Addome acuto definitivo.pdf

semiotica

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA
“TOR VERGATA”
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
“L’ADDOME ACUTO”
Francesco Rulli UCNSBC

2. addome acuto = quadro clinico caratterizzato
dalla presenza di un dolore addominale acuto
ERRORE Addome acuto = Peritonite

3. Le condizioni patologiche che possono esprimersi
con un dolore addominale acuto sono molto numerose
ed il loro riconoscimento, nonostante l’affinamento
delle procedure diagnostiche, rappresenta sempre una
difficile prova, anche per il chirurgo più esperto

4. DEFINIZIONE DI ADDOME ACUTO
Il termine “addome acuto” è una definizione provvisoria per
una affezione addominale acuta, inizialmente non
differenziabile con certezza, fino al definitivo chiarimento
eziologico.
Generalmente si tratta di un complesso di sintomi che
permette nella maggior parte dei casi solo una
chiarificazione approssimativa e non una diagnosi
definitiva.

5. SINTOMI GUIDA DELL’ADDOME
ACUTO
•Dolore
•Tensione addominale riflessa di difesa,
peritonismo e peritonite
•Shock

6. CARATTERISTICHE DEL DOLORE
NELL’ADDOME ACUTO
•Insorgenza di solito improvvisa o rapidamente
ingravescente
•Intensità notevole
•Presenza di sintomatologia riflessa
•Sintomatologia generale intensa con compromissione
globale delle condizioni del paziente
•Shock

7. All’origine del dolore addominale vi sono i seguenti
meccanismi:
• stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH,
ischemia, necrosi;
• stimoli meccanici: distensione della capsula di organi
parenchimatosi, distensione della parete di visceri cavi,
spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti
e
mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi
sensitivi.

8. Dolore parietale (a partenza dal peritoneo parietale)

ben discriminato (epicritico)
fibre mieliniche (fibre A d)
nervi somatici
via oligosinaptica (neospinotalamica)



Dolore viscerale (a partenza dai visceri addominali)

mal discriminato (protopatico)
fibre amieliniche (fibre C)
nervi viscerali
via multisinaptica (paleospinotalamica)

Fisiologia del dolore addominale

9. Dolore parietale (a partenza dal peritoneo parietale)

paziente immobile, decubito laterale, cosce flesse sul tronco
addome non trattabile (contrattura involontaria dei muscoli della parete
addominale, "difesa" peritoneale)
arresto della peristalsi (ileo paralitico)
positività del segno di Blumberg (rimbalzo)


Dolore viscerale (a partenza dai visceri addominali)

paziente irrequieto
addome trattabile (può essere presente contrattura, però volontaria)
peristalsi conservata
negatività del segno di Blumberg (rimbalzo)


Dolore riferito (viscero-parietale, a partenza da alcuni visceri addominali)

localizzato in una sede distante dall´origine dello stimolo
per il resto come per il dolore viscerale

Clinica del dolore addominale

10. Procedimento clinico di fronte a un quadro di
addome acuto:

instaurare un´adeguata relazione con il paziente;
raccogliere l´anamnesi;
eseguire l´esame obiettivo;
formulare le ipotesi diagnostiche;
discriminare l´urgenza del quadro;
richiedere gli accertamenti adeguati;
instaurare il trattamento adeguato.

11. Vanno indagati:
• Precedenti interventi chirurgici
• Le malattie associate e pregresse
• La terapia cronica e quella assunta acutamente prima
dell’insorgenza del dolore.

12. Le domande dell´anamnesi sono:

sede: dove ha dolore, dove si irradia?
durata: quando è iniziato?
insorgenza: come è cominciato (gradualmente,
improvvisamente)?
evoluzione: come è cambiato?
qualità: come è il dolore (continuo/intermittente)?
quantità: quanto è intenso?
sintomi associati: ha avuto febbre, vomito, diarrea,
disturbi urinari, mestruali, ecc.?

13. Sintomatologia dolorosa:
• modalità di insorgenza (improvvisa o graduale)
• tipo di dolore (trafittivo, gravativo, urente, crampiforme,
costrittivo, continuo od intermittente, eccetera)
• la localizzazione
• l’evoluzione ed i sintomi associati (vomito, urine
ipercromiche, febbre, pollachiuria, stranguria, eccetera).

14. Ipocondrio destro

Patologia biliare (colica biliare, colecistite, colangite)

Duodenite acuta, ulcera e perforazione duodenale

Patologia epatica (ascesso, distensione acuta della glissoniana)

Ascesso subfrenico o sottoepatico

Patologie del grosso intestino (necrosi o perforazione di neoplasia della flessura
epatica, appendicite sottoepatica)

Patologia extraddominale (pleuropolmonite della base destra, infarto polmonare
basale)



Criteri topografici per la classificazione
del dolore addominale.

15. Epigastrio

Gastroduodenite acuta, ulcera e perforazione
gastroduodenale

Pancreatite acuta

Patologie extraddominali (infarto miocardico
inferiore, aneurisma dissecante dell´aorta)

16. Ipocondrio sinistro

Patologia splenica (infarto, distensione acuta della
capsula)

Necrosi o perforazione di neoplasia della flessura
splenica

Patologia extraddominale (infarto miocardico
inferiore, pleuropolmonite della base sinistra, infarto
polmonare basale)

17. Fianco e fossa iliaca destra

Appendicite acuta

Ileite acuta o riacutizzazione della malattia di Crohn

Necrosi o perforazione di neoplasie ileo-cecali

Patologia ginecologica (salpingite acuta, torsione di cisti
ovarica, gravidanza tubarica)

Patologia urologica (calcolosi ureterale, necrosi di neoplasie
renali)

18. Mesogastrio

Infarto intestinale

Aneurisma aortico in rottura



Ipogastrio

Patologia urologica (ritenzione urinaria acuta, cistite, neoplasie
vescicali, prostatite)

Pelviperitonite (appendicite, annessite)

Coliche uterine

19. Fianco e fossa iliaca sinistra

Diverticolite

Perforazione o necrosi di neoplasia del sigma

Volvolo del sigma

Patologia ginecologica

Patologia urologica

20. Dolore addominale diffuso

Peritonite generalizzata

Occlusione intestinale

Colon irritabile ed enterocoliti

Numerose cause di falso addome
acuto

21. Andamento temporale del dolore

22. PRINCIPALI CAUSE DI ADDOME ACUTO
•Peritoniti acute diffuse
•Peritoniti circoscritte
•Occlusioni intestinali
•Turbe dell’irrorazione intestinale
•Emoperitoneo

23. Un paziente con addome acuto ha in genere due bisogni
principali:

• Alleviare il dolore
• Scoprirne le cause
Comportamento del medico:
• Terapia antidolorifica
• Anamnesi accurata (caratteristiche del dolore e dei sintomi
associati)

24. Il vomito riflesso è un fenomeno neurovegetativo che si
realizza per le connessioni esistenti fra vie ascendenti
dolorifiche e nuclei vagali; può essere di natura alimentare,
o chiaro (succhi gastrici) o verdastro (gastrobiliare) e non
comporta in genere un’attenuazione dei disturbi.

Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche
e va riconosciuto attraverso un’attenta indagine anamnestica.
La distensione delle pareti gastriche innesca il meccanismo del
vomito. La qualità del vomito può indicare la sede della stenosi.

25. Il vomito ostruttivo è dovuto ad un ostacolo al transito
digestivo che determina l’accumulo nello stomaco di
alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del
livello dell’ostruzione).

26. Semeiotica fisica:
• Polso
• Pressione arteriosa
• Frequenza respiratoria
• Temperatura corporea
Esame dell’addome:
• Ispezione
• Palpazione
• Percussione
• Auscultazione

27. Esami strumentali e di laboratorio:
Rx addome
Ecografia
TC
Endoscopia
Videolaparoscopia
Paracentesi
Esame emocromocitometrico
Indici di funzionalità renale
Elettroliti
Esame delle urine+
Emogasanalisi
Test di gravidanza

28. Palpazione - dolore provocato
Esplorazione del Douglas

29. Palpazione - dolore provocato
Segno di Murphy

30. PERCUSSIONE
•Ottusità patologiche
•Meteorismo
•Risonanze ectopiche (scomparsa dell’aia di
ottusità epatica)

31. ASCOLTAZIONE
•Peristalsi normale
•Iperperistaltismo
•Assenza di peristalsi

Occlusione intestinale
- ileo meccanico: i rumori peristaltici (borborigmi)
saranno ad alta frequenza e presenteranno alcuni
timbri metallici, dovuti al passaggio di liquido ad alta
pressione nelle anse distese

32. Diagnosi Differenziale

33. Diagnosi Differenziale

34. Ulcera peptica perforata

35. Appendicite acuta

36. Ulcera peptica perforata

37. Ulcera peptica perforata

38. Ulcera peptica perforata

39. Ulcera peptica perforata

40. Colecistite evoluzione

41. Colecistite

42. DIAGNOSTICA RADIOGRAFICA
Rx addome senza preparazione:
•Rx panoramica in piedi
•Rx centrato sulle cupole diaframmatiche
•Rx in laterale
•Rx centrato sulla pelvi

43. DA CONSIDERARE IN QUESTI
RADIOGRAMMI
CONTENENTE:
•Pareti addominali
•Strutture ossee
•Cupole diaframmatiche

CONTENUTO:
•Margine inferiore del fegato
•Margine inferiore della milza
•Contorno dei reni
•Bordi esterni dei m. psoas
•Vescica
•Immagini gassose fisiologiche:

1.Tuberosità gastrica
2.Bulbo duodenale
3.Intestino

44. ANOMALIE DELLE IMMAGINI GASSOSE
•Livelli idroaerei intestinali
•Immagini gassose abnormi
•Calcificazioni abnormi
•Opacità abnormi

45. IMMAGINI GASSOSE ABNORMI
•Pneumoperitoneo
•Retropneumoperitoneo
•Enfisema sottocutaneo e sottoperitoneale
•Aerobilia
•Aeroportia
•Pneumotosi parietale digestiva
•Pneumotosi parietale vascicale
•Bolle o livelli nel contesto di un ascesso
•Bolle o livelli in un corpo estraneo (compresse di garza!)

46. ECOGRAFIA
L’ecografia è indicata soprattutto nei bambini e negli adulti
giovani. In particolare, in caso di addome acuto, l’ecografia
trova la sua indicazione quando i dolori sono localizzati a un
quadrante dell’addome.
In caso di dolori diffusi, l’ecografia è indicata, se le condizioni
del paziente non sono compromesse, per ricercare lesioni
epatiche, colecistiche, spleniche, appendicolari come pure
versamenti endoperitoneali.

47. Tomografia Computerizzata
Può essere indicata in tutti i casi di addome acuto per
una valutazione globale della cavità addominale
soprattutto in caso di insuccesso dell’ecografia

48. PARTICOLARITA’ IN ETA’ NEONATALE
Nei primissimi giorni di vita una crisi dolorosa dell’addome può
essere causata da:

•Malformazione del tubo digerente:

1.Atresia intestinale
2.Imperforazione anale

•Ileo da meconio

49. NEI LATTANTI SONO SPESSO CAUSA DI
ADDOME ACUTO
•Strozzamenti erniari
•Torsione di un testicolo
ectopico
•Enterocoliti
•Invaginazione intestinale

50. NELL’INFANZIA SONO CAUSA FRAQUENTE DI
ADDOME ACUTO
•Appendicite
•Strozzamenti erniari
•Occlusioni intestinali (residuo del dotto onfalo
mesenterico)
•Adeniti mesenteriche
•Patologia del diverticolo di Meckel
•Torsione di testicolo ritenuto

52. Patologie extraddominali (pleuropolmonite, infarto
miocardico, infarto polmonare, aneurisma dissecante)

Patologie internistiche addominali (distensione acuta della
glissoniana, enterocolite, patologie urologiche)

Endocrinopatie (chetoacidosi diabetica, insufficienza
surrenalica acuta, ipertiroidismo)

Patologie neurologiche (herpes zoster, tabe dorsale)

Intossicazioni

Malattie ematologiche (crisi emolitiche, anemia falciforme)

Collagenopatie (porpora di Schonlein-Henoch, LES,
poliarterite nodosa)

Porfiria acuta intermittente

Cause di falso addome acuto.

53. Terapia: chirurgica o conservativa?
Si sceglie in base a:
• causa di addome acuto
• età del paziente
• malattie associate
• rischio operatorio
• evoluzione clinica

54. Terapia preoperatoria:
• Terapia del dolore
• Corezione della volemia
• Correzione degli squilibri elettrolitici
• Profilassi