Acidosis metabolica 2015

Acidosis metabolica 2015

1. ACIDOSIS METABOLICA 2015

2. ACIDOSIS METABOLICA * Fisiologia normal : Producción de á cidos por catabolismo proteico(50-80 mEq /día) y pérdida igual a nivel renal: balance igual a 0

3. ACIDOSIS METABOLICA * Definición : acidemia con disminución primaria del bicarbonato sérico. Se acumulan ácidos fijos, con disminución de la concentración de bicarbonato y disminución de PaCO2 por hiperventilación.

4. ACIDOSIS METABOLICA El grado de acidemia (pH ) será en función de la severidad de la acidosis metabólica, del grado de compensación y de la existencia o no de otro trastorno asociado del estado acido base.

5. ACIDOSIS METABOLICA El grado de compensación : PaCO2 esperada= 1,5 X (HCO3) + 8 +/-2

6. ACIDOSIS METABOLICA Mecanismos compensadores : *Amortiguadores extra e intracelulares *Compensación pulmonar: hiperventilación *Compensación renal: eliminación de ácidos.

7. ACIDOSIS METABOLICA Laboratorio en acidosis metabólica simple : pH < 7, 35, bicarbonato plasmático < 21 mEq /l, una paCO2 < 35 mmHg y un exceso de base negatico .

8. ACIDOSIS METABOLICA * Mecanismos de producción : Aumento de la generación de ácido Disminución de la excreción renal de ácido Pérdida de bicarbonato

9. ACIDOSIS METABOLICA * Mecanismos de producción : Aumento de la generación de ácido Acidosis láctica Cetoacidosis : DBT, alcohol, ayuno Ingestión: Metanol o etilenglicol Aspirina Tolueno

10. ACIDOSIS METABOLICA * Mecanismos de producción : Pérdida de bicarbonato Diarrea o desviación ureteral Acidosis tubular renal proximal

11. ACIDOSIS METABOLICA * Mecanismos de producción : Disminución de la excreción renal de ácido Insuficiencia renal Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

12. ACIDOSIS METABOLICA Clasificación según anión gap(AG) :para definir etiologia AG = Na – (Cl + HCO3)= 12 +/-2 aumentado a nion gap normal

13. ANION GAP (AG) Anión gap o brecha aniónica : Si se suman cationes y aniones, hay un valor «mayor de cationes»: brecha anionica ( Na + :140 mEq /l) – (Bicarbonato- :24 mEq /l + Cloro:105mEq/l) = 11

14. ANION GAP (AG) Anión gap o brecha aniónica : Útil en la acidosis metabólica. Separa dos grupos: *Acidosis metabólica normoclorémica o con anión GAP elevado *Acidosis metabólica hipercloremica o con anión GAP normal

15. ANION GAP (AG) Anión gap o brecha aniónica :

16. ACIDOSIS METABOLICA Con anión Gap aumentado normocloremica : Mecanismos: *Aporte excesivo de una carga ácida no HCL endógenos o exógenos *Capacidad disminuida del riñón para excretar la carga normal de ácidos fijos endógenos

17. ACIDOSIS METABOLICA Con anión Gap aumentado normocloremica : Aumento de la producción de ácido: *Acidosis láctica * Cetoacidosis (DBT, alcohol, inanición) *Ingestión: salicilatos, metanol, etilenglicol, dietilenglicol , propilenglicol , tolueno(temprano) *Acidosis láctica D *Acido piroglutámico Disminución de la excreción renal de ácido: *Insuficiencia renal crónica

18. ACIDOSIS METABOLICA Con anión GAP normal e hipercloremia Mecanismos: *Pérdida de bicarbonato *Fracaso en la reposición de álcalis *Adición HCl o sus precursores *Expansión del volumen extracelular con soluciones sin bicarbonato (acidosis dilucional por expansión)

19. ACIDOSIS METABOLICA Con anión GAP normal e hipercloremia Aumento de producción de ácido: *Ingestión de tolueno(tardío): por excreción urinaria de hipurato Pérdida de precursores de bicarbonato o bicarbonato: *Diarrea u otras pérdidas intestinales *Acidosis tubular renal proximal tipo 2 *Después del tratamiento de la cetoacidosis *Inhibidores de la anhidrasa carbónica *Desviación ureteral Disminución de la excreción renal de ácido: *Algunos casos de IRC *ATR tipo 1(distal) *ATR tipo 4 ( hipoaldsosteronismo )

20. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : * Cardiovasculares: Taquicardia / Bradicardia Disminución del tono vascular( resistencia): hipotensión arterial Disminución del inotropismo Aumento de liberación de catecolaminas Disminución de sensibilidad a catecolaminas Disminución del umbral a arritmias y a FV

21. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : *Neurológicos: Debilidad Alteración del estado de conciencia ( obnubilación al coma) Aumento del flujo sanguíneo cerebral

22. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : *Respiratorias: Aumento del volumen minuto respiratorio Aumento del Vt Alcalosis respiratoria Disnea Fatiga de músculos respiratorios Disminución del compliance venoso Edema pulmonar

23. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : *Metabólicas y renales: Hiperkalemia Hiperfosfatemia Aumento de la excreción urinaria de calcio Disminución del FGR

24. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : *Gastrointestinal: Atonia gástrica Náuseas y vómitos D olor abdominal Disminución del flujo sanguíneo hepático

25. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : *Piel: Vasodilatación periférica aumentada Piel caliente (shock caliente) Hipotermia paradojal

26. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : *Sangre: Leucocitosis con desviación a la izquierda

27. ACIDOSIS METABOLICA Efectos sistémicos de la ácidosis metabólica : *Endocrino: Resistencia insulinica Aumento de la liberación del calcio óseo Aumento del catabolismo proteico

28. ACIDOSIS METABOLICA Tratamiento : *1°: De la causa *2°: Control agudo de la acidemia con bicarbonato según severidad: pH < 7,20 (severa) si pH < 6,9 bicarbonato en CAD si pH < 7,10-7,15 bicarbonato en acidosis láctica Objetivos: pH 7,20 - bicarbonato 10-12 mEq /l

29. ACIDOSIS METABOLICA Tratamiento : *Cuando la causa es tóxica la alcalinización favorece la eliminación del tóxico *Cuando la causa es la pérdida de bicarbonato su reposición es adecuada dado que la reposición endógena es lenta

30. ACIDOSIS METABOLICA ¿A quienes dar Bicarbonato en CAD? pH > 7  NO DAR pH 6.9-7 ???? pH < 6.9  HCO 3 (100 mmol en 400 ml H 2 O a 200 ml/h) Recomendación tipo C OJO con las hipokalemias y la sobrecarga de volumen

31. ACIDOSIS METABOLICA Tratamiento con bicarbonato de sodio : Hay varias formas de cálculo Lo más importante evaluar respuesta medida (EAB) seriado 1 mEq /Kg, dar ½ en 20-30 min. y el resto en infusión en 20-30 min.

32. ACIDOSIS METABOLICA Complicaciones del uso de bicarbonato : * Hipervolemia * Hipertonicidad * Hipernatremia * Hipokalemia *Aumento de producción de ácido láctico *Alcalosis metabólica de rebote