AHOGAMIENTO EN PACIENTES PEDIATRICOS.PPTX

AHOGAMIENTO EN PACIENTES PEDIATRICOS.PPTX

1. AHOGAMIENTO EN PEDIATRIA Hospital Regional Docente Juan Pablo Pina Residencia De Pediatría Expositor : Dr a. Nicol Gomez R3 Pediatría

2. Durante décadas se utilizaron términos como: ·Muerte producida por asfixia dentro de las primeras 24h tras la inmersión en un medio líquido. Cuando el agua (también arena, lodo o vómito) es aspirada a los pulmones. Supone el 80-90% de los hallazgos en las necropsias. ·Supervivencia pasadas las 24 horas posterior al evento de sumersión. ·Cuando la muerte se produce por laringoespasmo con cierre de la glotis. Supone el 10- 20% de los casos. Ahogamiento “activo”, “pasivo” y “silencioso”. ·Aparición de muerte por complicaciones que suelen ocurrir entre 15 minutos y 72 horas después de la inmersión. DEFINICIONES: Ahogamiento Ahogamiento húmedo Casi ahogamiento Ahogamiento seco Otros Términos Ahogamiento secundario Primer Congreso Mundial de Ahogamientos (World Congress on Drowning). Ámsterdam 2002. Terminología común y uniforme; Se denomina ahogamiento al “proceso de sufrir insuficiencia respiratoria” tras un episodio de sumersión o inmersión en un medio líquido. SUMERSIÓN INMERSIÓN Fatal / No fatal Ausencia de morbilidad / Morbilidad TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON SOCIENDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS, AHOGAMIENTO

3. EPIDEMIOLOGÍA 10 principales causas de defunción. 500 000 muertes al año 40% < 5 años FACTORES DE RIESGO ·Falta de supervisión por adultos. ·Falta de educación adecuada de niños y adultos en lo que se refiere a seguridad en el agua y primeros auxilios. ·Consumo de drogas ilícitas y bebidas alcohólicas. ·Sexo masculino. ·Uso inapropiado de salvavidas. TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

4. Hipoxia inmediata . Hipoxia Tardía . Atelectasias Reflejo de inmersión Enlentece la frecuencia cardíaca . Constriñe las arterias periféricas . Reduce las necesidades tisulares de oxígeno En agua dulce : L íquido hipotónico En agua salada : Osmolaridad 3 o 4 veces superior al plasma FISIOPATOLOGÍA HIPOXIA HIPOTERMIA ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON LARINGOESPASMO 10 A 20 % DE LAS MUERTES SIN INHALACION DE AGUA.

5. MECANISMO FISIOPATOLÓGICO: 10-20% Laringoespasmo Periodo de pánico con retención de la respiración (Apnea) evitando la entrada de agua en los pulmones Perdida control SNC de efectos protectores vía aérea y entrada de agua a los pulmones Grandes volúmenes de agua producen emésis y broncoaspiración Las consecuencias fisiopatológicas del ahogamiento se deben principalmente al daño causado por la hipoxia-isquemia y a la reperfusión posterior. Lesión Secundaria : Hipotensión Hiperglucemia Hipertermia Acidosis Hiper / Hiponatremia TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

6. Manifestaciones neurológicas : Convulsiones, agitación , obnubilación o coma. Alteraciones del lenguaje , motoras , visuales o síndromes cerebrales orgánicos más difusos CLÍNICA CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA POSTINMERSIÓN Categoría A: incluye los pacientes que están plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos. Categoría C: son pacientes que están en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estímulos dolorosos , con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilación . Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Categoría B: son pacientes que están obnubilados , pero pueden ser despertados con relativa facilidad . Presentan un Glasgow 10-13. Subcategorías : C1: Respuesta de decorticación C2: Respuesta de descerebración C3: Sin respuesta . Entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrán secuelas permanentes TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

7. CLÍNICA Alteraciones pulmonares. La inmersión en agua provoca hipoxia, hipercapnia y acidosis mixta por la alteración de la ventilación y el intercambio gaseoso. El lavado del surfactante y la rotura de células alveolares causan atelectasias, edema pulmonar e hipovolemia. El edema pulmonar puede evolucionar a ahogamiento secundario si se produce de forma gradual. La aspiración de cuerpos extraños, contenido gástrico o sustancias irritantes dificulta la ventilación y puede provocar hemorragia pulmonar o neumonía. Las secuelas pulmonares crónicas son poco frecuentes. TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

8. Alteraciones cardiocirculatorias . La reanimación cardiopulmonar es frecuente y suele ser exitosa . Las arritmias supraventriculares se tratan con corrección de la acidosis y la hipoxia . La insuficiencia cardíaca por lesión miocárdica o sobrecarga de volumen es rara. Los cambios electrocardiográficos son típicos de la hipotermia . Alteraciones renales . La insuficiencia renal aguda es rara y se debe a la hipotensión , la hipoxia y la rabdomiólisis . La hipotensión es el factor más corregible y requiere un tratamiento precoz y una monitorización hemodinámica y analítica . La necrosis tubular aguda se resuelve en tres días en la mayoría de los casos . CLÍNICA TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

9. CLASIFICACIÓN DE SZPILMAN SEGÚN GRAVEDAD Y SEVERIDAD GRADO 1 Pacientes que aspiran poca cantidad de líquido, provoca irritación de las vías aéreas superiores y causa tos GRADO 2 Pacientes que aspiran una cantidad moderada de líquido, suficiente para alterar el intercambio alveolo-capilar. GRADO 3 Edema agudo pulmonar sin hipotensión arterial. GRADO 4 Edema agudo pulmonar con hipotensión arterial. GRADO 5 Apnea. GRADO 6 Paro cardiorrespiratorio. Manrique Guzmán S, Olvera Guzmán C, Rodríguez Valencia F. Sindrome de ahogamiento. Anales médicos. 2005;50(4):4. Lesiones por Inmersi Ó n

10. MANEJO REANIMACIÓN, ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE Seguridad y soporte vital básico. Rescatar al niño sin entrar en el agua o con salvavidas y sin sumergir la cabeza. Sacar a la víctima en horizontal y fuera del peligro. Administrar oxígeno si hay respiración espontánea y está disponible. Realizar ventilación boca a boca con 5 ventilaciones de rescate y compresiones torácicas si hay parada respiratoria o cardiaca. Usar mascarilla y bolsa autoinflable si se dispone y evitar la distensión gástrica y la aspiración. Colocar a la víctima en posición lateral de seguridad si no hay lesión medular y aspirar el agua ingerida si se puede. Inmovilizar la columna cervical si hay sospecha de traumatismo o causa desconocida. Usar un desfibrilador semiautomático si se dispone y seguir sus instrucciones. TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

11. MANEJO REANIMACIÓN, ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE Soporte vital avanzado : Se basa principalmente en asegurar la vía aérea, adecuar la oxigenación, estabilizar hemodinámicamente, realizar descompresión gástrica y aislar térmicamente. Vía aérea La intubación orotraqueal y el control de la ventilación son necesarios si el soporte vital básico no es suficiente y la respiración espontánea es ineficaz o el paciente está inconsciente. La aspiración de la vía aérea superior puede ser requerida por el agua ingerida y el edema pulmonar. La intubación está indicada si: La vía aérea no es sostenible. La PaO2 es menor de 50 mmHg, con oxigenoterapia de alto flujo o VNI. El Glasgow es menor a 9. Hay duda de la estabilidad durante el traslado. TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

12. MANEJO REANIMACIÓN, ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE Respiración Observación en Urgencias si SatO2 >95% sin oxigenoterapia y auscultación normal. Saturación de oxígeno de 94-98%, confirmada por gasometría arterial, si hay insuficiencia respiratoria. PEEP de 5-10 cm H2O o superior si hay hipoxemia severa. Sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. Ventilación no invasiva con CPAP o BIPAP si no se precisa intubación y hay riesgo de vómitos. Mantenimiento de la asistencia respiratoria hasta la regeneración del surfactante (2-4 días). Circulación Confirmación de la parada cardiaca con palpación de pulso, capnografía, electrocardiografía o ecocardiografía. Expansión de volumen intravenosa con cristaloides si hay hipovolemia efectiva por vasodilatación tras la inmersión. Bradicardia favorecida por la temperatura del agua por debajo de 35 °C. Ineficacia de las drogas antiarrítmicas si la temperatura corporal es menor de 30 °C. TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

13. MANEJO REANIMACIÓN, ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE Neurológico Continuación de la reanimación avanzada hasta la recuperación del pulso y la ventilación o hasta la futilidad (signos de muerte evidente o tiempo de reanimación muy prolongado). Reanimaciones prolongadas más de 30 minutos con mal pronóstico neurológico (salvo casos excepcionales en aguas heladas). Consideración de la donación de órganos si se sospecha mal pronóstico neurológico y adecuación de las medidas terapéuticas. Exposición Recalentamiento del paciente si está hipotérmico y tiene afectación hemodinámica o coagulopatía. Recalentamiento pasivo con mantas si la hipotermia es leve (>34 °C). Recalentamiento activo con mantas calefactoras, aire caliente o fluidos iv calientes si la hipotermia es moderada (30-34 °C). Otras medidas como lavado peritoneal o vesical si la hipotermia es grave (<30 °C). Transporte Traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos especializada si el ahogamiento es grave, tras la reanimación y estabilización inicial . Sistema de inmovilización adecuado ( colchón de vacío y collarín si hay sospecha de lesión cervical). Intubación si se prevé inestabilidad respiratoria o hemodinámica durante el traslado . Drenaje de neumotórax si hay reanimación y transporte aére TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

14. CUIDADOS EN UCIP: Anamnesis Documentar los datos del accidente según las guías Utstein . Preguntar cómo se produjo el ahogamiento , el tipo de agua y descartar comorbilidades. Respiratorio Probabilidad de desarrollar SDRA por el lavado y la pérdida de surfactante , que requiere estrategias de protección pulmonar . No recomendada la administración de surfactante exógeno según la evidencia actual. Hemodinámico Fluidos intravenosos con cristaloides para expandir la volemia si hay hipovolemia efectiva . Inicio de drogas inotrópicas o vasoactivas si hay fallo multiorgánico ( adrenalina en perfusión como buena opción ). Infeccioso Frecuencia de neumonía tras el ahogamiento . No recomendada la antibioterapia profiláctica salvo en aguas muy contaminadas ; solo iniciarse si hay signos de infección y tras cultivos respiratorios y sanguíneos . TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

15. CUIDADOS EN UCIP: Metabólico No suelen haber grandes diferencias hidroelectrolíticas ni repercusión clínica entre los ahogados en agua dulce o salada. Descartar y corregir hipo o hiperglucemias y alteraciones hidroelectrolíticas si se producen. Asociación frecuente de acidosis metabólica. Neurológico El SNC es el órgano más sensible a las secuelas por la anoxia y la isquemia que causan edema cerebral y aumento de la PIC. El tiempo de hipoxia es el factor más determinante del resultado neurológico. No se recomiendan intervenciones como monitorizar la PIC, la hiperventilación, la relajación neuromuscular, la restricción hídrica o la administración de barbitúricos o corticoides. Se debe valorar la escala de coma de Glasgow y el estado de las pupilas y tratar las convulsiones con benzodiacepinas, fenitoína o levetiracetam, evitando la succinilcolina. Se debe elevar la cabecera de la cama a 30°, mantener la glucemia normal y evitar la hipertermia. Se debe realizar un TC craneal, un EEG y una RM para valorar la afectación neurológica, priorizando las maniobras de estabilización. TRATADO DE PEDIATRIA, NELSON

16. Complicaciones Tempranas Tempranas Tempranas Tempranas Hiperglicemia Hipotermia Convulsiones Neumonía y absceso Daño Neurológico Tardias Tardias Tardias Síndrome de Distress respiratorio. Encefalopatía anoxico-isquémica. Neumonía y absceso pulmonar. Neumotórax, neumomediastino, neumopericardio. Mioglobinuria o hemoglobinuria. Falla renal aguda. Sepsis y Barotrauma. ARANGO POSADA, CESAR AUGUSTO,  Ahogamiento y casi ahogamiento.  Archivos de Medicina (Col) [Internet]. 2005; (10):42-50. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=273820325010 Lesiones por Inmersi Ó n

17. Pron Ó stico Lesiones por Inmersi Ó n Peor pronostico < 3 años > Riesgo en agua dulce Temperatura del agua: mejor pronostico en agua fría Duración de la inmersión: > 5 minutos Tiempo transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio: 15-30 minutos Si se realizó reanimación cardiopulmonar Escala de Glasgow < 5: 80 % mortalidad/ secuelas Pupilas midriáticas y arreactivas al ingreso: fallecen y 16% presenta daño cerebral PH arterial < 7, mal pronostico Medición de la presión intracraneal ARANGO POSADA, CESAR AUGUSTO,  Ahogamiento y casi ahogamiento.  Archivos de Medicina (Col) [Internet]. 2005; (10):42-50. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=273820325010

18. Lesiones por Inmersi Ó n Albelarias C, Tipton MJ. El ahogamiento: epidemiologia, prevención, fisiopatología, reanimación de la victima ahogada y tratamiento hospitalario. Emergencias. 2019;31(2):Articulo especial. Prevenci Ó n

19. kj GRACIAS POR SU ATENCIÓN “El ahogamiento es una causa evitable de muerte y discapacidad en los niños. La prevención, la reanimación y el tratamiento adecuado pueden salvar vidas y mejorar el pronóstico”