema in the Community . Wounds UK, Aberdeen, 2009.

31. EDUCACIÓN 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 31

32. RECOMENDACIONES Higiene meticulosa de la piel/uñas diaria Humectación de la Piel, Uso de Emolientes, Sustitutos de jabón Evitar posiciones dependientes de la gravedad por largo tiempo No utilizar ropa justa o apretada Evitar temperaturas elevadas (Saunas, Agua tibia, Baños de inmersión) Mantener Peso corporal ideal Ejercicio regular: Caminar, Bicicleta (Efecto de Bomba) 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 32 F. Gonzalez , M. Maraschio . Diagnóstico, Evaluación Clínica y Tratamiento del Linfedema . Medicina interna Blog. Marzo, 2011. Skills for Practice : Management of Chronic Oedema in the Community . Wounds UK, Aberdeen, 2009.

33. FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 33

34. FUNDAMENTOS Motivos de Consulta de Ian McWhinney : Límite de Tolerancia, Límite de Ansiedad, Lantánico Modelo Relacional de Lynn Charmichael : Modelo Biológico 15% ( Espec : 5% / Med.Fam : 10%) 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 34

35. FUNDAMENTOS INTERACCIÓN BPS: Izquierda a derecha Según John Fry : Curva Ascendente 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 35 B P S

36. CONCLUSIONES El edema se relaciona con manifestación del alguna enfermedad y no es patognomónico de ninguna. La apropiada evaluación con historia clínica y examen físico nos proporciona con alto grado de certeza de la causa del edema. Los estudios se dirigirán dependiendo de la sospecha clínica 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 36

37. CONCLUSIONES La integración de la familia en el cuidado del paciente es pilar fundamental en el manejo. No pasar las recomendaciones generales sintomáticas y cambios en el estilo de vida y no solo en el manejo de la causa exclusivamente. 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 37

38. BIBLIOGRAFÍA K. Trayes ., J. Studdiford . EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. Viviana Visús . Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana. Amani Al- Hajeri . How to diagnose leg edema. Family Physician Corner . Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008. J. Ely, J. Osheroff , M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology . Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60 F. Gonzalez , M. Maraschio . Diagnóstico, Evaluación Clínica y Tratamiento del Linfedema . Medicina interna Blog. Marzo, 2011. Skills for Practice : Management of Chronic Oedema in the Community . Wounds UK, Aberdeen, 2009. 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 38

39. GRACIAS… 19/03/14 Edema MsIs - Dr.H.Martín 39 Atardecer de Verano. Calzada de Amador, Panamá. Marzo 2014.