Acceso Vascular FAV.pptx

FISTULAS ARTERIOVENOSAS PARA DIALISIS

1. Acceso Vascular para Hemodiálisis Revisión Bibliográfica Dr. Peter Ramírez

2. Procedimientos previos a la realización del acceso vascular Historia clínica Cuándo realizar la fístula arteriovenosa Evaluación preoperatoria

3. Historia clínica T odos los centros de nefrología dispongan de programas educacionales, con participación multidisciplinar. I nstruir al paciente y a sus familiares sobre los aspectos relacionados con la enfermedad renal crónica avanzada y la trascendencia de disponer de una fístula arteriovenosa para iniciar la hemodiálisis.

4. R ealizar una historia clínica del paciente, C onocer la comorbilidad asociada E stimar los factores de riesgo de fracaso relacionados con el desarrollo del acceso vascular, P osible morbilidad generada tras la creación de la fistula ¿ QUE SE RECOMIENDA ?

5. OJO Se recomienda para la creación de la fístula arteriovenosa , se extreme la conservación de la red venosa superficial de ambas extremidades superiores, que deben preservarse libres de punciones y canulaciones .

6. Cuándo realizar la fístula arteriovenosa Considerar la creación del acceso vascular cuando el FGe < 15 ml/min/1,73 m2. L a fístula arteriovenosa nativa se realice con una antelación previa al inicio de la hemodiálisis de 6 meses. La fístula arteriovenosa protésica esté realizada con una antelación previa al inicio de la hemodiálisis de entre 3 y 6 semanas. Realización de fístula arteriovenosa con carácter preferente en los pacientes con enfermedad renal crónica de rápida evolución o portadores de catéter venoso central no tunelizado.

7. Evaluación preoperatoria Se recomienda que la decisión se base en una evaluación global de la historia clínica, del examen físico vascular y de la ecografía preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales. Durante la exploración física arterial se recomienda la valoración de pulsos periféricos, el test de Allen y la toma de presión arterial humeral. Durante la exploración física venosa se recomienda identificar la presencia de una vena candidata visible después de la colocación de un torniquete, con trayecto superficial en tejido subcutáneo y ausencia de tortuosidades importantes

8. Se recomienda realizar un mapeo vascular ecográfico preoperatorio, el cual debe evaluar el diámetro, la calidad de la pared arterial, la anatomía y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad. En pacientes de alto riesgo de isquemia (diabéticos, edad > 60 años, presencia de arteriopatía periférica, sexo femenino) se sugiere la priorización de fístulas arteriovenosas distales y de anastomosis lateroterminales , evitando las anastomosis de gran tamaño (> 7 mm).

9. En todo caso, las arterias inferiores a 1,5 mm y las venas de diámetro < 1,6 mm tras la colocación de un manguito proximal, se consideran de dudosa viabilidad, de acuerdo con las series publicadas

10. Creación de la fístula arteriovenosa

11. Tipos de fístula arteriovenosa P rimera opción la fístula arteriovenosa nativa. En el caso de que no existan venas adecuadas se recomienda realizar una fístula arteriovenosa protésica. Se recomienda la implantación de un catéter venoso central tunelizado cuando no sea viable la realización de una fístula arteriovenosa nativa ni protésica. El acceso vascular en un paciente debe individualizarse según las características clínicas del mismo y el resultado del mapa vascular.

12. OJO La principal desventaja de la FAVn con respecto a la FAVp reside en su alto riesgo de fallo primario, debido tanto a la alta tasa de trombosis inmediata como al fracaso en la maduracion .

13. Fístula arteriovenosa nativa Primera opción, la localizacion mas distal posible. Priorizar la extremidad no dominante, por comodidad del paciente tanto durante las sesiones de HD como en su actividad diaria .

14. Fístula arteriovenosa nativa de muñeca y antebrazo Fistula arteriovenosa radiocefalica en muñeca (fistula arteriovenosa de Brescia- Cimino Descrita por Brescia- Cimino en 1966. sigue constituyendo el patron de referencia de los AV para HD. preserva capital venoso proximal para futuros AV, tiene una baja tasa de complicaciones, especialmente de isquemia inducida por AV e infecciones . La mayor limitacion de esta técnica es la tasa relativamente alta de fallo inmediato, que oscila entre el 10 y el 30 %.

15. Fistula arteriovenosa en la tabaquera anatomica Se utiliza con menor frecuencia debido a la mayor complejidad de la tecnica quirurgica . Pese a ello, en las unidades donde se realiza de forma habitual se asocia a buenos resultados . Fistula arteriovenosa radiocefalica en antebrazo Está indicada como tratamiento quirurgico en las estenosis de FAV en muñeca , E n casos de inviabilidad de vena cefálica en muñeca , usualmente debido a bifurcaciones precoces .

16. Transposicion radiobasilica Cuando la vena cefalica en el antebrazo no resulta adecuada para una FAV radiocefalica , una alternativa posible antes de usar venas mas proximales es la transposicion radiobasilica . La vena basilica se ha de movilizar desde la muñeca en sentido proximal hasta la fosa antecubital y tunelizarla subcutaneamente hasta la arteria radial para realizar la anastomosis .

17. Fístulas arteriovenosas nativas de fosa antecubital ( codo ) Segun las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ( KDOQI), la FAV radiocefalica y la FAV humerocefalica son la primera y la segunda opciones para crear una FAV, respectivamente . A nivel de fosa antecubital se hallan vasos de mayor calibre, que suelen proporcionar flujos mas elevados y tener tasas menores de fallo primario y de alteraciones en la maduracion . Su principal inconveniente es el menor trayecto disponible para la puncion y que limitan el posterior uso de accesos mas distales.

18. Fistula arteriovenosa humerocefalica La FAV humerocefalica es el acceso vascular de elección en esta localización . T iene la ventaja sobre la FAV radiocefalica porque alcanza mayores flujos . E stéticamente mas discreta que en el antebrazo. Sin embargo puede provocar mayor edema de la extremidad y tiene mayor riesgo de provocar isquemia distal inducida por el AV.

19. Fistula arteriovenosa humeroperforante (fistula arteriovenosa de Gracz ) Consiste en la creación de la FAV entre la arteria humeral y la vena perforante en la fosa antecubital (FAV humeroperforante ). T écnica descrita por Gracz y modificada posteriormente por Konner . El objetivo es conseguir la arterialización tanto de la vena cefálica como de la vena basílica Fistula arteriovenosa de arteria radial proximal Como alternativa a la arteria humeral se puede usar como donante la arteria radial proximal en la fosa antecubital . El riesgo de isquemia distal es menor cuando la arteria donante es la radial, respecto a los procedimientos realizados con la arteria humeral. Tiene menor flujo lo que limita el impacto cardiológico en los pacientes de riesgo. La confluencia venosa en esta localizacion permite la posibilidad de establecer un flujo bidireccional en el drenaje venoso.

20. Fistula humerohumeral Una alternativa postulada en los casos de ausencia de venas superficiales disponibles es la de realizar una fistula arteriovenosa entre la arteria humeral y la vena humeral. La vena humeral se encuentra acompanando a la arteria, y puede ser unica o doble . S i existe un buen desarrollo de dicha vena puede ser factible tecnicamente su realizacion . L a gran limitacion de esta tecnica es el elevado indice de fallos primarios, que puede llegar al 53%, y la baja permeabilidad primaria al año.

21. Fistula arteriovenosa humerobasilica Los pacientes sin posibilidad de realizar una FAV radiocefalica o humerocefalica , y como alternativa a implantación de una protesis vascular, pueden optar a una FAV humerobasilica con superficializacion o transposición venosa. La profundidad de la vena basilica la protege frente a venopunciones de repetición, por lo que suele estar preservada en el paciente candidato a HD. Esta mayor profundidad puede provocar dificultades en la punción que requieran su superficializacion . Se puede transponer a una localización anterior y lateral en el brazo.

22. Fístula arteriovenosa protésica Se recomienda el uso de politetrafluoroetileno expandido para la realización de las fistulas arteriovenosas protésicas. El uso de material protesico para la realizacion de un AV para HD ha demostrado ser una solucion viable y efectiva para conseguir un AV permanente . S u alto coste economico como la morbilidad asociada y el deterioro en la calidad de vida debido a la necesidad de procedimientos para mantenerlo permeable hacen que no se considere como tecnica de primera elección.

23. Antes de su implantacion deben identificarse las arterias y venas con un diametro adecuado para su colocacion (no inferior a 4 mm ). En la mayoria de los casos, con un lecho venoso distal ya agotado, la anastomosis arterial debera ser lo mas distal possible . Cabe destacar que el uso de venas de fosa antecubital para la anastomosis implica la integridad de dicho territorio y de sus correspondientes venas de drenaje

24. Protesis de puncion inmediata Las protesis de puncion inmediata son protesis de doble capa de PTFE que se encuentran reforzadas con una tercera capa de elastomero entre ambas, con lo que no se requiere su integración en los tejidos de cara a la puncion . Ofrecen resultados similares a las protesis convencionales, con la ventaja de permitir una puncion a las 24 h en caso de que sea necesario. Protesis biosinteticas Se trata de una protesis fabricada a partir de una matriz de poliester , en la que se cultiva colageno procedente de oveja . M enor incidencia de infecciones cuando no es posible realizar una FAVn . M ejores resultados que el acceso autologo , P ermeabilidad y complicaciones fueron similares a las descritas con PTFE

25. Accesos vasculares en miembros inferiores R ealizacion del AV en las extremidades inferiores, sobre la base de una protesis vascular (a nivel proximal del muslo o en su porcion media). O bien mediante una FAVn (FAV en la vena femoral con transposición de esta ). De todas las tecnicas de recurso descritas , la realizacion de una FAVp en la extremidad inferior suele ser la opcion mas ampliamente utilizada. Presenta unas tasas de supervivencia aceptables y se trata de la tecnica de menor complejidad quirurgica

26. Accesos vasculares “ exóticos ” Accesos protesicos en la pared anterior del torax Interponiendo una protesis entre la vena y la arteria axilar del mismo lado, Interponiendo la protesis entre la vena y la arteria axilar contralateral . Estos AV se pueden plantear en los pacientes con lecho venoso agotado, pero con permeabilidad de venas centrales, beneficiandose sobre todo los pacientes con alto riesgo de isquemia de la extremidad.

27. Bypass a venas centrales En el caso de trombosis de vena axilar distal , la tecnica consiste en realizar un bypass entre la arteria humeral y la vena axilar proximal. E n casos de trombosis extensa axilosubclavia , con permeabilidad de vena yugular interna y tronco braquiocefalico , la tecnica de eleccion es realizar un bypass entre la arteria humeral y la vena yugular interna. Bypass a venas de miembros inferiores Si la oclusion esta presente en ambos troncos venosos braquiocefálicos o bien en la vena cava superior, la alternativa quirúrgica pasa por realizar un bypass entre la arteria axilar y la vena iliaca o bien la vena poplítea

28. Cuidados de la fístula arteriovenosa

29. ojo La técnica de punción en ojal ( buttonhole )  consiste en hacer la punción en un único punto con la misma profundidad y ángulo en cada sesión, creando así un túnel de acceso a la vena . Tras aproximadamente un mes, el paciente deja de necesitar las agujas con punta que son sustituidas por una aguja roma, de punta redonda

30. LA REGLA DE LOS SEIS Diámetro de la vena >6 mm. Profundidad desde la piel del acceso máxima de 6 mm. Tiempo de construcción >6 semanas. Flujo sanguíneo del acceso vascular >600 mL/min 3 .

31. GRACIAS