ACTUALIZACIÓN DIABETES 2022

Actualización en Diabetes Mellitus.
IV Curso de actualización en medicina de familia de la Sociedad Riojana de Medicina de Familia y Comunitaria.
Dra. Bárbara Alarcia, Dra. Marta Gallardo y Dra. Cristina Zorzano

1. VI Curso de actualización en medicina de familia  Actualización en Diabetes Bárbara Alarcia Marta Gallardo Cristina Zorzano VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

2. Índice Clasificación Criterios diagnósticos Cribado Evaluación médica integral Facilitar cambios de comportamiento Objetivos de control glucémico Tecnología en Diabetes Manejo de la obesidad Tratamiento farmacológico Manejo del riesgo cardiovascular Efecto legado Semaglutida oral VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

3. Definición  Enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en la sangre. Conduce a daños graves micro y macrovasculares . La más común es la diabetes tipo 2, generalmente en adultos. En las últimas tres décadas, la prevalencia  ha aumentado dramáticamente en países de todos los niveles de ingresos. Alrededor de 422 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes, la mayoría vive en países de ingresos bajos y medios. 1,5 millones de muertes se atribuyen directamente a la diabetes cada año.  El número de casos y la prevalencia han aumentado constantemente en las últimas décadas. Diabetes (who.int) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

4. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

5. Clasificación VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Diabetes mellitus tipo 1🡪 destrucción inmunológica de células beta pancreáticas Diabetes mellitus tipo 2 🡪 resistencia a la insulina Diabetes gestacional 🡪 2º y 3º trimestre de embarazo Tipo específicos de Diabetes mellitus debidos a otras causas 🡪 MODY, producida por fármacos No siempre se puede clasificar desde el inicio Importante porque determina el tratamiento (2022)

6. Criterios diagnósticos VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Se puede llegar al diagnóstico con 2 pruebas anormales en la misma o en diferentes muestras. Con resultados discordantes a repetir el parámetro por encima del umbral.

7. Cribado de Diabetes mellitus y prediabetes VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

8. Enfermedad periodontal y Diabetes VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

9. Situaciones metabólicas que aumentan el riesgo de Diabetes PREDIABETES VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

10. Situaciones  metabólicas  que aumentan  el riesgo de Diabetes PREDIABETES Se recomienda: Reevaluar cada año (grado de recomendación E) Mujeres con Diabetes gestacional previo cada 3 años  Objetivo de pérdida de peso del 7% e incremento de la actividad física a 150 min/semana (grado de recomendación A) Terapia con metformina, especialmente en pacientes de 25 a 59 años con IMC ≥ 35 kg/m2, GB > 110 y HbA1c >6%, y en mujeres con antecedentes de Diabetes gestacional (grado de recomendación A) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

11. Neli , 55 años Debut diabético a los 42 años (13 años de evolución) Tratamiento: metformina + glimepirida + insulina basal Otros datos: IMC 32 Análisis: HbA1c 10,4%, GOT 48, GPT 35, GGT 83 . FG >90. Microalbuminuria 12. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

12. ¿ÚLTIMO FONDO DE OJO? ¿COMPLICACIONES MICRO O MACROVASCULARES? ¿OTROS FRCV? ¿COMORBILIDADES? ¿OTROS TRATAMIENTOS? ¿HÁBITOS TÓXICOS? ¿HIPOGLUCEMIAS? ¿Qué más podemos preguntar? VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

13. Cribado de complicaciones: VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

14. Nefropatía diabética VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Se sigue recomendando el cribado en el momento diagnóstico y de forma anual. Las guías consultadas recomiendan la determinación anual de la tasa de filtrado glomerular estimado ( FGe ) y de excreción urinaria de albúmina (EUA) mediante el cociente albúmina/creatinina en la orina matinal. Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

15. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

16. Retinopatía diabética VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA El diagnóstico precoz es la mejor estrategia para evitar o retrasar la pérdida de visión y reducir los costes asociados. Además, permite aplicar procedimientos terapéuticos (inyecciones intravítreas o fotocoagulación con láser) que pueden evitar la progresión a ceguera. Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

17. Preguntas Clinicas redGDPS. https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/28/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

18. Pie diabético VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

19. Pérdida de sensibilidad protectora: MONOFILAMENTO + OTRO MÉTODO (diapasón 128 Hz, temperatura o  pinprick test ) Enfermedad arterial periférica: CLÍNICA + PULSOS PEDIO Y TIBIAL POSTERIOR Inspección visual (deformidades, uñas, hiperqueratosis, calzado…) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA ¿Cómo explorar el pie diabético? Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

20. Arteriopatía periférica VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Índice tobillo-brazo (ITB): alta E, baja S Índice dedo-brazo (IDB): alta S, baja E Alteración en la forma de las ondas de flujo arteriales a nivel de arterias tibiales: alta S y E No existe suficiente evidencia para aconsejar una prueba antes que la otra y que sería recomendable realizar más de una exploración. Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

21. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

22. ¿Por qué crees que Neli presenta la alteración del perfil hepático? Hábitos tóxicos Enfermedad de hígado graso no alcohólico Glimepirida Obesidad VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Análisis: HbA1c 10,4%, GOT 48, GPT 35, GGT 83 . FG >90. Microalbuminuria 12.

23. Enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA/NAFLD) Asintomática. ¿Sospecharse? EHGNA No alcohol Obesidad Diabetes mellitus Elevación transaminasas Hepatomegalia aislada VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

24. ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE EL HÍGADO GRASO Y LA DIABETES MELLITUS TIPO 2? Se reconoce una relación entre el hígado graso no alcohólico (EHGNA/NAFLD) y la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes mellitus tipo 2. Prevalencia NAFLD en población general 20% Prevalencia en diabéticos 55,5% La ADA recoge esta entidad como una comorbilidad de la diabetes. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Preguntas Clínicas redGDPS . Análisis crítico de las últimas evidencias en DM2

25. Preguntas Clinicas redGDPS . https:// www.redgdps.org / mbe /pregunta/59/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

26. Evaluación médica integral: Ciclo de decisión centrado en el paciente VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

27. Evaluación médica integral Evaluación médica completa en la visita inicial (grado de recomendación A): Confirmar el diagnóstico Clasificar la Diabetes mellitus Complicaciones asociadas Comorbilidades Las visitas de seguimiento deben incluir la mayoría de los parámetros estudiados en la evaluación inicial (grado de recomendación A). VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

28. Evaluación médica integral VALORACIÓN DE COMORBILIDADES VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

29. Evaluación  médica  integral VALORACIÓN DE COMORBILIDADES VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

30. Facilitar cambios de comportamiento En el momento del diagnóstico Anualmente y/o cuando no se alcanzan objetivos Cuando existen complicaciones Cambios vitales en el paciente VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA 4 momentos para la educación:  

31. Objetivos en la terapia nutricional Alimentación saludable y variada 01 Proporciones adecuadas de micronutrientes 02 Mantener el peso corporal 03 Objetivos individualizados de glucemia, presión arterial y lípidos 04 Retrasar y prevenir las complicaciones 05 VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

32. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

33. Actividad física regular  150 minutos a la semana Intensidad moderada Adaptado a la edad y otras condiciones Evitar el sedentarismo VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

34. Evitar el tabaquismo (grado de recomendación A) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

35. Control glucémico HbA1c Promedio de 3 meses Predictor de complicaciones Monitorización continua de glucosa Tiempo en rango Indicador de gestión de la glucemia Autocontrol glucémico Análisis de glucemia capilar Toma de decisión según resultados VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Tiempo en rango:  Porcentaje de tiempo dentro de objetivo 70-180mg/dl > 70% Indicador de gestión de glucosa: Estimación de HbA1c en base a controles de glucosa intersticial

36. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

37. Objetivos glucémicos VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

38. Objetivos glucémicos HbA1c <7% en adultos no gestantes sin hipoglucemias (A) Controles menos estrictos si esperanza de vida limitada (B) TER dentro de rango > 70% y por debajo de rango <4% (B) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

39. Frecuencia de controles Controles cada 6meses Pacientes que cumplen objetivos Controles cada 3 meses Con cambios de tratamientos Pacientes que NO cumplen objetivos VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Grado de recomendación E

40. Tecnologías en Diabetes Dispositivos que ayudan a mejorar el manejo, desde estilos de vida a niveles de glucosa Aumento de dispositivos híbridos, que monitorizan los niveles de glucosa y suministran insulina Asociado a educación y seguimiento, puede mejorar la salud de los pacientes con Diabetes Individualizar el tipo de dispositivo en función de las características del paciente, deseos y nivel educativo (E) Asegurar que los pacientes y cuidadores aprenden el manejo del dispositivo (C) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

41. Tecnologías en Diabetes Evitar complicaciones Evaluar la respuesta individual Comprobar los objetivos Prevenir hipoglucemias Ajustar medicación VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

42. Tecnologías en Diabetes Los pacientes con DM2 sin tratamiento insulínico pueden no beneficiarse de la monitorización de glucosa Múltiples inyecciones de insulina o con infusión subcutánea continua ofrecer  monitorización continua de glucosa a tiempo real (A) o control intermitente de glucosa (B) si lo usan de forma segura Tipo de monitorización continua de glucosa Descripción  A tiempo real Mide y memoriza los niveles de glucosa continuamente sin necesidad de escaneado Escaneado intermitente Mide los niveles de glucosa continuamente, pero necesita de escaneo para el almacenamiento de los valores de glucosa VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

43. Ningún dispositivo resulta útil sin educación, entrenamiento y seguimiento VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

44. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

45. Manejo de la obesidad Puede retrasar la progresión de prediabetes a Diabetes Muy beneficioso en el tratamiento de la Diabetes tipo 2 Pérdida de peso moderada mejora el control glucémico y reduce la necesidad de medicación hipoglucemiante VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

46. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Peso e IMC anual (E) Dieta y actividad física Pérdida ≥5% (B) Consultas frecuentes ≥ 16 sesiones cada 6 meses (A) Recomendaciones dietéticas individualizadas (A) No hay evidencia sobre suplementos dietéticos (A)

47. Fármacos para el tratamiento de la obesidad Valorar riesgo y beneficio Retirar si respuesta insuficiente (Grado de recomendación A) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

48. Manejo de la obesidad "Persona con obesidad" en lugar de "persona obesa" Lenguaje centrado en el paciente , sin prejuicios (grado de recomendación E) C orticoides, antidepresivos,…  Evitar fármacos que causen aumento de peso (grado de recomendación E) Análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1) Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) Fármacos hipoglucemiantes según su comportamiento sobre el peso (grado de recomendación B) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

49. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

50. Cirugía metabólica  Grado de recomendación A  Se recomienda en adultos con IMC ≥ 40 kg/m2 IMC 35-39.9 kg/m2 con morbilidades  Grado de recomendación A Considerable en adultos con IMC 30-34.9 kg/m2 con comorbilidades Grado de recomendación B Evaluar comorbilidades psicológicas Circunstancias sociales y personales que interfieren en resultados quirúrgicos Grado de recomendación B Atención médica y conductual a largo plazo Control rutinario de micronutrientes, nutricional y metabólico VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

51. Tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2 VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Características de la enfermedad Comorbilidades Recursos asumibles Preferencias del paciente

52. Tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2 Amplia variedad de agentes Objetivo: prevención de complicaciones VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA PRIMERA LÍNEA  (grado de recomendación A) Metformina +  Modificación de estilos de vida SEGUNDA LÍNEA Características clínicas Preferencias del paciente

53. Tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2 Tratamiento combinado HbA1c > 1.5% objetivo Terapia con insulina Glucemia > 300mg/dL HbA1c > 10% con síntomas VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

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58. Tratamiento de segunda línea en pacientes con ECV establecida VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

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62. Tratamiento de segunda línea en  pacientes con Insuficiencia cardiaca VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

63. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

64. Tratamiento de segunda línea en  pacientes con ERC VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA ERC con albuminuria ISGLT-2  con evidencia de reducción de progresión  ERC sin albuminuria ISGLT-2 con beneficio CV aGLP-1 con beneficio CV Canagliflozina Empagliflozina Dapagliflozina

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68. Tratamiento de segunda línea en  pacientes fragilidad VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

69. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA Metformina iDPP4 iSGLT2 aGLP1 ALTO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA Sulfonilureas Insulina

70. Tratamiento de segunda línea en  pacientes con obesidad VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

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72. Manejo de la HTA Los objetivos deben ser individualizados (B) DM y alto riesgo cardiovascular: apropiado TA <130/80 mmHg si se obtiene con seguridad (B)  DM y bajo riesgo cardiovascular: TA < 140/90 mmHg (A) EL tratamiento debe incluir fármacos que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares (A): IECAs o ARA2 Si de inicio TA >160/100 mmHg: tratamiento con 2 fármacos combinados en 1 comprimido (A) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

73. Manejo de la dislipemia VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

74. En pacientes recién diagnosticados de DM, el control con HbA1c > 6.5% en el primer año se asocia a mayores complicaciones Un tratamiento más intensivo desde el principio del diagnóstico puede ser necesario para evitar complicaciones y mortalidad irremediable a largo plazo VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

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77. Semaglutida oral Fármaco del grupo de agonistas del receptor del péptido 1 Disminución de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas Comprimidos de 3, 7 y 14 mg Iniciar a 3 mg/24 horas y aumentar a 7 mg a los 30 días Reducción adicional --> aumentar a 14 mg a los 30 días VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Ventajas Vía de administración oral Opción para pacientes que no quieren inyectables Desventajas Reacciones gastrointestinales Administración 30 minutos antes de alimentos o bebidas Precaución con tiroxina: aumenta 33% la exposición

78. Neli, 55 años Debut diabético a los 42 años (13 años de evolución) Tratamiento: metformina + glimepirida + insulina basal Otros datos: IMC 32 Análisis: HbA1c 10,4%, GOT 48, GPT 35, GGT 83 . FG >90. Microalbuminuria 12. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

79. Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

80. ¿Qué modificaciones harías en el tratamiento para la DM2 de Neli? VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Suspendería la glimepirida por el riesgo de hipoglucemias y aumentaría la insulina basal. Añadiría al tratamiento un iSLGT2. Suspendería la glimepirida , añadiría un arGLP1 con el consecuente ajuste de la dosis de insulina, insistiría en medidas higiénico-dietéticas y repetiría la analítica en 3 meses. Dejaría el tratamiento como está y añadiría un tercer antidiabético con efecto en la reducción de peso.

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83. ¿Qué actitud terapéutica nos planteamos? Reducción de la HbA1c + IMC Iniciar tratamiento con análogo de GLP-1 -  Pauta menos compleja (1 inyección semanal o 1 comprimido diario) -  No produce hipoglucemias -  Disminución de la dosis de insulina -  Beneficios cardiovasculares VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

84. ¿QUÉ TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE ES MÁS EFECTIVO EN PERSONAS CON OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS TIPO 2? Preguntas Clinicas redGDPS. https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/53/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

85. ¿QUÉ ESTRATEGIAS DE COMBINACIÓN DE FÁRMACOS SON RECOMENDABLES EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES CON MAL CONTROL GLUCÉMICO TRAS LA UTILIZACIÓN DE BITERAPIA ORAL (TRIPLE TERAPIA ORAL FRENTE A INSULINA)? La prioridad será alcanzar un buen control glucémico en todos los casos. La elección del tercer fármaco dependerá únicamente de las preferencias de cada paciente. Al elegir un tercer fármaco se priorizará, siempre que sea posible, el uso de insulina ya que permite intensificar la terapia cuando sea necesario. La elección del tercer fármaco debe hacerse considerando los condicionantes clínicos de cada paciente sobre los valores de HbA1c. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

86. Preguntas Clinicas redGDPS https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/14/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

87. Carlos, 58 años No historia de HTA, ni DM ni dislipemia conocidas. Obesidad grado 1 (IMC 30) Gonartrosis bilateral Endarterectomía derecha en 2018 Tratamiento habitual: AAS 100mg 0-1-0 Valorado en URG-HSP tras caída accidental este fin de semana en el monte. Se encuentra mejor. Destaca cifras PA en urgencias (218/105 mmHg) que mejoran con toma de captopril . VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

88. Revisamos resultados… AS: Glucosa 167, HbA1c 8,2 % , FGe >90, microalbuminuria negativa. Colesterol 265, TG 312, HDL 28, LDL 183 . TSH 1,25. PA en consulta 164/94 mmHg VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

89. Cálculo de riesgo cardiovascular HDL bajas TG elevados LDL pequeñas y densas DISLIPEMIA ATEROGÉNICA - SÍNDROME METABÓLICO Perímetro abdominal: Hombres: >102 cm Mujeres: > 88 cm VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

90. Cálculo de riesgo cardiovascular Diabetes mellitus tipo 2 HTA grado 2 Dislipemia aterogénica Enfermedad cardiovascular documentada ¿Qué riesgo cardiovascular tiene este paciente? Muy alto Alto Moderado Bajo VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

91. https://scc.org.co/boletin-no-130/img1vol2pad130/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

92. Objetivo DISLIPEMIA https://doi.org/10.52102/control_dislipemia/art-3 VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

93. Entonces, ¿qué haríamos ahora? Repetir analítica lo antes posible para confirmar el diagnóstico de DM 2 y con ello iniciar tratamiento. Iniciar directamente un antidiabético oral y repetir analítica en mes y medio para confirmar el diagnóstico de DM 2. Empezar un tratamiento para la DM 2, la HTA y la dislipemia . Repetir analítica en 3 meses. Pautar dieta y ejercicio y revalorar en mes y medio. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

94. ¿QUÉ TRATAMIENTO PARA LA DM2 INICIARÍAS EN CARLOS? Metformina con control analítico de HbA1c en 3 meses. Como el paciente tiene obesidad se priorizará el uso de iSGLT2 o arGLP1 frente a la metformina . Iniciaría tratamiento en combinación con metformina /iSGLT2. Se iniciaría tratamiento con insulina hasta alcanzar objetivos de HbA1c y una vez estuviera dentro de objetivos se introducirían los antidiabéticos orales. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

95. ¿QUÉ ESTRATEGIAS DE COMBINACIÓN DE FÁRMACOS SON RECOMENDABLES EN EL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DIABETES CON MAL CONTROL GLUCÉMICO? https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/13/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

96. Luisa, 79 años Diabetes mellitus tipo 2, debut hace 5 años (2017). Última HbA1c 7,2%. En tratamiento con metformina 1000mg 0.5-0-0.5 HTA (142/81mmHg) Obesidad (IMC 32) Enfermedad renal crónica (FG 72, microalbuminuria 19). G2A1 Fibrilación auricular en noviembre 2021, precisó ingreso por insuficiencia cardiaca. ( proBNP 2355) VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

97. Vive sola. Tiene 3 hijos; 2 de ellos viven fuera de La Rioja. El otro vive a unos 48 Km de Luisa, la visita todos los fines de semana. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Sale a la compra, camina con bastón. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

98. ¿Qué objetivo y abordaje planteamos? VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

99. ¿Qué objetivo y abordaje planteamos? Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

100. ¿Sería recomendable modificar el tratamiento de Luisa para la DM2? No hay que modificar el tratamiento porque está dentro de objetivos de HbA1c. A pesar de cumplir los objetivos de HbA1c para su edad dadas sus comorbilidades estaría indicado iniciar tratamiento con iSGLT2. Habría que suspender la metformina ya que ha demostrado aumentar el número de ingresos por IC. Añadir un iSGLT2 puede aumentar el riesgo de hipoglucemia por lo que no está recomendado en personas que viven solas. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

101. ¿Qué podríamos mejorar? Insistir en dieta y ejercicio regular Mantener metformina Mejoría de la insuficiencia cardiaca Disminuye la progresión de ERC Seguro en pacientes mayores No hipoglucemias Posibilidad de posología conjunta con metformina Incluir iSGLT2: VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

102. ¿QUÉ TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE ES MÁS EFECTIVO EN LAS PERSONAS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DM2? arGLP1 iSGLT2 Glitazonas iDPP4 Preguntas Clinicas redGDPS. https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/55/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

103. En España: 7% de los pacientes con DM2 están diagnosticados de insuficiencia cardiaca. En mayores de 75 años: 13%. La insuficiencia cardiaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y en el caso de personas con diabetes mellitus tiene una clara tendencia al alza. Preguntas Clinicas redGDPS. https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/55/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

104. Preguntas Clinicas redGDPS. https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/55/ VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

105. Carmen, 76 años DM tipo 2 (2010) 2021: sin retinopatía Nefropatía establecida: CAC >30, FGe 75. HTA (130/70 mmHg ) IMC 24 Tratamiento habitual: Metformina 1000 mg 1-0-1 Insulina Glargina 12 UI Losartán /HCTZ 50/12,5mg 1-0-0 AAS 100 0-1-0 VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

106. Analítica octubre 2021: Glucosa 132 mg/dL Urea 45 mg/dL Creatinina 0,80 mg/dL Filtrado glomerular (CKD-EPI) 75 mL/min Triglicéridos 114 mg/dL Colesterol total 203 mg/dL HDL-Colesterol 61 mg/dL LDL-Colesterol 120 mg/dL GOT 40 U/L GPT 34 U/L Gamma GT 32 U/L Bilirrubina total 0,5 mg/dL Fosfatasa alcalina 58 U/L HbA1c 7,0 % ¿Qué objetivo y abordaje se plantean? VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

107. Fuente: Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Recomendaciones de la redGDPS VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

108. Objetivo DISLIPEMIA ¿Qué riesgo cardiovascular tiene este paciente? Muy alto Alto Moderado Bajo VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

109. ¿Cuándo debemos plantearnos la deprescripción? https://doi.org/10.52102/control_dislipemia/art-3 VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA En cualquier paciente independientemente del número de fármacos → Polimedicados y pacientes frágiles. Modificación de dosis, eliminación o sustitución de fármacos. Valoración geriátrica integral. Objetivo: detectar de forma precoz la fragilidad y sarcopenia. Control glucémico personalizado según el estado funcional del paciente. Evitar hipoglucemias e hiperglucemias sintomáticas

110. Según estos datos, ¿harías alguna modificación en el tratamiento antidiabético de Carmen? Suspendería la metformina debido al margen que presenta de empeoramiento de la HbA1c y ajustaría el tratamiento con insulina según las necesidades de cada momento. Suspendería la insulina y dejaría tratamiento únicamente con metformina con nueva analítica en 3 meses. Sustituiría la insulina por un iSGLT2 al ser nefroprotector . No haría modificaciones en el tratamiento por no referir historia de hipoglucemias y estar dentro de objetivos de HbA1c. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

111. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

112. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

113. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA ¿CUÁNDO DEBEMOS DEPRESCRIBIR EN LAS PERSONAS POLIMEDICADAS CON DM2? Preguntas Clinicas redGDPS https://www.redgdps.org/mbe/pregunta/66/

114. ¿Sería recomendable suspender el AAS teniendo en cuenta sus antecedentes? La valoración global de riesgo-beneficio de la profilaxis con AAS en prevención primaria sugiere que esta NO se debería aplicar en personas con DM. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

115. Conclusiones Se debe hacer una valoración integral del paciente con Diabetes mellitus. Los objetivos de control glucémico se deben individualizar en función de las características clínicas y preferencias del paciente. Algunos de los nuevos fármacos hipoglucemiantes han demostrado mejorar el riesgo cardiovascular, de los parámetros renales y de la insuficiencia cardiaca. Los nuevas guías recomiendan los cambios de estilo de vida y metformina como primera línea de tratamiento. Como segunda opción, se debe elegir el fármaco en función de los condicionantes clínicos que presenta el paciente. Un mal control glucémico en el primer año del diagnóstico ocasiona mayores complicaciones. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

116. VI CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA