Abordaje del suicidio en atención primaria.pptx

Salud mental

1. Abordaje del suicidio en atención primaria: rol del médico familiar. Dra. Luznela M. González M. Médico residente de medicina familiar

2. Objetivos Reconocer la ideación suicida como un problema de salud pública relevante en el primer nivel de atención. Identificar factores de riesgo y factores protectores asociados al suicidio en el contexto familiar y comunitario. Aplicar herramientas clínicas para la evaluación del riesgo suicida. Describir el rol del médico de familia en el acompañamiento del paciente con ideación suicida y su familia, desde una perspectiva empática y no estigmatizante. 2

3. Introducción El suicidio es un problema de salud pública . El 90% de las personas que mueren por suicidio tienen alguna enfermedad psiquiátrica. Las investigaciones demuestran que hasta el 80% de las víctimas de suicidio han visto médicos de atención primaria durante el primer año de su muerte. Los médicos de atención primaria están bien posicionados con la oportunidad para abordar estos temas. Harmer B, Lee S, Rizvi A, et al. Suicidal Ideation . 3

4. Conceptos Han B, Crosby AE, Ortega LA, Parks SE, Compton WM, Gfroerer J. Suicidal ideation , suicide attempt , and occupations among employed adults aged 18-64years in the United States . Compr Psychiatry . 2016 Apr;66:176-86. 4

5. Estadística mundial WHO-> 800 000 mueren por suicidio anualmente. Es la causa #18 de muerte global y #2 causa en pacientes de 15 a 29 años. 1 persona cada 40 segundos. 10 a 50 % más alto de lo que se ha reportado. Bilsen J. Suicide and Youth: Risk Factors. Front Psychiatry. 2018;9:540 5

6. En Panamá, según datos de la Contraloría General de la República, entre 100 y 120 personas pierden la vida por suicidio cada año, el equivalente a un suicidio cada 3 días aproximadamente. 6

7. Estadísticas en Panamá Total de defunciones por suicidio en 2022: 113 (tasa = 2.57 por cada 100 000 habitantes) Total en 2023: 118 (tasa = 2.65 por cada 100 000 habitantes) Por sexo en 2022: hombres 96 (4.36/100 000), mujeres 17 (0.77/100 000) Por sexo en 2023: hombres 105 (4.70/100 000), mujeres 13 (0.58/100 000) Ministerio de Salud de Panamá. Indicadores básicos de país 2022‑2023 [Internet]. Panamá: Ministerio de Salud; 2024 .Disponible en: https://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/indicadores_basicos_de_salud_2022-2023.pdf 7

8. Atención primaria y suicidio En el año anterior a su fallecimiento, el 65 % de los fallecidos por suicidio acudieron a atención primaria . Por ello, la atención primaria se cita cada vez más como un entorno crucial para identificar a las personas en riesgo de suicidio mediante pruebas de detección sistemáticas. . Wolk, C.B., Pieri, M., Weiss, S.E. et al. Engaging primary care patients at risk for suicide in mental health treatment: user insights to inform implementation strategy design. BMC Prim. Care 25, 371 (2024). 8

9. . Wolk , C.B., Pieri, M., Weiss, S.E. et al. Engaging primary care patients at risk for suicide in mental health treatment: user insights to inform implementation strategy design. BMC Prim. Care 25, 371 (2024). Explorar los patrones de consulta en atención primaria en los 5 años previos al suicidio para identificar grupos de alto riesgo de suicidio y motivos comunes de consulta . Estudio de casos y controles con historiales médicos electrónicos de Inglaterra, de 2001 a 2019. Se analizaron a 14 515 pacientes ≥15 años que fallecieron por suicidio y hasta 40 controles vivos emparejados por cada persona fallecida por suicidio. 9

10. Frecuencia de consultas 5 años previos al suicidio . Wolk, C.B., Pieri, M., Weiss, S.E. et al. Engaging primary care patients at risk for suicide in mental health treatment: user insights to inform implementation strategy design. BMC Prim. Care 25, 371 (2024). 10

11. Frecuencia de consultas 12 meses previos al suicidio Wolk, C.B., Pieri, M., Weiss, S.E. et al. Engaging primary care patients at risk for suicide in mental health treatment: user insights to inform implementation strategy design. BMC Prim. Care 25, 371 (2024). 11

12. Resultados Las consultas frecuentes (más de una al mes durante el último año) se asociaron con un mayor riesgo de suicidio ( OR:5.88 ). La revisión de la medicación, la depresión y el dolor fueron las razones más comunes por las que los pacientes que fallecieron por suicidio consultaron durante el año anterior al fallecimiento. . Wolk, C.B., Pieri, M., Weiss, S.E. et al. Engaging primary care patients at risk for suicide in mental health treatment: user insights to inform implementation strategy design. BMC Prim. Care 25, 371 (2024). 12

13. Consultas en aps del año previo al suicidio . 13 Wolk, C.B., Pieri, M., Weiss, S.E. et al. Engaging primary care patients at risk for suicide in mental health treatment: user insights to inform implementation strategy design. BMC Prim. Care 25, 371 (2024).

14. El continuo del pensamiento suicida Kurtz BP, Levins BH Jr. Youth Suicide. Focus (Am Psychiatr Publ ). 2022 Apr;20(2):191-196. 14

15. Teorías psicológicas 15

16. Modelo de diátesis-estrés Representa la tendencia de una persona a la conducta suicida. Este modelo postula que cuando una persona se enfrenta a eventos vitales estresantes que superan su capacidad de afrontamiento, sus sentimientos se expresan como ideación suicida . Fazel S, Runeson B. Suicide. N Engl J Med. 2020 Jan 16;382(3):266-274. 16

17. De la ideación a la acción Bayliss LT, Christensen S, Lamont-Mills A, du Plessis C. Suicide capability within the ideation-to-action framework: A systematic scoping review.  PLoS One. 2022;17(10):e0276070 17

18. Teorías biológicas 18

19. Disfunción hipotalámica-pituitaria -adrenal Kuhlman KR, Chiang JJ, Horn S, Bower JE. Developmental psychoneuroendocrine and psychoneuroimmune pathways from childhood adversity to disease. Neurosci Biobehav Rev. 2017 Sep;80:166-184. 19

20. Neuroinflamación y disfunción del sistema inmune Suzuki H, Ohgidani M, Kuwano N, Chrétien F, Lorin de la Grandmaison G, Onaya M, Tominaga I, Setoyama D, Kang D, Mimura M, Kanba S, Kato TA. Suicide and Microglia: Recent Findings and Future Perspectives Based on Human Studies. Front Cell Neurosci . 2019 Feb 13;13:31. 20

21. Factores genéticos El FKBP5 ha atraído considerable atención como nuevo marcador de depresión y suicidio. Hernández-Díaz Y, González-Castro TB, Tovilla -Zárate CA, Juárez- Rojop IE, López-Narváez ML, Pérez-Hernández N, Rodríguez-Pérez JM, Genis-Mendoza AD. Association between FKBP5 polymorphisms and depressive disorders or suicidal behavior: A systematic review and meta-analysis study. Psychiatry Res. 2019 Jan;271:658-668 21

22. Factores de riesgo *Grupos demográficos específicos . Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2021 Apr 01;103(7):417-421 Sentimientos de aislamiento, desesperanza y percepción de carga. 22

23. Factores de riesgo Fazel S, Runeson B. Suicide. N Engl J Med. 2020 Jan 16;382(3):266-274. 23

24. Factores de riesgo del suicidio y la fuerza de la asociación a lo largo de la vida Fazel S, Runeson B. Suicide. N Engl J Med. 2020 Jan 16;382(3):266-274. 24

25. Otros factores de riesgo Morriss R, Kapur N, Byng R. Assessing risk of suicide or self harm in adults . BMJ. 2018 Jul 25;347:f4572 25

26. Abordaje 26

27. Interrogatorio sobre antecedentes psiquiátricos Morriss R, Kapur N, Byng R. Assessing risk of suicide or self harm in adults . BMJ. 2018 Jul 25;347:f4572 27

28. Evaluar por enfermedades mentales Morriss R, Kapur N, Byng R. Assessing risk of suicide or self harm in adults . BMJ. 2018 Jul 25;347:f4572 28

29. Evaluación de la idea suicida Sall J, Brenner L, Millikan Bell AM, Colston MJ. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med. 2019 Sep 03;171(5):343-353.  29

30. De un total de 206 artículos , se identificaron 20 instrumentos que se utilizan actualmente para evaluar el riesgo de suicidio . Los dos más comunes fueron la Escala de Beck para la Ideación Suicida (BSI) y la Escala de Calificación de la Gravedad del Suicidio de Columbia (C-SSRS). NO existe gold standard. Andreotti ET, Ipuchima JR, Cazella SC, Beria P, Bortoncello CF, Silveira RC, Ferrão YA. Instruments to assess suicide risk : a systematic review . Trends Psychiatry Psychother . 2020 Jul-Sep;42(3):276-281. 30

31. Escala de Calificación de la Gravedad del Suicidio de Columbia (C-SSRS). Nivel de riesgo Criterios típicos Alto Ideación con plan + intento reciente o conducta preparatoria Moderado Ideación activa (pregunta 3-5) sin intento Bajo Ideación pasiva (pregunta 1-2) sin conducta Sin riesgo actual No hay ideación ni comportamiento suicida Andreotti ET, Ipuchima JR, Cazella SC, Beria P, Bortoncello CF, Silveira RC, Ferrão YA. Instruments to assess suicide risk : a systematic review . Trends Psychiatry Psychother . 2020 Jul-Sep;42(3):276-281. 31

32. Suicidal ideation attributes scale Andreotti ET, Ipuchima JR, Cazella SC, Beria P, Bortoncello CF, Silveira RC, Ferrão YA. Instruments to assess suicide risk : a systematic review . Trends Psychiatry Psychother . 2020 Jul-Sep;42(3):276-281. 32

33. El USPSTF recomienda realizar pruebas de detección de depresión en la población adulta, incluidas las personas embarazadas y en posparto, así como en los adultos mayores. US Preventive Services Task Force et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2023 Jun 20;329(23):2057-2067. 33

34. PHQ-9 US Preventive Services Task Force et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2023 Jun 20;329(23):2057-2067. 34

35. El USPSTF concluye con certeza moderada que la detección de trastornos de ansiedad en adultos, incluyendo embarazadas y en período de posparto, presenta un beneficio neto moderado . El USPSTF concluye que la evidencia sobre la detección de trastornos de ansiedad en adultos mayores es insuficiente. US Preventive Services Task Force et al. Screening for Anxiety Disorders in Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2023 Jun 27;329(24):2163-2170. 35

36. GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) Tipo: Autoinformado Ítems: 7 Evalúa: Ansiedad generalizada en las últimas 2 semanas Uso: Tamizaje rápido en atención primaria Puntajes: 0–4: Mínima 5–9: Leve 10–14: Moderada 15–21: Grave 36

37. US Preventive Services Task Force et al. Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1899-1909. 37

38. AUDIT-C Es la prueba de detección más breve y eficaz para el abuso/dependencia del alcohol a lo largo de la vida El AUDIT-C puede incluirse entre las preguntas estándar de la historia clínica . Otras poblaciones en riesgo para las que está indicado el AUDIT-C u otra evaluación de detección del alcohol incluyen: mujeres embarazadas, estudiantes universitarios, personas arrestadas y encarceladas, especialmente personas con DUI (conducción bajo los efectos del alcohol) y violencia doméstica. US Preventive Services Task Force et al. Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1899-1909. 38

39. US Preventive Services Task Force et al. Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1899-1909. 39

40. Manejo 40

41. Explorando los pensamientos sobre suicidio Preguntar sobre el suicidio no aumentará la probabilidad de que los pacientes se autolesionen. Identificar los factores de riesgo de suicidio, pero también preguntar sobre los factores de protección. Preguntar sobre el suicidio permite a los médicos evaluar el riesgo y formular un plan de tratamiento. Sinclair L, Leach R. Exploring thoughts of suicide BMJ 2017; 356 :j1128 41

42. Paciente ambulatorio Los pacientes que han expresado ideación suicida pero niegan tener intención de suicidarse, no cuentan con un plan ni los medios necesarios y cuentan con un buen apoyo social. Involucrar familiares. La planificación ante crisis, que incluye educar a los pacientes sobre estrategias de afrontamiento, buscar apoyo social e identificar recursos para crisis, reduce eficazmente la ideación suicida y el número de días de hospitalización. Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2021 Apr 1;103(7):417-421 42

43. Plan de seguridad Una intervención muy breve, que dura aproximadamente de 20 a 45 minutos Proporciona a los pacientes un conjunto priorizado y específico de estrategias de afrontamiento y recursos de apoyo que pueden utilizar si reaparecen los pensamientos suicidas. No reemplaza la evaluación en urgencias . . Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264. 43

44. Plan de seguridad Paso 1 : reconocer señales de alarma Paso 2 : estrategias internas de afrontamiento Paso 3 : situaciones o personas que me pueden distraer Paso 4 : personas a las que les puede pedir ayuda Paso 5 : personal o instituciones a las que puede llamar Paso 6 : creando un ambiente seguro . Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264. 44

45. En estos pacientes, la farmacoterapia debe ir acompañada de: Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2021 Apr 1;103(7):417-421 45

46. Terapia farmacológica Kovich H, Kim W, Quaste AM. Pharmacologic Treatment of Depression . Am Fam Physician . 2023 Feb;107(2):173-181. 46

47. Los antidepresivos aumentan el riesgo de pensamientos y conductas suicidas (tendencia suicida) en niños y adolescentes con TDM y otros trastornos psiquiátricos. Se debe sopesar el riesgo de aumento de la tendencia suicida con la necesidad clínica. Los pacientes que inician el tratamiento deben ser observados de cerca para detectar empeoramiento clínico, tendencias suicidas o cambios inusuales en el comportamiento. U .S. Food and Drug Administration. Suicidality in children and adolescents being treated with antidepressant medications Age-related risk < 18 years: odds ratio = 2.39 (95% CI, 1.31 to 4.3) ≥ 18 years: odds ratio = 0.81 (95% CI, 0.51 to 1.2) 47

48. Efectos adversos Kovich H, Kim W, Quaste AM. Pharmacologic Treatment of Depression . Am Fam Physician . 2023 Feb;107(2):173-181. 48

49. Terapia psicológica Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2021 Apr 1;103(7):417-421 49

50. ¿Cómo involucrar a la familia? Kovich H, Kim W, Quaste AM. Pharmacologic Treatment of Depression . Am Fam Physician . 2023 Feb;107(2):173-181. 50

51. 51

52. Conclusiones La clasificación del riesgo de suicidio es un problema común en la atención primaria. Todo el personal clínico debe estar capacitado para identificar los factores de riesgo de suicidio y clasificar adecuadamente a los pacientes de alto riesgo. La determinación del riesgo de suicidio implica evaluar la ideación, la intención y la planificación suicidas, así como el acceso a medios letales, como armas y medicamentos. Los pacientes con alto riesgo agudo requieren una evaluación psiquiátrica urgente y posible hospitalización. 52

53. Bibliografía US Preventive Services Task Force ; Barry MJ, Nicholson WK, Silverstein M, Chelmow D, Coker TR, Davidson KW, Davis EM, Donahue KE, Jaén CR, Li L, Ogedegbe G, Pbert L, Rao G, Ruiz JM, Stevermer JJ, Tsevat J, Underwood SM, Wong JB. Screening for Depression and Suicide Risk in Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2023 Jun 20;329(23):2057-2067. doi : 10.1001/jama.2023.9297. PMID: 37338872. US Preventive Services Task Force ; Barry MJ, Nicholson WK, Silverstein M, Coker TR, Davidson KW, Davis EM, Donahue KE, Jaén CR, Li L, Ogedegbe G, Pbert L, Rao G, Ruiz JM, Stevermer J, Tsevat J, Underwood SM, Wong JB. Screening for Anxiety Disorders in Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2023 Jun 27;329(24):2163-2170. doi : 10.1001/jama.2023.9301. PMID: 37338866. US Preventive Services Task Force ; Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, Doubeni CA, Epling JW Jr , Kemper AR, Kubik M, Landefeld CS, Mangione CM, Silverstein M, Simon MA, Tseng CW, Wong JB. Screening and Behavioral Counseling Interventions to Reduce Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement . JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1899-1909. doi : 10.1001/jama.2018.16789. PMID: 30422199. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2022 Sep 7. PMID: 36595613. Morriss R, Kapur N, Byng R. Assessing risk of suicide or self harm in adults . BMJ. 2018 Jul 25;347:f4572. doi : 10.1136/bmj.f4572. PMID: 23886963. 53

54. Bibliografía 6. Harmer B, Lee S, Rizvi A, et al. Suicidal Ideation . [ Updated 2024 Apr 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565877/ 7. Ministerio de Salud de Panamá. Indicadores básicos de país 2022‑2023 [Internet]. Panamá: Ministerio de Salud; 2024 .Disponible en: https://www.minsa.gob.pa/sites/default/files/publicacion-general/indicadores_basicos_de_salud_2022-2023.pdf . 8. Kurtz BP, Levins BH Jr. Youth Suicide. Focus (Am Psychiatr Publ ). 2022 Apr;20(2):191-196. doi : 10.1176/appi.focus.20220039. Epub 2022 Apr 22. PMID: 37153133; PMCID: PMC10153499. 9. Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2011.01.001 10. Wolk, C.B., Pieri, M., Weiss, S.E. et al. Engaging primary care patients at risk for suicide in mental health treatment: user insights to inform implementation strategy design. BMC Prim. Care 25, 371 (2024). https://doi.org/10.1186/s12875-024-02616-w 11. Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2021 Apr 01;103(7):417-421. 54

55. Bibliografía 12. Han B, Crosby AE, Ortega LA, Parks SE, Compton WM, Gfroerer J. Suicidal ideation , suicide attempt , and occupations among employed adults aged 18-64years in the United States . Compr Psychiatry . 2016 Apr;66:176-86. 13. Bilsen J. Suicide and Youth: Risk Factors. Front Psychiatry. 2018;9:540. 14. Fazel S, Runeson B. Suicide. N Engl J Med. 2020 Jan 16;382(3):266-274. 15. Bayliss LT, Christensen S, Lamont-Mills A, du Plessis C. Suicide capability within the ideation-to-action framework: A systematic scoping review.  PLoS One. 2022;17(10):e0276070. 16. Kuhlman KR, Chiang JJ, Horn S, Bower JE. Developmental psychoneuroendocrine and psychoneuroimmune pathways from childhood adversity to disease. Neurosci Biobehav Rev. 2017 Sep;80:166-184. doi : 10.1016/j.neubiorev.2017.05.020. Epub 2017 May 31. PMID: 28577879; PMCID: PMC5705276. 17. Suzuki H, Ohgidani M, Kuwano N, Chrétien F, Lorin de la Grandmaison G, Onaya M, Tominaga I, Setoyama D, Kang D, Mimura M, Kanba S, Kato TA. Suicide and Microglia: Recent Findings and Future Perspectives Based on Human Studies. Front Cell Neurosci . 2019 Feb 13;13:31. doi : 10.3389/fncel.2019.00031. PMID: 30814929; PMCID: PMC6381042. 18. Hernández-Díaz Y, González-Castro TB, Tovilla -Zárate CA, Juárez- Rojop IE, López-Narváez ML, Pérez-Hernández N, Rodríguez-Pérez JM, Genis-Mendoza AD. Association between FKBP5 polymorphisms and depressive disorders or suicidal behavior: A systematic review and meta-analysis study. Psychiatry Res. 2019 Jan;271:658-668. doi : 10.1016/j.psychres.2018.12.066. Epub 2018 Dec 10. PMID: 30791339. 55

56. Bibliografía 19. Andreotti ET, Ipuchima JR, Cazella SC, Beria P, Bortoncello CF, Silveira RC, Ferrão YA. Instruments to assess suicide risk : a systematic review . Trends Psychiatry Psychother . 2020 Jul-Sep;42(3):276-281. doi : 10.1590/2237-6089-2019-0092. PMID: 32997043; PMCID: PMC7879069. 20. Sinclair L, Leach R. Exploring thoughts of suicide BMJ 2017; 356 :j1128 doi:10.1136/bmj.j1128. 21. Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2021 Apr 1;103(7):417-421. PMID: 33788523. 22. Kovich H, Kim W, Quaste AM. Pharmacologic Treatment of Depression. Am Fam Physician. 2023 Feb;107(2):173-181. PMID: 36791444. 23. U.S. Food and Drug Administration. Suicidality in children and adolescents being treated with antidepressant medications. Accessed February 1, 2020. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety- information-patients-and-providers/suicidality-children-and- adolescents- being-treated-antidepressant-medications 56