Abordaje diagnostico y terapeutico de stdb

Sangrado de tubo digestivo bajo
abordaje diagnostico y tratamiento

1. ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE STDB Dr. Gildardo Rivera Magaña Residente de Cirugia General Servicio de Cirugia de c o lon y recto Hospital General Regional de Leon

2. Diferencia entre STDA y STDB? Anatómica Clínica

3. STDB La hemorragia digestiva baja es la que se produce a partir de lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo del ligamento de Treitz .

4. EPIDEMIOLOGIA El STDB representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva Su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año. Se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la población la está convirtiendo en un motivo de ingreso en el hospital cada vez más frecuente. Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

5. En nuestro país el STDB se asocia a: Mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (STDA) (8,8% STDB versus 5,5% STDA) Hospitalizaciones más prolongadas Mayor utilización de recursos sanitarios que el STDA. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl. 1(75):103-104

6. ETIOLOGIA Gralnek et all metaanalisis en 2009 de endoscopias en pacientes con STBD. Se agrupó a 76 928 enfermos Causas mas frecuentes : Hemorroides (63.8%), Diverticulosis (38.3%), Pólipo único (32.8%), Colitis o anormalidad mucosa (7.8%), Pólipos múltiples (5.7%), Tumores (3.3%) Angiodisplasia (1.2%) y Ulcera solitaria del recto (0.4%) Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl. 1(75):103-104

7. En los mayores de 60 años: Divertículos (59.1% ) Pólipos (43.7% ) Anormalidades mucosas (8.8% ) Tumores (3.3%) Angiodisplasias (2.0%) Úlceras solitarias (0.6% ) Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl. 1(75):103-104

8. Otras Causas Fisura anal. Divertículo de Meckel . Enfermedad isquémica intestinal. Lesiones de la hipertensión portal : varices ectópicas a nivel de colon o intestino delgado, gastropatía hipertensiva.. Causa raras : vasculitis, amiloidosis intususcepción colitis actínica

9. La etiología de la HDB es variable según el grupo de edad. * Excluida la patología anorrectal benigna Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

10. El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal , y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza. Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

11. Clasificación Aguda: hemorragia de menos de 3 días de duración. Moderada: Cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis. Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática , nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/ hr . American Society for Gastrointestinal Endoscopy . Gastrointest Endosc . 2011;53:859-63.

12. Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente. Oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces. American Society for Gastrointestinal Endoscopy . Gastrointest Endosc . 2011;53:859-63.

13. En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante. American Society for Gastrointestinal Endoscopy . Gastrointest Endosc . 2011;53:859-63.

14. Diagnóstico (Forma de Presentación) Melena: deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la degradación de la hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc . Generalmente se debe a lesiones del tramo digestivo superior, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento. Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

15. Rectorragia y hematoquecia : expulsión de sangre roja rutilante (o más oscura), con o sin coágulos, de forma aislada ( rectorragia ) o mezclada con las heces ( hematoquecia ). Procede normalmente del recto o colon, pero un 2-11% de las hemorragias de tramos altos se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc ) y el tránsito acelerado.

16. Anemia ferropénica : traduce una pérdida crónica de sangre. Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

17. Hemorragia digestiva oculta o sangre oculta: es aquella que, no pudiendo ser objetivada de forma macroscópica, se detecta a través de un test de laboratorio o por análisis microscópico de las heces. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo. Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

18. ANAMNESIS Y EF Es importante la realización de una adecuada anamnesis y exploración física para orientar el diagnóstico y guiar la realización de pruebas complementarias evitando las que puedan ser innecesarias. Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

19. Su objetivo es delimitar si se trata de un sangrado digestivo verdadero o no, cuál es el grado de repercusión, y el origen, causa y desencadenante del mismo.

20. Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio, tipo. Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de los habitos de las evacuaciones, fiebre, pérdida de peso. Hemorragia Digestiva Baja, Rev Esp de Gastroeenterologia 2011; vol 31, su 3

21. Ingesta de medicamentos Antecedentes: Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías , cirugía abdominal o vascular. Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución desfavorable.

22. Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología anorrectal . Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

23. Melena precediendo a la hematoquezia , historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos , deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta. Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología anorrectal . Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

24. Heces acintadas , cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia. Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnóstica: Fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

25. Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal , telangectasias , poliposis , y tratamiento anticoagulante. Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de moco y/o pus (esputo rectal) junto con deposiciones diarreicas, el diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o inflamatoria Revista de Posgrado Cátedra de Medicina - N° 156 – Abril 2010

26. EF En la exploración física es fundamental la exploración anal con tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y evaluar la presencia de patología anorrectal benigna o masas rectales. Puede demostrar lesiones cutáneas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente sangrantes como angiomas en mucosa oral o labios en pacientes con enfermedad de Rendu-Osler , así como estigmas de hepatopatía crónica. En abdomen se buscarán visceromegalias o masas abdominales. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

27. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Identificación de la fuente de la hemorragia sigue siendo un diagnóstico desafiarlo. Aproximadamente el 10% de todos los pacientes nunca tendrá una fuente identificada y hasta el 40% de los pacientes con HDB tienen más de una potencial fuente de sangrado. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

28. La mayoría de los pacientes dejan de sangrar espontáneamente, por lo tanto, puede ser difícil determinar fuente que es la causa de la hemorragia aguda. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

29. Se han propuesto sistemas que proporcionan la estratificación del riesgo de acuerdo con la gravedad de la hemorragia. Strate et al. identificó siete factores predictivos de hemorragias graves: frecuencia cardiaca ≥ 100 la presión arterial sistólica ≤ 115mmHg síncope no presentar dolor abdominal EF sangrado rectal subito y abundante el uso de aspirina comorbilidades pacientes con> 3 factores de riesgo tenían un riesgo 84% de hemorragia grave Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

30. Pruebas de laboratorio BH Valora la presencia o no de anemia y en función del hematocrito la gravedad del cuadro Estudio de coagulación valora la presencia o no de coagulopatía o hepatopatía. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

31. Perfil hepático para descartar hepatopatía. Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Ante sospecha de EII

32. Manejo del STDB El estudio inicial de un paciente con HDB comienza con la determinación de la estabilidad hemodinámica. La mayoría de las modalidades de diagnóstico dependen de habilidad y experiencia del medico y pueden no ser inmediatamente disponible. Es por lo tanto importante para el cirujano estar familiarizado con las diferentes modalidades de diagnóstico y terapéuticos y sus ventajas para tratamiento adecuado de STDB Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

33. Colonoscopia La colonoscopia es en general la exploración inicial en esta situación por su sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico. Ha demostrado ser segura y eficaz, y útil, especialmente cuando se utiliza en la primera 12 a las 24 horas de su ingreso Las tasas de complicaciones son menor que 3% y tiene utilidad de diagnóstico de alto en la identificación de una fuente para la HDB Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

34. Trabajos recientes demuestran que la colonoscopia realizada en las primeras 24 horas de admisión puede dar lugar a un diagnóstico definitivo en hasta a 96% de los pacientes. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

35. La colonoscopia se ha convertido no sólo en un a herramienta diagnóstica sino terapéutica útil en el tratamiento de HDB aguda, mediante hemostasia local o inyeccion de adrenalina. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

36. Desventajas La colonoscopía urgente no está siempre disponible. Requiere un gran volumen de purga del colon para aumentar la probabilidad de localizar el sangrado sitio, que no es siempre tolerado por los pacientes La colonoscopia es también un procedimiento incómodo, que a menudo requiere sedación pesada con el fin de visualizar completamente el lumen y identificar el sitio de sangrado. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

37. Gammagrafía con Radionúclidos Usada desde l970, utiliza tecnecio-99m para marcar los glóbulos rojos e identificar el sitio de sangrado. Tiene una sensibilidad del 85 al 90% en niños y del 60% en adultos Es la técnica de elección para el diagnóstico del divertículo de Meckel Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

38. Requiere de sangrado de mas de0.1 ml/min para el dx Orienta la decisión de tratamiento quirurgico Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

39. Desventajas Es intensiva en tiempo Depende de la disponibilidad No es terapéutico Los resultados dependen de la experiencia del operador. Hammond et al., Se han encontrado que los pacientes en general, con exploraciones negativos tenían una tasa de nuevas hemorragias de 27% Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

40. Angiografía Descrita por primera vez en 1963 La angiografía es una técnica útil en el diagnóstico y tratamiento de STDB Menos sensible que la gammagrafía Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

41. La arteriografía mesentérica selectiva puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa con un débito superior a 0,5 ml/min. Arteriografía ofrece un medio de diagnóstico y tratamiento, infusión de vasopresina y la embolización por varios métodos diferentes.

42. Embolización Selectiva Mediante guías finas, capacidad de embolizar vasos mesentéricos. Las tasas de localización son todavía bajos (47%) Cuando se identifican puntos de hemorragia, la embolización exitosa se produce en el 86 al 100% de los pacientes con las tasas de complicaciones de sólo 5-10% Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

43. Estos incluyen complicaciones como sangrado por punción del sitio, hematoma, y ​​ pseudoaneurisma , así como los asociados con la administración intravenosa de medio de contraste. En general, la complicación más grave es la isquemia intestinal, pero es rara y disminuye con la experiencia. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

44. La administración de anticoagulantes, vasodilatadores y/o fibrinolíticos puede potenciar la hemorragia y aumentar la rentabilidad diagnóstica de la arteriografía. En un estudio retrospectivo, el porcentaje de diagnóstico aumentó del 32 al 65% con estas técnicas de provocación. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

45. No obstante, ésta es una práctica de elevado riesgo, por lo que deberán adoptarse as precauciones necesarias, entre las cuales estaría disponer de un equipo quirúrgico preparado para actuar inmediatamente si la hemorragia no puede controlarse. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

46. En la actualidad, la arteriografía se reserva habitualmente para pacientes con hemorragia masiva o en aquellos casos con elevada probabilidad de encontrar un sangrado activo, en los cuales se podrá realizar una intervención terapéutica para conseguir la hemostasia. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

47. Angiografía con tomografía computarizada helicoidal La TC puede demostrar la hemorragia activa al identificar la extravasación de contraste o puede demostrar lesiones potencialmente sangrantes como el cáncer de colon, tumores de intestino delgado o enfermedad inflamatoria intestinal, y tambié lesiones vasculares como la angiodisplasia de colon, que previamente requerían arteriografía percutánea para su diagnóstico. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

48. La angiografía mediante TC es una exploración no invasiva que no requiere ninguna preparación y, por tanto, puede realizarse rápidamente tras el inicio del episodio de hemorragia y sin los riesgos de la punción arterial. La eficacia diagnóstica de esta exploración en la HDB aguda es de 50-86% para la localización y son comparables a la angiografía. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

49. En un estudio reciente la angiografía-TC tuvo una rentabilidad diagnóstica similar a la de la arteriografía convencional. La angiografía-TC sería una alternativa atractiva para el diagnóstico de la hemorragia digestiva aguda porque esta disponible en la mayoría de hospitales y porque se puede realizar rápidamente sin preparación y sin retrasos desde el inicio del episodio de hemorragia, evitando los inconvenientes de la angiografía percutánea. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

50. Desventajas Su uso se ve limitado por la necesidad de intravenosa contraste Riesgos relacionada con el de aumento de la exposición a la radiación

51. Capsula Endoscopica En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnóstica (55-76%) significativamente superior a otras técnicas como la enteroscopia por pulsión (28-30%) y el tránsito intestinal o la enteroclisis (5%). Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

52. En un metanálisis de 14 estudios que incluyó un total de 396 pacientes, la rentabilidad de la CE para el diagnostico de lesiones significativas fue un 30% superior a la observada para la enteroscopia por pulsión.

53. Desventajas Limitaciones técnicas como son: La incapacidad de localizar exactamente la lesión La imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias La inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

54. Enteroscopia La enteroscopia es una nueva técnica endoscópica que permite la exploración directa de la totalidad del intestino delgado con la ventaja adicional de que permite la intervención terapéutica. Esta técnica permite alcanzar tramos más distales del intestino delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede ser completa en una proporción que oscila entre el 25 y el 40%. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

55. Si la exploración del intestino delgado se realiza mediante una combinación de enteroscopia por vía anterógrada y por vía retrógrada o cólica, se puede conseguir una exploración completa en el 75% de los casos.

56. El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4% y en general de carácter leve como dolor abdominal o traumatismos de la mucosa, pero ocasionalmente pueden ser graves como la perforación intestinal o la pancreatitis aguda. Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

57. En la mayoría de pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado (gastroscopia y colonoscopia no diagnósticas) la exploración de primera elección sería la CE debido a su carácter no invasivo, la excelente tolerancia a la exploración y la elevada eficacia diagnóstica. La enteroscopia de doble balón se utilizaría cuando se requiriera intervención diagnóstica o terapéutica, y cuando se tuviera un elevado índice de sospecha de lesión intestinal a pesar de una exploración con CE negativa.

58. Enteroscopia intraoperatoria Se realiza en el curso de una laparotomía exploradora, mediante la endoscopia a través de una o más enterotomías. Está indicada en casos de hemorragia masiva, persistente o recurrente que no ha podido ser diagnosticada por otros medios menos invasivos.

59. La enteroscopia intraoperatoria permite explorar la totalidad del intestino delgado y consigue identificar lesiones en más del 70% de los casos.

60. Desventajas Elevada morbilidad Hematoma de pared intestinal Hemorragia mesentérica Íleo prolongado Isquemia intestinal perforación hasta en un 5%,

61. AlgoritmoDx y Tx Hoedema RE, luchtefeld MA: The management of lower gastrointestinal hemorrhage . Dis Colon Rectum 2010;48:2010– 2024

62. Hoedema RE, luchtefeld MA: The management of lower gastrointestinal hemorrhage . Dis Colon Rectum 2010;48:2010– 2024

63. Tratamiento

64. Prioridades ante STDB Valoración y control del estado hemodinámico : Reposición de la volemia Transfusión de sangre, únicamente si el paciente esta descompensado. Colocación de sondas nasogástricas y vesical. Localización de la fuente de hemorragia

65. Pacientes estables o con sangrado crónico: Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.

66. Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la estabilización hemodinámica.

67. Infusión con vasopresina Infusión de vasopresina fue reportada por primera vez en 1968 en varices esofágicas. Esta técnica pronto fue adaptado para el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal baja. Las tasas de éxito han sido reportados de 59% -90%.

68. Aunque temporalmente eficaz, las tasas de hemorragias recurrentes cuando se interrumpe la vasopresina puede alcanzar el 35%. En su lugar, la vasopresina infusión es útil en el control de sangrado de los vasos en la tracto gastrointestinal que no son susceptibles de embolización Management of lower GI bleeding WJG REVIEW 98: 135–142, 2010

69. La vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución glucosada , por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min produce vasoconstricción del territorio esplácnico . Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.

70. Cirugia Las indicaciones de intervención son: La hemorragia masiva El sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación. El final del principio, cirugía laparascópica del cáncer de colon. Cirugía española:Organo oficial de la Asociación Española de Cirujanos 2010, Vol. 76, Nº4: 201-202

71. La cirugia ideal es la reseccion del segmento que dio origen al sangrado una vez que las condiciones hemodinamicas se han estabilizado En particular cuando se han agotado otros recursos terapeuticos Fisiopatologia Quirurgica del aparato Digestivo, Samperio 3ª edicion 2008

72. Las resecciones segmentarias ciegas tienen la tasa mas elevada de recurrencia del sangrado (42% en comparacion con 14% reseccion segmentaria) Fisiopatologia Quirurgica del aparato Digestivo, Samperio 3ª edicion 2008

73. Si no se localiza el sitio de sangrado el procedimiento de elección que ofrece mejores resultados Colectomia total Mortalidad 30% Fisiopatologia Quirurgica del aparato Digestivo, Samperio 3ª edicion 2008