ACALASIADELESOFAGOCASOCLINICOPRESENTACION.pptx

PRESENTACION DE ACALASIA

1. ACALASIA

2. Diagnóstico de la acalasia La manometría de alta resolución es la prueba de elección para el diagnóstico de la acalasia (frente a la manometría convencional La Clasificación de Chicago es una herramienta útil para definir los fenotipos clínicamente relevantes de la acalasia El esofagograma de bario cronometrado ofrece una evaluación objetiva de las enfermedades y del resultado después del tratamiento (en comparación con el esofagograma de bario tradicional). Se debe realizar una endoscopia en pacientes con sospecha de acalasia para excluir malignidad de la unión esofagogástrica . La puntuación de Eckardt es una herramienta sencilla para medir la gravedad de los síntomas en pacientes con acalasia , pero debe integrarse con medidas objetivas como el esofagograma y la manometría.

3. Tratamiento de la acalasia Tratamiento médico con nitratos , bloqueadores de calcio o fosfodiesterasa 6. No hay evidencia convincente de que el tratamiento médico con nitratos sea efectivo para el alivio sintomático en adultos con acalasia . 7. No hay evidencia convincente de que el tratamiento médico con bloqueadores de calcio sea efectivo para el alivio sintomático (a corto plazo) en adultos con acalasia . 8 En adultos con acalasia , no hay evidencia de que el tratamiento médico con inhibidores de la fosfodiesterasa sea efectivo para el alivio sintomático.Inyección de toxina botulínica (BTI) Dilatación neumática Miotomía endoscópica peroral (POEM) 9 BTI tiene una aplicación limitada en pacientes jóvenes (menores de 50 años). 10 La BTI debe reservarse para pacientes que no son aptos para la cirugía o como puente a terapias más efectivas, como la cirugía o la dilatación endoscópica. 11 Los tratamientos repetidos con Botox son seguros, pero menos efectivos que el tratamiento inicial 12 No hay evidencia que apoye la inyección de Botox en el cuerpo esofágico inferior (además de la inyección en el LES) en pacientes con acalasia tipo III. 13 No hay evidencia de que los pacientes sometidos a BTI repetida del LES deban ser tratados con dosis crecientes de BT.

4. Dilatación neumática 14. En pacientes con acalasia , la DP graduada es un tratamiento eficaz en cuanto a la mejora de los síntomas y la función de la deglución 15. En pacientes con acalasia que han recibido PD, la mejor prueba posterior al procedimiento para evaluar si se produjo una perforación es un trago de Gastrografin (contraste de yodo). 16. Solo hay pruebas limitadas de que la dilatación neumática puede usarse como terapia de primera línea en el megaesófago (diámetro >6 cm y forma sigmoidea) 17. No hay evidencia de que los pacientes sometidos a dilatación gradual deban ser tratados con inhibidores de la bomba de protones como terapia de mantenimiento después del procedimiento, a menos que sean sintomáticos o positivos en el monitoreo de pH de 24 horas.

5. Miotomía endoscópica peroral (POEM) 18 El tratamiento de pacientes con acalasia con POEM produce resultados similares en las funciones de deglución en comparación con el tratamiento alternativo ( miotomía de Heller o DP), al menos en un seguimiento a mediano plazo (2 a 4 años). 19 El tratamiento de la acalasia con POEM se asocia con una mayor incidencia de ERGE en comparación con las terapias alternativas ( miotomía de Heller con fundoplicatura o DP). 20 No hay evidencia de que el tratamiento previo de pacientes con acalasia con PDorBotox reduzca la viabilidad técnica de POEM y produzca peores resultados. 21 POEM es un tratamiento apropiado para la persistencia/recurrencia de los síntomas después de la miotomía laparoscópica. 22 Alcanzar la competencia con el procedimiento POEM implica un enfoque gradual de la educación y una curva de aprendizaje definida para los endoscopistas médicos y quirúrgicos.

6. Tratamientos alternativos: stents recuperables e inyección intraesfinteriana con oleato de etanolamina o polidocanol 23 Hay pocas pruebas que respalden que la colocación de un stent recuperable modificado en el EEI sea un tratamiento eficaz para los pacientes con acalasia . 24 No hay o hay poca evidencia que apoye el uso de la escleroterapia endoscópica con oleato de etanolamina o polidocanol como un primer tratamiento efectivo para pacientes con acalasia .

7. Miotomía de Heller laparoscópica 25 Los mejores resultados para LHM se logran en pacientes con acalasia tipo I y tipo II (Chicago). 26 La miotomía laparoscópica de Heller debe incluir una miotomía de 6 cm en el esófago y de 2 a 3 cm en el estómago, medidos desde la UGE, para un control eficaz de los síntomas en pacientes con acalasia . 27 Se debe agregar la fundoplicatura parcial a la miotomía laparoscópica en pacientes con acalasia para reducir el riesgo de reflujo gastroesofágico posterior. 28 La miotomía laparoscópica de Heller con fundoplicatura parcial es tan efectiva para mejorar la función de deglución como la miotomía laparoscópica de Heller sola. 29 LHM (u otras terapias como POEM o PD) deben considerarse como la opción de tratamiento de primera línea en pacientes con acalasia con esófago sigmoide (en comparación con la esofagectomía).

8. 30 La mejoría de los síntomas es el parámetro clínico más relevante para definir el éxito del tratamiento quirúrgico o endoscópico de la acalasia . 31 En adultos con acalasia , no existe una definición universal de fracaso después de cualquier tratamiento. 32 Los síntomas recurrentes después del tratamiento de la acalasia deben someterse a pruebas objetivas repetidas de forma rutinaria. 33 El trago de bario cronometrado demuestra objetivamente el fracaso del tratamiento de la acalasia en pacientes con síntomas persistentes/recurrentes.

9. Riesgo de cáncer 34 Los pacientes con acalasia tienen un riesgo moderadamente mayor de desarrollar cáncer de esófago escamoso 10 años o más después del tratamiento primario de la acalasia .

10. Manejo de los fracasos del tratamiento 35 Los pacientes con acalasia que no responden al tratamiento inicial con EP graduada deben ser derivados para miotomía de Heller o POEM. 36 La miotomía esofágica laparoscópica es un tratamiento seguro, factible y efectivo después de una inyección fallida de Botox para la acalasia . 37 La PD, en comparación con la miotomía repetida o POEM, es la primera opción de tratamiento después de la miotomía de Heller fallida para la acalasia . 38 No hay pruebas suficientes de que la miotomía laparoscópica o la rehacer POEM ofrezcan mejores resultados que los DP después de una POEM fallida.

11. Diagnóstico y tratamiento de la acalasia en etapa terminal 39 El esofagograma con deglución de bario, en comparación con la manometría, es el mejor método de diagnóstico para definir la acalasia en etapa terminal (es decir, aquella que requiere esofagectomía). 40 La esofagectomía está indicada en pacientes con acalasia persistente o recurrente tras el fracaso de tratamientos previos menos invasivos (PD, POEM, LHM) y progresión radiológica de la enfermedad.

12. Acalasia en niños 41 Los niños con sospecha de acalasia deben seguir la misma vía diagnóstica que los pacientes adultos. 42 La miotomía quirúrgica o endoscópica (en comparación con la dilatación) es el tratamiento preferido para pacientes pediátricos con acalasia idiopática (IA), especialmente para aquellos de 5 años o más. 43 La BTI no es una terapia de primera línea adecuada en niños muy pequeños con acalasia . 44 El resultado a largo plazo del tratamiento de la acalasia en niños debe evaluarse según los síntomas, la función, el crecimiento físico y el desarrollo general.

13. Diagnóstico y manejo de la acalasia secundaria a la enfermedad de Chagas 45 Existen pequeñas diferencias entre la presentación clínica de la AI y la acalasia secundaria a la enfermedad de Chagas. 46 No existen diferencias en el tratamiento de la acalasia idiopática y la acalasia específica de la enfermedad de Chagas

14. INTRODUCCIÓN La acalasia es un trastorno motor esofágico relativamente raro que se caracteriza por la ausencia de relajación inducida por la deglución del esfínter esofágico inferior (EEI) y por la ausencia de peristalsis a lo largo del cuerpo esofágico. En consecuencia, el tránsito de los alimentos hacia el estómago se ve afectado y el paciente típicamente experimenta disfagia. Otros síntomas informados son regurgitación de saliva o alimentos no digeridos, síntomas respiratorios (tos nocturna, aspiración recurrente y neumonía), acidez estomacal y dolor torácico.1 La forma más común de acalasia es idiopática y se observa principalmente de manera esporádica. En la acalasia idiopática (AI), la enfermedad se produce de forma secundaria a la destrucción del plexo mientérico que coordina tanto la contracción peristáltica como las relajaciones del EEI.2-4 Un cuadro clínico similar puede presentarse en pacientes con cáncer local o a distancia ( pseudoacalasia )5,6 o en pacientes con enfermedad de Chagas7, ambas caracterizadas por la destrucción del plexo mientérico ya sea por tumores infiltrantes o por autoanticuerpos circulantes o por infección por Trypanosoma cruzi .

15. La incidencia de la acalasia es similar en la mayoría de los países, sin diferencias de género y raza, aunque su incidencia aumenta con la edad. Se ha estimado consistentemente que la incidencia varía entre 0,7 y 1,6 por 100.000 habitantes/año.8-11 La prevalencia de acalasia actualmente se estima en 10 por 100.000 habitantes. Estudios más recientes en la era de la manometría esofágica de alta resolución (HRM, por sus siglas en inglés) sugieren que estos números son bajos y que la incidencia real es de 2 a 3/100,000 con una prevalencia mucho mayor.1

16. La acalasia es una enfermedad crónica y todas las opciones de tratamiento actuales solo pueden paliar los síntomas, pero no curar la enfermedad. Como resultado, muchos pacientes con acalasia se someten a múltiples tratamientos a lo largo de su vida.1 El diagnóstico de acalasia se basa en pruebas que incluyen: manometría esofágica que mide la presión generada en el EEI y en el cuerpo esofágico; esofagograma con bario y endoscopia digestiva alta, principalmente para descartar la presencia de cáncer ( pseudoacalasia ) y posibles complicaciones de la enfermedad (candidiasis).

17. Los tratamientos para la acalasia tienen como objetivo reducir la presión del EEI, ya sea usando medicamentos como la inyección de toxina botulínica (BTI) en el EEI o rompiendo el músculo del EEI al estirar sus fibras con dilatadores o al dividirlo quirúrgicamente o endoscópicamente ( miotomía ).15 Sin embargo, más Durante los últimos 10 años, ha habido una evolución significativa en el manejo de la acalasia con la introducción de nuevas herramientas de diagnóstico como la manometría de alta resolución (HRM)16,17 y opciones de tratamiento como la miotomía endoscópica peroral (POEM)18, la inserción de stents temporales y la inyección de sustancias químicas. sustancias en el LES.

18. La acalasia es una enfermedad tratada tanto por gastroenterólogos como por cirujanos, y dos sociedades científicas estadounidenses de gastroenterólogos y cirujanos (ACG y SAGES) han elaborado directrices para la acalasia.19,20 Sin embargo, esta nueva Guía clínica para la acalasia de ISDE (IGOAL) se distingue porque es interdisciplinario e internacional. Nuestra guía tiene como objetivo ofrecer a todas las partes interesadas (médicos y cirujanos, pacientes y responsables de políticas de salud) un recurso útil y actualizado para aplicar los mejores principios basados en la evidencia al diagnóstico y tratamiento de la acalasia y la acalasia de la enfermedad de Chagas. .