Acesso Venoso Central

Aula de Acesso Venoso Central

1. Acesso Venoso Central UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA Técnicas Cirúrgicas e Anestesiologia Medicina Alunos: Jonan   Aguni Scherer Pedro Wurzius Ricardo Toniazzo Borsatti Rubens de Araujo Merlo Wesley Paes Silva 20/11/2019

2. 1. DEFINIÇÕES Acesso Venoso Central Posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja a extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica Técnica cirúrgica - Flebotomia ( phlebós - vaso sanguíneo e otomia = abertura, comunicação) Considerado também uma via de manipulação Parenteral, provém do grego “para” (ao lado) e “ enteros ” (tubo digestivo) Diérese – Punção Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte (Anestesia local, com menos de 24hr de internação).

3. 2. HISTÓRIA 1952 – Aubaniac utilizou cateter venoso central (CVC) para a reposição de fluídos e nutrição parenteral Muitas complicações: Flebite, Sepse, Pneumotorax etc... Falta de conhecimento e técnicas 1953 - Seldinger utilizou um fio guia para a inserção de CVC (Diminuição das complicações) 1982 - John Niederhuber – Cateter venoso central totalmente implantado.

4. 3. QUEM PODE REALIZAR A TÉCNICA? Equipe Multidisciplinar: Operações Fundamentais: Médicos Auxílio : Enfermagem Contribuição: Paciente.

5. 4. INDICAÇÕES DE AVC Hemodiálise Amostra Laboratorial Acesso Venoso Periférico Difícil (obeso) Pacientes Oncológico Infusão contínua de medicamentos (Quimioterapia) Lesões nos sítios de punção periférica (Radioterapia) Pacientes Traumatizados Instabilidade hemodinâmica – Reposição volêmica rápida e maiores quantidades de soluções (choque hipovolêmico), monitorização do débito cardíaco e pressão da artéria pulmonar. Cirurgias de grande porte e risco Drogas hipertônicas (diarreia) Via de acesso venoso por longo período Irritação do Trato Gastrointestinal (Nutrição parenteral).

6. 5. CONTRA INDICAÇÕES Obstrução de veia cava superior ou inferior (Presença de circulação colateral) Discrasias Sanguíneas (Pancitopenia, Trombocitopenia, Hemofilia) Avaliar risco/benefício Lesões cutâneas no local da punção (infecção, flebite, queimaduras).

7. 6. LOCAIS DE PUNÇÃO Veia Jugular Interna Local preferível quando não se dispõem de aparelhos de ultrassonografia (menor risco de Pneumotórax e Infecção, se comparado ao acesso subclávio e femoral respectivamente). VANTAGENS DESVANTAGEM COMPLICAÇÕES - Trajeto ao coração é mais curto - Menor risco de Pneumotórax - Menor risco de infecção que acesso Femoral - Fácil Hemostasia (compressão) - Instabilidade cervical e ventilação mecânica - Baixa estética - Risco de infecção é maior que o acesso subclávio (Boca e nas Traqueostomias) - Lesões Iatrogênicas: Nervo Vago Nervo Frênico Nervos Laríngeos Recorrentes Artéria Carótida Comum Traquéia e Larínge Pneumotórax

8. 6. LOCAIS DE PUNÇÃO Punção: Preferencialmente Veia Jugular Interna Direita, para evitar punção acidental do Ducto Toráxico ( Quilotórax ). Como referência anatômica, ápice do Triângulo de Sedillot , paciente em decúbito dorsal em Posição de Trendelemburg , com lateralização do pescoço ao lado contralateral à punção. Triângulo de Sedillot

9. 6. LOCAIS DE PUNÇÃO Veia Subclávia Primeira escolha de acesso, se uso da ultrassonografia estiver disponível . VANTAGENS DESVANTAGEM COMPLICAÇÕES Menor risco de infecção se comparado aos outros acessos -Mais confortável Maior risco de Pneumotórax - Menor possibilidade de compressão nas hemorragias -Lesões Iatrogênicas •Pneumotórax •Artéria Subclávia •Parênquima Pulmonar •Plexo Braquial - Hemotórax - Quilotórax

10. 6. LOCAIS DE PUNÇÃO Punção: Preferencialmente Veia Subclávia Direita, para evitar a punção acidental do Ducto Toráxico ( Quilotórax ). Paciente em decúbito dorsal e em Posição de Trendelemburg , com lateralização do pescoço ao lado contralateral à punção. Divisão da clavícula em três terços, a punção ocorre na região infraclavicular , raspando a borda inferior do osso, em seu terço médio. Direção da ponta da agulha para a fúrcula esternal . Medial Médio Lateral

11. 6. LOCAIS DE PUNÇÃO Veia Femoral VANTAGENS DESVANTAGEM COMPLICAÇÕES - Fácil punção (superficial)   - Limitação de movimentos - Maior sangramento (física) - Maior risco de Infecção (Fezes e Urina) - Lesões Iatrogênicas Nervo Femoral Artéria Femoral Safena Magna Pélvica

12. 6. LOCAIS DE PUNÇÃO Triângulo de Scarpa N A V Punção: Paciente em decubito dorsal, com joelho levemente fletido e com pequena abdução da coxa e rotação lateral. Localizar o ligamento inguinal e, 2 cm abaixo deste, é possível senitir o pulso da arteria femoral. Medialemente , 1cm, esta localizado a veia femoral (NAV).

13. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL A escolha do dispositivo: experiência profissional preferencia do paciente finalidade do acesso tempo em que será utilizado .

14. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL Classificação: Lúmens: Único lúmen: menos risco de infecção, porém apenas uma substância pode ser administrada por vez.

15. Múltiplos Lúmens: substâncias podem ser administradas simultaneamente. Quanto maior o número de lúmens, maior é o risco de infeção. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL

16. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 2. Válvulas: Com válvula ou sem válvula. Com a válvula, existe menor possibilidade de perder o cateter por obstrução de coágulos e infecção.

17. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 3.Cateter Não Tunelizado : -Inserção de dispositivo diretamente sobre vaso -Maior risco de infecção -Curto Prazo.

18. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 4. Cateter Tunelizado : - Cateter percorre um segmento do tecido celular subcutâneo depois que deixa o vaso (tórax e braço) -Menor risco de infecção -Longo Prazo.

19. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 5. Cateter venoso central totalmente implantado ( Port -a- Cath ) - Implante de cateter geralmente no tecido celular subcutâneo da região toráxica - Acesso a Veia Subclávia - Cateter valvulado - Utilização do acesso por um longo período, mas com menor frequência (Quimioterapia) -Vantagem: Estética, menor risco de infecção, menos dor, paciente pode nadar, tomar banho, etc -Desvantagem: custo elevado .

20. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 5. Cateter venoso central totalmente implantado ( Port -a- Cath ) - Membrana de Silicone (2000 perfurações com agulha não cortante ( huber ) - Aço inoxidável ou titânio.

21. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 6. Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) - Acesso Venoso Central mediante utilização de veias superficiais (Cefálica e Basílica) - Realizado também por enfermeiros - Maior risco de trombose.

22. 7 – DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL 7. Cateter de Swan Ganz - Mensuração de padrões hemodinâmicos (Débito Cardíaco, Pressão da Artéria Pulmonar) - Balão de insuflação migra até a Art. Pulmonar através da corrente sanguínea.

23. 8. INSERÇÃO DO CATETER 1) História Clínica: - Acessos Venosos Centrais (Dificuldades) - Doenças Hematológicas - Obstrução de Veias Cava - Uso de anticoagulantes   2)Exame Físico: -Estase Jugular -Circulação Colateral -Lesões Cutâneas

24. 8. INSERÇÃO DO CATETER   3) Realizar a Técnica Ler o prontuário do paciente Reunir o material necessário Identificar o paciente pelo seu nome Explicar o procedimento e obter o consentimento (Exigência legal) Respeitar o pudor do doente Mais segurança se usar Ultrassom

25. 8. INSERÇÃO DO CATETER Posicionar o paciente corretamente, em um ambiente adequado Subclávia e Jugular: Posição de Trendelemburg (decúbito dorsal em cefalodeclive 15°) Facilita a apresentação dos vasos e evita embolia Femoral: Decúbito Dorsal

26. 8. INSERÇÃO DO CATETER Lavar as mãos com sabão antisséptico Colocar avental e luvas estéreis

27. 8. INSERÇÃO DO CATETER Realizar a antissepsia do campo operatório (Clorexidina Alcoólica 2%) Delimitar o campo operatório

28. 8. INSERÇÃO DO CATETER Colocar campo estéril (Fenestrado) Anestesiar o local (Lidocaína)

29. 8. INSERÇÃO DO CATETER Realizar a punção através da Técnica de Seldinger (menor complicações) Agulha de baixo calibre acoplado a seringa Punção no local adequado Refluxo de Sangue (mais escuro e baixa pressão)

30. 8. INSERÇÃO DO CATETER Técnica de Seldinger Retirar a seringa

31. 8. INSERÇÃO DO CATETER Técnica de Seldinger Introdução de fio guia e retirada da agulha

32. 8. INSERÇÃO DO CATETER Técnica de Seldinger Passar cateter escolhido

33. 8. INSERÇÃO DO CATETER Retirar o fio guia Técnica de Seldinger

34. 8. INSERÇÃO DO CATETER Confirmar localização do cateter (Raio x)

35. 8. INSERÇÃO DO CATETER Fixar cateter com sutura (nylon 3.0 )

36. 8. INSERÇÃO DO CATETER Realizar curativo transparente.

37. 9 – CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Educação do Paciente – Informar os cuidados com o local (não molhar etc.) Inspeção constante (24hr) – Sinais flogísticos Trocar curativo semanalmente Antes de utilizar cateter injetar 5ml de heparina e 10ml de solução salina (evitar obstrução) HEPARENIZAÇÃO Na presença de infecção, deve-se remover o cateter e utilizar um novo sitio de punção e outro dispositivo.

38. 10 – COMPLICAÇÕES Infecção relacionada ao cateter Trombose Embolia Aérea Bacteremia – Sépse Endocardite Trombo embolismo pulmonar Lesão no coração Flebite Hematoma Pneumotórax Lesão cárdica pelo cateter

39. Posicionamento inadequado do cateter Infecção do CVC

40. BACTEREMIA ENDOCADITE

41. REFERÊNCIAS L. Bishop Et Al. Guidelines On Central Venous Access Devices For Use In Adults. INTERNATIONAL JOURNAL OF LABORATORY HEMATOLOGY. Disponível :> https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed /17617077< Ferrari,D . Acesso Venoso Central. Terapia Intensiva Moderna Básica Disponível:>http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm< Ramalho,Gualter  Lisboa. Câmara Técnica de Anestesiologia. Processo Consulta CRM PB nº 025/2010. Disponível:>http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMPB/pareceres/2010/25_2010.htm< Schwan , Betina Luiza; Azevedo Eliza Gehlen ; Costa ,Laurence Bedin . ACESSO VENOSO CENTRAL. Disponível:> http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf<

42. Obrigado!!