ABORDAJES QUIURGICOS DE CADERA RESUMEN CORTO

Abordajes cadera

1. ABORDAJES QUIURGICOS DE CADERA HOSPITAL NACIONAL ZACAMIL ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. DR WILFREDO JAVIER GONZALEZ CHICAS RESIDENTE DE III AÑO

2. INTRODUCCION Las intervenciones quirúrgicas sobre la cadera son unas de las más frecuentes en ortopedia. La artroplastia total de cadera como tratamiento de la enfermedad articular degenerativa ha cambiado la vida de millones de pacientes. Los abordajes abiertos a la articulación de la cadera también son necesarios en las hemiartroplastias, la cirugía tumoral y para el tratamiento de infecciones próximas a la articula ción de la cadera.

3. El abordaje anterior fue menos utilizado para reemplazos de articulaciones en comparación con los abordajes anterolateral y posterior, pero el uso de una variación del abordaje anterior mínimamente invasivo se está utili zando cada vez más. El abordaje anterolateral , el más habitual para la sustitución total de cadera, tiene muchas variantes técnicas debido a los diferentes requisitos de algunos diseños protésicos para su colocación.

4. El abordaje posterior , empleado con mucha frecuencia en hemiartroplastias y para sustituciones totales de cadera, es quizá el que más se utiliza; es seguro y puede realizarse con un único ayudante. El abordaje medial se utiliza poco y principalmente para procedimientos loca les sobre el trocánter menor y el hueso adyacente.

5. El abordaje anterior utiliza el intervalo que hay entre el sartorio y el tensor de la fascia lata; el abordaje anterolateral utiliza el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el glúteo medio; el abordaje posterior consigue el acceso bien a través del intervalo existente entre el glúteo medio y el glúteo mayor, o bien dividiendo las fibras del glúteo mayor, y el abordaje medial utiliza el intervalo entre el aductor largo y el recto interno

6. Abordaje anterior de la cadera (Smith Petersen) 1. Reducción abierta de las luxaciones congénitas de cadera, cuando la cabeza femoral luxada se aloja anterior y superior al verdadero acetábulo. 2. Biopsias sinoviales 3. Artrodesis intraarticulares. 4. Sustitución total de cadera. 5. Hemiartroplastia. 6. Resecciones tumorales

7. Posicionamiento del paciente. El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. Si el abordaje es para una osteotomía pélvica, es necesario colocar un pequeño saco de arena por debajo del glúteo ipsilateral para desplazar la hemipelvis afectada en dirección anterior. Incisión Se realiza una incisión larga siguiendo la mitad anterior de la cresta ilíaca hasta alcanzar la espina ilíaca anterosuperior Incisión Se realiza una incisión larga siguiendo la mitad anterior de la cresta ilíaca hasta alcanzar la espina ilíaca anterosuperior Desde aquí, la incisión se curva hacia abajo de forma que se extienda verticalmente a lo largo de 8 a 10 cm, dirigiéndose hacia la cara lateral de la rótula

8. Disección quirúrgica superficial Se coloca la pierna en rotación externa para poner en tensión el músculo sartorio, haciéndolo más prominente. Se identi f ica por palpación la hendidura existente entre el tensor de la fascia lata y el sartorio. Con las tijeras se profundiza la incisión con precaución a través del tejido graso subcutáneo a lo largo del plano intermuscular. Hay que evitar lesionar el nervio cutáneo femoral lateral (nervio femorocu táneo del muslo), que atraviesa la fascia profunda del muslo cerca del intervalo muscular

9. Se realiza una incisión en la fascia profunda en la cara medial del tensor de la fascia lata. Manteniéndose en el interior de la envoltura fascial de este músculo, se evita lesionar el nervio cutáneo femoral lateral debido a que éste se encuentra sobre la fascia del sartorio. Se rechaza el sartorio en dirección superior y medial, y el tensor de la fascia lata en dirección inferior y lateral

10. Disección quirúrgica profunda Al separar el tensor de la fascia lata y el sartorio se accede a dos músculos del plano profundo de la musculatura de la cadera: el recto femoral (nervio femoral) y el glúteo medio (nervio glúteo superior). En caso de dificultad para identificar el plano entre el recto femoral y el glúteo medio, es útil palpar la arteria femoral

11. . La cápsula de la articulación de la cadera queda ahora expuesta. En dirección inferior y medial se pueden identificar el iliopsoas y su inserción en el trocánter menor, que hay que separar en dirección medial. Se aplica aducción y rotación externa máxima a la extre midad para poner en tensión la cápsula; ésta se libera de sus inserciones mediante disección roma. La incisión de la cápsula de la cadera se debe realizar en función de la téc nica quirúrgica: longitudinal o en T.

12. Peligros Nervios El nervio cutáneo femoral lateral (nervio femorocutá neo del muslo) su lesión puede producir un neuroma doloroso y una zona de hipoestesia en la cara lateral del muslo. El nervio femoral se encuentra casi directamente ante rior a la articulación de la cadera, dentro del triángulo femoral. Dado que el nervio es muy medial al recto femo ral, no se encuentra realmente en peligro a menos que uno se desvíe del plano hacia el lado erróneo del sartorio y del recto femoral. Vasos La rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral atraviesa el campo quirúrgico, extendiéndose en dirección proximal en el plano internervioso entre el tensor de la fas cia lata y el sartorio. Cuando se separan estos dos músculos es necesario ligarla o coagularla

13. Abordaje anterolateral a la cader El abordaje anterolateral es el que con más frecuencia se utiliza para las artroplastias totales de cadera. Combina una exposición excelente del acetábulo con la seguridad durante el fresado de la diáfisis femoral. Fue popularizado por Watson-Jones (D. Hirsh, comunicación personal, 1981) y modificado por Charnley,4 Harris,5 Hardinge y Müller

14. También implica la desinserción parcial o completa del mecanismo abductor, todo o una parte de él, de modo que permite que la cadera sea colocada en aducción durante el fresado de la diáfisis del fémur y que se obtenga una exposición completa del acetábulo. El mecanismo abductor se puede liberar bien mediante una osteotomía trocantérea7 o bien desinsertando del trocánter la parte anterior del glúteo medio y todo el glúteo menor. Aunque los dos métodos parecen ofrecer diferentes aborda jes, de hecho son variantes del mismo.

15. El abordaje anterolateral se utiliza en las siguientes indicaciones: 1. Artroplastia total de cadera. 2. Hemiartroplastia. 3. Reducción abierta y fijación interna de las fracturas del cuello femoral. 4. Biopsia de la sinovial de la cadera. 5. Biopsia del cuello femoral.

16. Posicionamiento del paciente. El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica y próximo al borde de ésta, de manera que la nalga del lado afectado sobresalga de la mesa. Una vez colocado el paciente, la mesa se inclina hacia el lado opuesto al cirujano.

17. Incisión Se flexiona la pierna unos 30° y se coloca en aducción, de manera que cruce por encima de la rodilla contralateral para poner de manifiesto el relieve del trocánter mayor y así desplazar el tensor de la fascia lata en dirección ante rior. Se realiza una incisión longitudinal recta de 8 a 15 cm centrada en la punta del trocánter mayor

18. Se realiza una incisión en la fascia lata en este punto, penetrando en la bolsa subyacente. A continuación se divide la fascia lata siguiendo la dirección de sus fibras, en dirección proximal y anterior, dirigiéndose hacia la espina ilíaca anterosuperior. Por último, se completa la incisión de la fascia ampliando la incisión en dirección distal y ligeramente anterior para expo ner el músculo vasto lateral subyacente. En seguida se coloca un separador de pala en ángulo recto por debajo del glúteo medio y del glúteo menor, y se rechazan estos músculos en dirección proximal y lateral separándolos del borde superior de la cápsula articular que cubre el cuello femoral

19. La disección quirúrgica profunda consiste en desinsertar todo o parte del mecanismo abductor y, a continuación, continuar la disección hasta el cuello femoral, superficial a la cápsula articular, hasta que se pueda colocar un separa dor apropiado sobre el borde anterior del acetábulo. Mediante dos técnicas.

20. Abordaje posterior a la cadera r es el más común y práctico de los que se utilizan para exponer la articulación de la cadera. Popularizado por Moore,a menudo se denomina abordaje sureño. Todos los abordajes posteriores permiten un acceso fácil, seguro y rápido a la articulación, y se pueden realizar con solo un ayudante. Puesto que no interfieren con el mecanismo abductor de la cadera, evitan la pérdida de fuerza abductora en el posoperatorio inmediato. Los abordajes posteriores per miten una excelente visualización de la diáfisis del fémur, por lo que son populares para la cirugía de rescate protésico en los casos en que es necesario reemplazar el componente femoral.

21. Como el abordaje a la articulación implica la sección de la cápsula posterior, si se produce la luxación de una prótesis será debido a la flexión y la rotación interna de la cadera. Así, puede haber una mayor tasa de luxaciones que en los abordajes anteriores si el abordaje posterior se utiliza en fracturas cervicales del fémur en pacientes ancianos encamados, que con frecuencia están con las caderas en flexión y aducción.

22. Entre sus aplicaciones se encuentran los siguientes 1. Hemiartroplastia. 2. Sustitución total de cadera, incluyendo cirugía de revisión 3. Reducción abierta y fijación interna de las fracturas posteriores del acetábulo. 4. Drenaje por gravedad de la artritis séptica de cadera. 5. Extracción de cuerpos extraños de la articulación de la cadera. 6. Injertos pediculados óseos. 7. Reducción abierta de las luxaciones posteriores de cadera.

23. Posicionamiento del paciente. El paciente se coloca en decúbito lateral, con el miembro afectado en la parte superior. El campo quirúrgico se monta de manera que la pierna quede libre y haya espacio para movilizarla durante la intervención.

24. Incisión Se realiza una incisión curva de 10 a 15 cm centrada sobre la cara posterior del trocánter mayor, comenzando en un punto situado unos 6 a 8 cm por encima y por detrás de la cara posterior de éste. La porción de la incisión que se extiende desde este punto hasta la cara posterior del trocán ter sigue la misma dirección que las fibras del glúteo mayor. La incisión se curva sobre la nalga, pasa sobre la cara poste rior del trocánter y continúa hacia abajo a lo largo de la diá f isis del fémur .

25. Plano internervioso. En este abordaje no hay un auténtico plano internervioso. Sin embargo, el glúteo mayor, que se divide siguiendo la dirección de sus fibras, no tiene una denervación impor tante porque recibe su inervación muy medial a la zona de división.

26. Se realiza una incisión sobre la fascia lata en la cara lateral del fémur para descubrir el vasto lateral, se prolonga en la fascia en dirección superior continuando la incisión cutánea, y se dividen las fibras del glúteo mayor mediante disección roma. El glúteo mayor recibe su vascularización de las arterias glúteas superior e inferior, que penetran en la superficie profunda del músculo y se ramifican hacia fuera; por ello, cuando se divide el músculo, inevitablemente se atraviesa un plano vascular.

27. Peligros Nervios El nervio ciático raras veces queda expuesto o se lesiona durante este abordaje. Sin embargo, en ocasiones se ve invo lucrado en complicaciones graves. Se puede lesionar si se comprime por la valva posterior de un separador autoestá tico utilizado para mantener la separación del glúteo mayor. Siempre es necesario mantener las valvas de los separadores sobre la superficie seccionada de los músculos rotadores; así, los músculos protegen el nervio. Vasos. La arteria glútea inferior sale de la pelvis por debajo del piriforme. Se distribuye en dirección cefálica para irrigar la superficie profunda del músculo glúteo mayor. Su ramas inevitablemente se seccionan cuando se divide el glúteo mayor, pero si la disección se realiza con precaución pue den identificarse y coagularse antes de que se avulsionen.

28. Abordaje medial a la cadera. El abordaje medial, atribuido a Ludloff, fue diseñado ori ginalmente para la cirugía de la cadera en flexo, abducción y rotación externa, deformidad que aparece en ciertos tipos de luxación congénita de cadera. Las aplicaciones del abordaje medial son: 1. Reducción abierta de la luxación congénita de cadera. El abordaje proporciona una excelente exposición del tendón del psoas, que puede bloquear la reducción de la cadera. 2. Biopsia y tratamiento de tumores de la porción inferior del cuello femoral y de la cara medial de la diáfisis proximal. 3. Liberación del psoas. 4. Neurectomía del obturador

29. Incisión. Se realiza una incisión longitudinal sobre la cara medial del muslo, iniciando en un punto situado 3 cm por debajo del tubérculo del pubis. La incisión se extiende hacia abajo sobre el aductor largo, y su longitud viene determinada por la canti dad de fémur que es necesario exponer

30. Abordaje lateral de fémur proximal. El abordaje lateral es la incisión más utilizada para acceder al tercio superior del fémur, y puede extenderse en dirección inferior para exponer prácticamente toda la longitud del hueso. Aunque es un abordaje extremadamente rápido y fácil, implica la división de las fibras del músculo vasto lateral. El sangrado ocasionado por la rotura de vasos durante esta maniobra puede dificultar la cirugía, aunque solo en raras ocasiones compro mete la vida del paciente.

31. Entre las indicaciones para el abordaje lateral se incluyen: 1. Reducción abierta y fijación de las fracturas intertrocantéreas (con mucho la indicación más frecuente de este abordaje). 2. Colocación de los implantes de fijación interna para el tra tamiento de fracturas subcapitales y epifisiólisis femorales superiores. 3. Osteotomías subtrocantéreas o intertrocantéreas. 4. Reducción y fijación interna de las fracturas de la diáfisis femoral, fracturas subtrocantéreas y fracturas supracon díleas de fémur. 5. Artrodesis extraarticular de la articulación de la cadera. 6. Tratamiento de las osteomielitis crónicas del fémur. 7. Biopsia y tratamiento de los tumores óseos.

32. Posición del paciente Los pacientes con fracturas trocantéreas han de colocarse en decúbito supino en una mesa ortopédica, de forma que se pueda manipular y controlar la fractura durante la inter vención. De hecho, en cualquier procedimiento que requiera la utilización del radioscopio se utiliza una mesa ortopédica. . Se aplican 15° de rotación interna a la extremidad para compensar la anteversión fisiológica del cuello femoral y para colocar la superficie lateral del hueso en una posición lateral pura.

33. Incisión . Se realiza una incisión longitudinal que comienza sobre la zona media del trocánter mayor y se extiende hacia abajo, a lo largo de la cara lateral del muslo, sobre la parte lateral del fémur. La longitud y posición de la incisión varía en fun ción de las necesidades de la intervención.

34. Análisis y síntesis de la información : El abordaje anterior muestra una mayor mejora en la velocidad de la marcha, la longitud del paso y la simetría de la marcha, en comparación con el abordaje posterior para artroplastia de cadera al mes después de la operación. A los cuatro meses estas características de la marcha no fueron diferentes, pero los resultados de algunas pruebas funcionales fueron superiores en los pacientes intervenidos por abordaje anterior. Conclusiones : La elección del abordaje quirúrgico para artroplastia de cadera debe basarse en los factores del paciente, la preferencia del cirujano y su experiencia.