Adenocarcinoma gástrico

Cáncer gástrico, diagnóstico, clasificación y tratamiento.

1. Cáncer Gástrico Diana Laura Corpus, Joana Mata Pérez, Ariel GaRo .

2. Introducción CSI del abdomen Ocupa una parte del epigastrio, parte de la región umbilical y el hipocondrio izquierdo Su forma, tamaño, posición y dimensiones varían según la edad, sexo, postura, tono muscular y el momento fisiológico

3. 25x 12x 8cm Capacidad:1 000 a 1 500 cm Extremos u orificios: - cardias (superior) T11 - porción pilórica (inferior) Curvatura menor y mayor

4. Ángulo de His : - Unión del fondo gástrico con el lado izquierdo de la unión GE - Contiene la mayor parte de las células parietales ( oxínticas ) , aunque también existen en menor cantidad en el cardias y el fondo Antro: 25 a 30% de la porción distal del estómago Los órganos que rodean al estómago son hígado, colon, bazo, páncreas y, en ocasiones, riñón Mucosa, submucosa, muscular propia y serosa

5. “ El cáncer de estómago o cáncer gástrico es un tipo de crecimiento celular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos y órganos, en particular esófago e ID. ” GPC Mexicana

6. Epidemiología

7. Etiología y Patogenia

8. Factores Ambientales y Genéticos MMP Grupo de enzimas que pueden descomponer las proteínas que se encuentran normalmente en los espacios entre las células de los tejidos Participan en la curación de heridas y en la angiogénesis En CG se ha reportado la expresión aumentada de las MMP-9 y MMP-10 en células tumorales metastásicas En CG se ha reportado la expresión aumentada de las MMP-9 y MMP-10 en células tumorales metastásicas Desbalance en la expresión de: P16, Rb, CDC25B, p27 y E2F

9. PROCESOS PREMALIGNOS

10. Gastritis Crónica Atrófica Pérdida de tejido glandular especializado en la zona del estómago

11. Metaplasia Intestinal

12. Metaplasia Intestinal Presencia no implica aumento de riesgo de ca de estómago Proceso premaligno con un riesgo relativo de cáncer gástrico hasta 20 veces mayor El cáncer gástrico se acompaña en un 80% de metaplasia intestinal en el epitelio circundante.

13. Metaplasia Intestinal El cribado de los pacientes con metaplasia intestinal plantea muchos problemas, ya que es difícil localizar endoscópicamente las zonas de metaplasia, y se necesitarían varias biopsias obtenidas al azar. No se recomienda el cribado debido a su escasa sensibilidad y elevado coste.

14. Displasia Es el paso previo al desarrollo en un cáncer gástrico Controles endoscópicos Resección endoscópica o quirúrgica

15. Pólipos gástricos 90% de los pólipos gástricos son de origen hiperplásico , que tienen un potencial de malignización inferior al 1% y limitado > 1 cm. Adenomas gástricos son mucho menos frecuentes pero con mayor potencial de malignización = recomienda su resección y seguimiento endoscópico posterior.

16. Gastrectomía previa FdeR para el desarrollo de ACG alrededor de 20 años después. Los tumores aparecen en la vertiente gástrica de la anastomosis quirúrgica o cerca.

17. Enfermedad de Ménétrier Formación de pliegues gástricos gigantes e hiperplasia epitelial el 15% de los pacientes con enfermedad de Ménétrier tenían tumores gástricos asociados.

18. Úlcera gastroduodenal Anteriormente se creía que había un aumento de incidencia de ACG esta relación se explica por la infección por HP. No es un factor predisponente para el desarrollo de cáncer gástrico.

19. Manifestaciones Clínicas

20. El ACG, cuando es superficial y potencialmente curable, no suele producir síntomas. Síntomático : la enfermedad suele estar localmente avanzada.

21. Síndromes paraneoplásicos : poco frecuentes Examen físico es usualmente normal

22. Metástasis En el Dx , el ACG avanzado suele haber ocasionado metástasis en el 33% de los casos siendo los principales órganos

23. Diagnóstico

24. La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de cáncer gástrico es la endoscopia digestiva alta (EDA) combinada con la biopsia. Por otro lado, y una vez diagnosticada la enfermedad, existen otras técnicas que se utilizan fundamentalmente en la estadificación.

25. Endoscopia digestiva alta Prueba de elección para el diagnóstico del ACG Sensibilidad > 95% para la detección de ACG avanzados 50-60% para tumores gástricos precoces y es operador dependiente

26. Endoscopia digestiva alta Realizar una EDA a los Px > 55 años con dispepsia de reciente aparición y a los menores de 55 años que presentan síntomas de «alarma»

27. Endoscopia digestiva alta Cuando se identifica una úlcera gástrica que no cicatriza  obtener como mínimo 6-8 biopsias del borde y la base para descartar un cá gástrico.

28. Endoscopia digestiva alta El Dx endoscópico de la linitis plástica es difícil, porque infiltran la submucosa y la muscular propia  se deben tomar biopsias profundas de la pared gástrica (biopsia sobre biopsia)

29. Pruebas de laboratorio BH suele ser normal hasta que el tumor está muy avanzada. Anemia ferropénica y/o detección de sangre oculta en heces por sangrado crónico de la lesión. Enfermedad metastásica se altera el perfil hepático.

30. Ecografía abdominal No suele tener utilidad en el diagnóstico del ACG, ya que la visualización gástrica se dificulta por la interposición de gas. En determinadas circunstancias y ocupando el estómago con agua, se hace el Dx sencillo, cómodo y barato. Se sospecha de enfermedad metastásica a nivel del hígado, es la técnica de elección como primer abordaje diagnóstico.

31. Ecografía endoscópica La ultrasonografía endoscópica (USE) permite distinguir las cinco capas que conforman la pared gástrica, lo que posibilita estadificar la profundidad de la invasión tumoral (estadio T) en un 80% de los casos. Distingue el estadio T1 del T2, criterio fundamental para el Dx de ca gástrico precoz con impacto en Tx . Estadificar el estadio N (metástasis ganglionares) con la misma sensibilidad que la tomografía computadorizada (TC).

32. Tomografía computadorizada TC helicoidal. No distingue metástasis < 5 mm USO: Detección de metástasis a distancia y como complemento a la USE en la evaluación de los ganglios linfáticos regionales.

33. Resonancia magnética Gadolinio Estadificación Permite clasificar el estadio T de forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el estadio N. Es más cara, la USE es mejor para la estadificación T y la TC es mejor para la estadificación N.

34. Tránsito gastroduodenal Los estudios baritados < sensibilidad para Dx ACG que la gastroscopia No se recomienda realización de forma rutinaria salvo que no haya otras técnicas y donde los px no puedan ser trasladados a un centro de referencia.

35. ESCRUTINIO Se lleva a cabo en países endémicos. Se lleva a cabo identificando factores de riesgo y en caso de anormalidad se hace una panendoscopía. En México no existe, pero muchas muertes se evitaría si se practicara en síntomas mínimos de enfermedad acido-péptica.

36. Clasificación TNM AJCC

37. Clasificación Casi todos los cánceres gástricos son avanzados al momento del diagnóstico, por lo que se tiene que conocer la extensión de la enfermedad antes de programar Cx . TAC abdomen: enfermedad hepática, anexial , ascitis o diseminación ganglionar, las metástasis peritoneales <5mm no se visualizan. 20-30% px sin met . Peritoneal en el TAC, si la presentan al momento de la exploración Qx .

38. Clasificación El USG sirve para evaluar la invasión en capas. Debe contar con PFH, albumina, globulinas y Tiempos de coagulación. Laparoscopía diagnóstica tiene la ventaja de visualización directa de lesiones en hígado, peritoneo y ganglios, además de citología peritoneal.

39. Clasificación Los tumores de la unión gastro esofágica o en el cardias a <5 cm de la UEG con extensión a dicha unión se estadifican con el TNM de esófago. Si la lesión tiene un epicentro >5 cm de la UEG o no la afecta se estadifica con el TNM de estomago.

40. SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS Estadio 1A 70.8% Estadio 1B 57.4% Estadio II A 45.5% Estadio IIB 32.8% Estadio IIIA 19.8% Estadio IIIB 14% Estadio IIIC 9.2% Estadio IV 4%

41. Cáncer gástrico temprano Son neoplasias confinadas a la mucosa o submucosa sin importar la afección ganglionar. Tis o T1. Incidencia de Met . Ganglionar a 15%. 3% 46.2%

42. Cáncer gástrico temprano La resección endoscópica de la mucosa ha mostrado remisión de la enfermedad en 97% de los casos y una recurrencia en 29%. Si se presenta evidencia de margen vertical o invasión linfovascular debe ser llevado a gastrectomía.

43. TRATAMIENTO El pilar terapéutico es la cirugía radical. La Gastrectomía con reconstrucción esofagoyeyunal en Y de Roux es la mejor. Si la lesión no afecta la unión cardio esofágica y no compromete el estomago en forma difusa se puede hacer una gastrectomía subtotal proximal.

44. GASTRECTOMÍA Abordaje laparoscópico Margen libre de 3 cm en T2 y de 6cm en T3-T4. Además de una linfadenectomía. Los ganglios se clasifican en N1 N2 Y N3 Y la linfadenectomía en D0, D1 Y D2.

45. GANGLIOS

46. LINFADENECTOMÍA D0: si hay resección incompleta de ganglios N1 D1: resección completa de N1 y ambos epiplones. D2: linfadenectomía extensa, disección de serosa de la transcavidad de los epiplones.

47. GASTRECTOMÍA No se han hallado cambios en la supervivencia a 5 años en el grupo con linfadenectomía D1 y D2. Pero si hay mayor tasa de mortalidad quirúrgica y complicaciones en D2. A pesar de esto en Occidente y oriente se sigue realizando D2 con preservación de páncreas y bazo.

48. Terapia sistémica Aun con gastrectomía total la recaída local, regional o sistémica es la regla. La quimio-radioterapia adyuvante debe considerarse en todos los paciente con alto riesgo de ADC de estómago y de la unión. Estudio MAGIC ha demostrado beneficio con QT adyuvante EXF X3 Epirrubicina, platinos,5-FU.

49. RT/QT ADYUVANTE Tras objetivar ausencia de enfermedad en estudio de extensión postquirúrgico mediante TAC. 4-8 Semanas después de la CX.

50. RT/QT NEOADYUVANTE Posteriormente se reevalúa mediante TAC, si la enfermedad es estable o hay respuesta posteriormente se realiza la cx radical. 4-8 semanas después tras un nuevo TAC que verifique la ausencia de una enfermedad se reciben 3 ciclos de quimioterapia.

51. TX PALIATIVO El cáncer gástrico metastático / irresecable la quimioterpia paliativa aumenta la supervivencia global y libre de progresión. También puede plantearse la radioterapia paliativa: en obstrucción, sangrado o dolor.

52. Referencias Diagnóstico y Tratamiento del Adenocarcinoma gástrico en Pacientes Adultos. Guía de Referencia Rápida, México, 2009. Extraído el 6 de marzo del 2019 de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/167_GPC_CA_GASTRICO/Grr_cancergastrico.pdf Arana, Reyes Juan C. (et. Al). Cáncer Gástrico. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. México, Octubre, 2004. Extraído el 6 de marzo del 2019 de: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2004/un045f.pdf