Abordaje del-paciente-somatizador-en-atencic3b3n-primaria-97

Somatizador

1. ABORDAJE DEL PACIENTE ABORDAJE DEL PACIENTE
SOMATIZADOR EN SOMATIZADOR EN
ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA
Carlos Navarro Cueva MIR-2 CS Rafalafena
Tutorizado por Mª Dolores Aicart Bort
Enero 2015, Castelló de la Plana

2. ¿ES SIEMPRE IDÍLICA LA ¿ES SIEMPRE IDÍLICA LA
RELACIÓN MÉDICA-RELACIÓN MÉDICA-
PACIENTE…?PACIENTE…?

3. El paciente difícil, ¿existe?El paciente difícil, ¿existe?
Hiperfrecuentador, el no cumplidor, el
agresivo, el somatizador, el impertinente…
Definición (O’Dowd)  “Grupo
heterogéneo de pacientes afectos de
patologías relevantes, cuyo único rasgo
común es la capacidad de provocar distrés
en el equipo médico que les atiende”.
En diferentes encuestas se acepta que hasta
el 1-3% de los pacientes son considerados
difíciles.
Por ser hiperfrcuentadores
mayoritariamente  hasta un 10% de las
consultas.

4. ¿O mejor relación médica-paciente ¿O mejor relación médica-paciente
difícil?difícil?
Gran variabilidad en la bibliografía
respecto a cupos para considerar a un
mismo paciente como “difícil”.
Papel del profesional sanitario con
respecto al afrontamiento de este tipo de
pacientes.

5. EL PACIENTE EL PACIENTE
SOMATIZADORSOMATIZADOR

6. ¿Qué entendemos por ¿Qué entendemos por
somatización?somatización?
DSM-IV: “Patrón crónico de enfermedad,
con un estilo de vida caracterizado por
numerosas consultas médicas y dificultades
sociales asociadas”.
También llamado SFSEM (Síntomas Físicos Sin
Explicación Médica).
O simplemente Síntomas Somáticos
Funcionales.
De forma NO VOLUNTARIA.

7. ¿Es lo mismo somatización que ¿Es lo mismo somatización que
Trastorno por Somatización?Trastorno por Somatización?
Menos del 1% de pacientes con SFSEM
cumplen los criterios del DSM-IV para T.
por somatización, y menos del 30% se
encuadran en Trastorno Somatomorfo.
Por tanto, de entrada, importante no
catalogar al paciente como “psiquiátrico”.

10. ¿Por qué es importante el problema ¿Por qué es importante el problema
de la somatización?de la somatización?
Puede causar tanta incapacidad como la sintomatología
orgánica.
Constituye aproximadamente el 25% de consultas nuevas en
AP.
Ciertos síntomas como mareo, dolor torácico o cansancio,
de forma aislada, son en un 80% casos de somatizaciones.
Coste económico muy importante  10% en países
desarrollados.
Además del sufrimiento del paciente, importante afectación
del personal médico: frustración (61%), enfado (12%),
sentimiento de falta de eficacia propia…

11. ¿A qué se debe?¿A qué se debe?
Personas con mecanismos de adaptación
más complejos.
Papel de la fisiología, personalidad,
experiencias vitales, creencias sobre la
salud e interacción con personal sanitario.
Importante tener en cuenta relación con
abusos recientes o pasados.
Necesidad de análisis en conjunto para
poder abordar a estos pacientes de
manera adecuada.

12. Mecanismos de somatizaciónMecanismos de somatización
Amplificación de sensaciones corporales.
Necesidad de identificar un “paciente”
dentro de un grupo familiar patológico o
desestructurado.
Necesidad de estar enfermo.
La disociación: Capacidad de la mente de
experimentar sensaciones completas en
ausencia de estimulación sensorial.

13. La atribuciónLa atribución
Diferentes tipos:
◦Normalizadora: “Estoy cansado porque
trabajo mucho”.
◦Somática: “Estoy cansado porque habré
cogido un virus”.
◦Psicológica: “Estoy cansado porque estoy bajo
de ánimos”.
En pacientes hiperfrecuentadores
atribución normalizadora cuasi nula.

14. ¿CÓMO LO ¿CÓMO LO
IDENTIFICAMOS?IDENTIFICAMOS?

15. Pasos para evaluar al paciente Pasos para evaluar al paciente
somatizadorsomatizador
Descartar presencia de trastorno
orgánico.
Evaluar existencia de trastornos
psiquiátricos.
Buscar diagnóstico positivo de
somatización.

16. DiagnósticoDiagnóstico
De exclusión  Causa principal del coste
y frustración ligado a este proceso.
Dos hechos que ayudan a pensar en ello:
◦Presencia de tres o más síntomas indefinidos
◦El curso crónico
Otros factores:
◦Trastorno psiquiátrico coexistente
◦Recurso a medicinas alternativas
◦Hª de múltiples pruebas diagnósticas
◦Rechazo de otros médicos

17. ClasificaciónClasificación
SFSEM leve (80%):
◦Pocos síntomas, duración corta (días-sem).
◦Diagnóstico: Hª clínica, exploración física y observación; evitar
pruebas innecesarias.
◦Tto: Tranquilizar, tto sintomatología.
SFSEM moderado (15%):
◦>2 síntomas, curso subagudo (1-6 meses), 20% depresión-
ansiedad.
◦Diagnóstico: Los anteriores además de descartar organicidad
con pruebas. Valoración psiquiátrica.
◦Tto: Técnicas comunicación, actitud empática valorar
antidepresivos.
SFSEM grave (5%):
◦Hiperfrecuentación y múltiples síntomas, cronicidad (>6m),
>65% trast. psiquiátrico, >60% personalidad.
◦Diagnóstico: Descartar organicidad con métodos definitivos. No
repetir si negativos. Evaluación psiquiátrica.
◦Tto: Los anteriormente mentados.
Bass C, May S. Chronic multiple functional somatic symptoms. BMJ. 2002 Aug 10;325(7359):323-6.
Smith RC, Dwamena FC. Classification and Diagnosis of patients with Medically Unexplained Symptoms. J Gen Intern Med
2007;22(7);685-91

18. ¿CÓMO SE MANEJA EN ¿CÓMO SE MANEJA EN
LA PRÁCTICA?LA PRÁCTICA?

19. A tener en cuenta antes que nada…A tener en cuenta antes que nada…
Hemos de entender el sufrimiento del
paciente.
Mostrar actitud interesada y centrada en el
paciente.
Tener buen control emocional de la
situación.
LOS SÍNTOMAS PUEDEN PARECER
EXAGERADOS DESDE EL PUNTO DE
VISTA MÉDICO, PERO EL SUFRIMIENTO
ES SIEMPRE REAL.

20. Puntos básicos Puntos básicos
Explicación adecuada y aceptable.
Objetivos razonables.
Calendario de visitas.

21. Explicarle de forma adecuada y Explicarle de forma adecuada y
aceptable los síntomasaceptable los síntomas
Aprovechar visitas para recoger
resultados que descarten organicidad.
Evitar sentencias: “es de los nervios”, “no
es nada”…
La forma en que se le explica al paciente
influye en su aceptación.
Dar nombres concretos si el paciente lo
desea.
Permitir el rol de enfermo que el
paciente demanda.

22. Establecer objetivos razonables: Establecer objetivos razonables:
funcionalidad, no síntomasfuncionalidad, no síntomas
En cada visita escucharle y explorarle, si
es preciso.
Apartarse de los síntomas y explorar
esfera psicosocial  centrarse en la
funcionalidad para evaluar la afectación
del paciente.
Comprender su sufrimiento.
El objetivo no es “curar” si no minimizar
la morbilidad.

23. Tratamientos y estrategias útilesTratamientos y estrategias útiles
Tto de padecimiento psiquiátrico
concomitantes: ansiedad y depresión.
Psicoeducación, psicoterapia.
Recomendaciones estilo de vida
saludable.
Uso de “tratamientos benignos” sin
evidencia científica que pueden aliviar el
padecimiento sin yatrogenia.

24. Tratamientos con evidencia probadaTratamientos con evidencia probada
Antidepresivos: Resultados de metánalisis
con resultados beneficiosos (NNT 4).
Ninguno de manera preferente.
Utilidad limitada de la Terapia Cognitivo
Conductual.
O’Malley Pg, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained
symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-990 
Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI, Gara MA, Hamer RM. Cognitive-behavioral therapy for
somatization disorder: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006 Jul 24;166(14):1512-
8

25. Problemas frecuentes en el manejoProblemas frecuentes en el manejo
Establer objetivos poco realistas 
FRUSTRACIÓN.
Conductas tranquilizadoras  PROBLEMAS A
LARGO PLAZO.
Problemas orgánicos sobreañadidos que puedan
aparecer como en otro paciente 
MINUSVALORAR GRAVEDAD PATOLOGÍA
ORGÁNICA.
Petición de pruebas complementarias y
derivaciones  SOBRECOSTE Y
YATROGENIA.
Visitas fuera de hora, visitas excesivas a SUH 
EMPOBRECIMIENTO RELACIÓN MÉDICO-
PACIENTE.

26. RESUMIENDO Y RESUMIENDO Y
ACLARANDO IDEAS…ACLARANDO IDEAS…

27. Qué hacerQué hacer
Designar un solo médico de referencia.
Pactar visitas breves y regulares.
Permitir papel de enfermo.
Centrarse en funcionalidad.
Explorar aspectos psicosociales.
Prescribir tratamientos “benignos” y
actividades lúdicas.
Prescribir tratamientos específicos en
casos indicados.

28. Qué no hacerQué no hacer
Sugerir que “es de los nervios” o que no
tiene nada.
Realizar pruebas diagnósticas agresivas
sin una buena indicación.
Enviar excesivamente a los especialistas.
Centrarse sólo en los síntomas.

29. Y si todo falla…Y si todo falla…
ASUMIR Y ACEPTAR MEDIANTE LA
AUTOCRÍTICA QUE NO PODEMOS
ALIVIAR EL SUFRIMIENTO DEL
PACIENTE Y RECOMENDARLE EL
CAMBIO DE PROFESIONAL.

30. BibliografíaBibliografía
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http://www.fisterra.com/guias-clinicas/somatizaciones/
Caballero Martínez F, Caballero Martínez L. Trastornos somatomorfos y síndromes
somáticos funcionales en atención primaria. Jano Octubre 2008. Disponible en
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1714/15/00150029_LR.pdf
Guzmán Guzmán RE. Trastorno por somatización: su abordaje en Atención
Primaria. Rev Clin Med Fam vol.4 no.3. Albacete oct. 2011. Disponible en
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-695X2011000300009&script=sci_arttext
Ágreda J, Yanguas E. El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo. Anales del
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http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/5899/4754
López Santiago J, Belloch A. La somatización como síntoma y como síndrome: Una
revisión del Trastorno de Somatización. Revista de Psicopatología y Psicología
Clínica
2002, Volumen 7, Número 2, pp. 73-93. Disponible en
http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/3923/3778
López Santiago J, Belloch A. El laberinto de la somatización: Se buscan salidas.
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 2, pp. 151-172, 2012.
Disponible en http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/11212/pdf
American Psychiatric Association (APA). (2002).  Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2003.