Abscesos y fístulas perianales

Abscesos y fístulas perianales

1. Abscesos y fístulas perianales Dra. Lorena Mireles Rmz R1CG Asesor: Dra. Ma de la Luz Caltzoncin

2. Abscesos perianales

3. Absceso Anorrectal Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta → espacio interesfinteriano → atraviesan el esfinter interno y desembocan en las criptas anales a nivel de la línea dentada → espacios perirrectales → absceso. Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintérico (20-25%) Supraelevador (<5%)

4. Abscesos anales Etiología: 20% secundarios a otras enfermedades o traumatismos 80% secundarios a infecciones producidas por gérmenes de la superficie cutánea e infecciones de las glándulas anales

5. Abscesos Anorectales 40-45% - 5% 20-25% 20-25%

6. Absceso Anorrectal Frecuente entre los 20-40 años Hombre:Mujer = 3:1 Predisponentes Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión.

7. Absceso Anorrectal Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación. De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.

8. Absceso Anorrectal Tacto rectal → hipotonía esfinteriana y palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal. Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.

9. Absceso Anorrectal Tratamiento Es siempre una urgencia. Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico). Drenaje en quirófano , con anestesia general o de raquídea.

10. Absceso Anorrectal Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso. Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

11. EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

12. Abscesos Perianal 40-45% Superficial Masa palapable dolorosa cercana al margen anal Más fácil de diagnosticar Compromiso sistémico muy raro .

13. EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

14. Abscesos Isquiorectal 20-25% Fuera de los musculos del esfinter Se logra palpar el TR Profundo Sobre la línea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis Puede incluir uno a ambos lados y formar un absceso en herradura

15. EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

16. Abscesos Interesfintérico 20-25% En el espacio entre ambos esfínteres . Progresa a cefálico , puede ser una masa en el recto. Dolor es de ubicación más alta . “Dolor profundo y arriba adentro ” No se ve , se logra tocar al TR . Aunque el dolor suele ser tan intenso que lo impide el paciente .

17. EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

18. Abscesos Supralevador < 5% Fiebre 20% son postparto , de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo . Pueden simular padecimientos intraabdominales Al TR una masa abultada e indurada arriba del anillo anorrectal IMPORTANTE localizar el origen de un absceso supraelevador Herradura Largo y comunicante , se forma en cualquiera de los espacios ( menos perianal) Difícil diagnóstico .

19. Abscesos Antibióticos : Tratamiento primario es DRENAJE Inmunosupresión,diabetes , enf valvular Pacientes febriles 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos + fístulas .

20. Absceso Anorrectal Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) indicar reposo calor local Analgésicos y control muy estricto de la evolución.

21. Abscesos : ¿ Drenaje en el S.Urgencia ? Controversial. Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia. La mayoría de las veces sólo se logra ver una pequeña parte. Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el quirófano , la mayoría de las veces .

22. Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia? Cuáles? Sólo los perianales Paciente que no se ve tóxico Sin factores de riesgo como diabetes, inmunosupresión. No parece tener un absceso complicado Paciente cooperador

23. Sepsis Perineal Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante. Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar. Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos.

24. Tratamiento de los abscesos perianales El tratamiento de los abscesos perianales no precisa preparación de colon Drenaje simple + fistulotomía : - Incisión amplia y desbridamiento extenso con rotura de tabiques con anestesia local o locorregional - Asociar antibióticos sólo en pacientes Inmucomprometidos - Curas de herida con mechado de las misma - Entre el 30-40% (perianales) desarrollarán fístula (no forzar falsas vías), evitar fistulotomía

25. Tratamiento de los abscesos perianales Tratamiento de los abscesos complejos: - En abscesos isquiorrectales , drenar cerca del ano (mayor tasas de desarrollo de fístulas, 90%) - Evitar fistulotomías . - Explorar espacio contralateral (herraduras) - Si es bilateral hacer doble desbridamiento y drenaje ( Pezzer ) - Los abscesos interesfinterianos (sin OFI) se tratan por vía endoanal (resección de mucosa y esfínter interno de la zona del absceso)

26. Tratamiento de la gangrena de Fournier Gangrena subcutánea asociada o no a gangrena de la fascia y el músculo con necrosis de la piel circundante generalmente 2º a sepsis anorrectal o genital Sobreinfectada por Streptococcus del grupo A ( polimicrobiana : E Coli , Bacteriodes etc ) Periné es la zona más afectada generalmente en inmunodeprimidos - Diagnóstico : sospecharlo si evolución tórpida - TTo : desbridamiento amplio (a veces varias cirugías) con ATB de amplio espectro (cultivos). A veces colostomía.

27. Fístulas perianales

28. Fístulas Perianales Fístula : Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel . Fístula es la manifestación crónica de un absceso .

29. Fístulas anales Definición Son trayectos recubiertos de tejido de granulación de comunican el revestimiento del canal anal y mas infrecuentemente del recto con la piel perianal

30. Fístulas Perianales Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron ( espontánea o quirúrgicamente ).

31. Fístulas anales Etiología: Secundarias a infecciones de las glándulas anales Secundarias a enfermedades inflamatorias crónicas del intestino

32. Fistulas Perianales >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán . 4 tipos Interesfintérica (70%) Transesfintérica (25%) Supraesfintérica (5%) Extraesfintérica (1%)

33. Interesfinteriana Transesfinteriana Fistulas Perianales 70% 25%

34. Extraesfinteriana Supraesfinteriana Fistulas Perianales 5% 1 %

35. Interesfintéricas. Transesfintéricas. Supraesfintéricas. Extraesfintéricas. --------------------------------- Extensiones Interesfintérica. Isquioanal. Supraelevador (pararectal). Grado 1 : Interesfintérica lineal. Grado 2 : Interesfintérica con Absceso/Tracto secundario. Grado 3: Transesfintérica. Grado 4 :Transesfintérica con absceso /Tracto secundario en la fosa isquiorectal. Grado 5 : Foco supraelevador o transelevador. Clasificación de las Fistulas perianales : Parks - St James’ University Hospital

36. Fístulas anales Signos y síntomas: Si el orificio externo de la fístula esta permeable hay secreción purulenta Si el orificio externo no esta permeable produce sintomatología de absceso perianal

37. Fistulas Perianales Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños. Clínica: Descarga anal Ano húmedo Dolor TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

38. Fistulas Perianales Útil US para el dx Tratamiento Quirúrgico Crohn : NPT, Metronidazol e Infliximab ( Inhib TNF α)

39. Evaluación clínica y diagnóstico Inspección, tacto y anoscopia - En caso de absceso valorar localización y OFI - No forjar con estilete para ver OFI Definir la fístula como simple o compleja Criterios de fístula anal compleja No palpación del trayecto Absceso crónico supraelevador palpable Trayecto paralelo al recto (estilete) Factores de riesgo de incontinencia Incontinencia asociada Fístulas recidivadas Sospecha de enfermedad de Crohn

40. Evaluación clínica y diagnóstico Fistulografía: - No aporta nada y es doloroso Ecografía endoanal *: - No indicada en la mayoría de los abscesos, salvo en interesfinterianos y pélvicos - Indicada en todas las fístulas complejas (trayecto, absceso asociado, OFI y su relación con esfínteres) Resonancia Magnética pélvica y TAC - Puede mejorar a ECO en fístulas complejas - TAC: sospecha de abscesos supraelevador

41. Tratamiento de las fístulas perianales Exige un conocimiento anatómico y una pericia que no han cambiado las técnicas de imagen Estrategia quirúrgica: - Definir el trayecto fistuloso y el OFI mediante palpación estilete o agua oxigenada - Seguir la Ley de Goodsa ll (sólo orienta) - Si no conseguimos ver o perdemos el trayecto, dejar la cirugía ( yatrogénica ) - La disección del trayecto debe de ser cuidadosa y próxima a él (evitar lesiones)

42. Ley de Goodsall

43. Tratamiento de las fístulas perianales 1.- Fistulotomía o fistulectomía : Puesta a plano o extirpación de la misma - Indicada en las subcutáneas o interesfinterianas o transesfinterianas bajas sin factores de riesgo de incontinencia - Experiencia es importante para evitar incontinencia - Fistulectomía extirpa más esfínter sin mejorar los resultados

44. Tratamiento de las fístulas perianales 2.- Fistulectomía parcial más sedal: Sección lenta de esfínteres Es importante seccionar la mucosa y la mitad del EAI para destechar la cripta afecta En fístulas en las que la cantidad de esfínter implica riesgo en continencia El sedal se puede dejar como drenaje en casos de supuración (Crohn) y valorar en 2º tiempo el músculo afecto y el riesgo de incontinencia con su sección

45. Tratamiento de las fístulas perianales 3.- Fistulectomía + esfinterorrafia : En casos de fístulas altas o con alto riesgo de inconciencia o ya en pacientes incontinentes Consiste en hacer fistulectomía y reconstrucción simultánea de esfínteres Se deben dar 2 planos: mucosa y EAI en uno y EAE en 2º plano Le trajet fistuleux extrasphinctérien est disséqué et introduit dans le plan intersphinctérien par section, puis reconstruction du sphincter externe.

46. Tratamiento de las fístulas perianales 4.- Flap (colgajo) de avance: En casos de fístulas altas o supraesfinterianas Fistulectomía del trayecto externo hasta el EAE, extirpación del OFI con cierre de este orificio y descenso de colgajo muco -muscular para cubrir el defecto En fístulas extraesfinterianas es útil seguir hasta extirparlas en bloque suturando el OFI ( core out ) A. Excision de l'orifice interne et fistulectomie du trajet extrasphinctérien . B. Fermeture de la perte de substance du sphincter interne et taille d'un lambeau rectal recouvrant la suture du sphincter interne.

47. Tratamiento de las fístulas perianales 4.- Otros tratamientos: Adhesivos de fibrina: - Pegamentos biológicos que se inyecta tras curetaje del trayecto y cierre del OFI - No emplear en casos de absceso asociados - Útil en fístulas recidivadas . No incontinencia b) Tratamiento de cavidades asociadas - En fístulas altas ( transesfinterianas con absceso postanal o supraesfinterianas ) asociar drenaje o practicar cirugía en 2 tiempos.

48. Complicaciones y errores de la cirugía 1.- Incontinencia anal: - Escape a gases y líquidos del 25 y 17% - Ensuciamiento 31% - ¿Hasta dónde pueden cortarse los esfínteres sin provocar incontinencia?. Depende de muchos factores (edad, sexo etc ) 2.- Recidiva o persistencia - Esperar hasta la completa cicatrización Recidivas según el tipo de fístulas Fístulas interesfinterianas 4% Fístulas transesfinterianas 7% Fístulas Supraesfinterianas 33% Fístulas Extraesfinterianas 33%

49. Bibliografía Schwartz. Principios de Cirugía Vol II. Octava edición. Mc Graw Hill. Cap. 28 Colon, recto y ano