akciğer ca yanıt ve toksisite 2019.pptx

akciğer kanserinde yanıt değerlendirme ve toksisite sınıflamaları

1. Akciğer Kanserinde Tedaviye Yanıt ve Yan Etki Değerlendirme Dr.Berna Kömürcüoğlu

2. Yanıt Değerlendirme Kanser tedavisinde amaç ; Hastalığın tedavi edilerek hastanın kaliteli ve uzun bir yaşam sürmesine olanak sağlamaktır. Tümör yükündeki değişimi ölçmek ve tedaviye verdiği yanıtı belirlemek, klinik değerlendirmeyle beraber tedavinin planlanmasında ana ölçütlerden biridir. Total sağkalım ( OS ), progresyonsuz sağkalım ( PFS ), progresyona kadar geçen süre ( TTP ), yaşam kalitesi ölçümleriyle birlikte; «tümör boyutunda objektif değişimin» belirlenmesi onkolojik araştırmaların en önemli sonlanım noktalarıdır.

3. Yanıt Değerlendirme Ne Zaman?

4. Yanıt değerlendirme; Kemoterapi ve immunoterapide 2-3 siklus tedavi sonrasında Hedefe yönelik tedavi ve/veya immunoterapide 6-9 hafta sonra İlk tanıda tümörün en iyi gösterildiği radyolojik yöntemlerle yapılmalı Pet-CT; re- evrelemede yüksek senstivite ve düşük spesifite nedeniyle rutin olarak önerilmemektedir .

5. İlk 2 kür kemoterapi sonrası yanıt değerlendirme öneriliyor, Takip eden sikluslarda 2-4 kürden sonra arasında yapılabilir. İlk görüntülemede izlenen lezyonların özelliğine göre Toraks BT ve diğer ek görüntüleme planlanmalı *(PET-CT rutin olarak yanıt değerlendirmede önerilmiyor)

6. Yanıt Değerlendirme; Faz II çalışmalarda 6-8 haftada bir yada 2 siklus arayla yanıt değerlendirme, Tedavi bitiminde 4 hafta sonra yanıt değerlendirme, Hedef ve hedef olmayan lezyonları en iyi görüntüleyen, ilk ölçümün yapıldığı tekniklerle yeniden değerlendirme

7. Yanıt Değerlendirme Hangi Yöntemle ? RECIST İ- RECIST PRECİST DSÖ İPRECİST

8. Solid Tümörlerde Cevap Değerlendirme Kriterleri RECIST İlk defa 1981 yılında DSÖ (WHO), özellikle çalışmalarda kullanılmak için tümör yanıt kriterleri tanımladı. Orijinal RECIST kriterleri, Şubat 2000 de EORTC, NCI işbirliğiyle oluşturulmuştur. RECIST 1.1, Ocak 2009 da yenilenmiş versiyonu yayımlandı. RECIST 1.1 ile; yanıt değerlendirmede standardizasyon ve basitleştirme ile tüm dünyada çalışmalarda aynı dilin kullanımı ve karşılaştırma yapılabilmesi amaçlandı. Eisenhauer EA. Eur J Cancer 2009;45:228-247.

9. RECIST-Temel Kavramlar Ölçülebilir minimum lezyon boyutu Kaç lezyon takip edilmeli Tek boyut ölçüm kullanma Toplam tümör yükünü değerlendirme ölçütleri Ölçülebilir lezyonlar • Ölçülemeyen lezyonlar • Hedef lezyonlar • Hedef olmayan lezyonlar

10. Ölçülebilir Hedef Lezyon Bir düzlemdeki en uzun çap alınacak, • Hedef lezyon; ≥ 10 mm (spiral BT < 5 mm kesit), ≥ 20 mm ( Toraks BT <10mm kesit), • PA Akciğer grafisinde 20 mm ve üstü lezyonlar hedef olarak belirlenebilir . RECİST 1.1; Toplam 5 lezyon ( her organda iki tane) seçilebilir!

11. Ölçülebilir Hedef Lezyon ve Lenf Nodu Lenf Nodu : BT’de lenf nodunun ölçülebilir en kısa çapı ≥15 mm olmalı • Bazalde hedef lezyonların uzun çapları ve patolojik lenf nodları kısa çapları toplanır, takipte ölçümlerin toplamı bu ilk toplamla kıyaslanır. (HEDEF LEZYON UZUN ÇAP + HEDEF LAP KISA ÇAP)= Toplam yük Ölçülemeyen lezyonlar : tm boyut < 10mm, LN< 15mm, leptomenengial hastalık, asit, plevral / perikarial efüzyon , lenfanjitik yayılım, organomegali ….

12. RECIST-Temel Kavramlar Tedavi öncesi BT, ≤ 4 hafta içinde çekilmeli Yanıt değerlendirme ; tedaviden en az «4 hafta» sonra yapılmalı (6-8 hft ) Bazalde hangi teknikle değerlendirildiyse takipte de aynı teknikle, tüm hedef lezyonları (hedef olamayan lezyonlar*) kapsayan görüntüleme ile BT ve MRG en iyi görüntüleme yöntemleri Kontrastlı ince kesit Toraks Bt (≤ 5mm kesit) inceleme PET-CT rutin önerilmiyor. (RECİST 1.1 de yeni lezyon tanımlamada kullanılabilir.) USG rutin boyut ölçmekte kullanımı önerilmiyor ! - Eisenhauer EA. Eur J Cancer 2009;45:228-247 Schwartz LH. Eur J Cancer 2016; 62:132-7 .

13. Hwang KE. Tuberc Respir Sis 2017 RECİST 1.1 Yenilikler 5 hedef lezyon ( bir organda max2 ) Lenf nodu özellikleri tanımlandı (≥ 15mm kısa aks) Pet-CT yeni lezyonu tanımlayabilir Progresif D.>%20 artış ve >5mm büyüme

14. Tedavi Yanıt ını Değerlendirme Kriterleri Karapolat İ. Nucl Med Semin 2018;4: 43-51 .

15. Tedavi Yanıtlarının Değerlendirilmesi RECİST 1.1

16. iRECIST İmmunoterapi alan olguların değerlendirilmesinde iRECIST kriterleri tanımlandı. İmmunoterapi tedavisinde; (~ %10 olguda) immun sistemin stimulasyonu sonucu tümör etrafına immun hücrelerin birikimi ile tümör boyutlarında artış yada yeni lezyonların ortaya çıktığı görülebilir « pseudo - progresyon » Tedavinin 4-12 haftalarında, Sistemik semptomların artmadığı Klinik bozulmanın eşlik etmediği radyolojik progresyon 4 hafta radyolojik kontrol ile progresyonun devam ederse ancak «gerçek progresyon » dur . Seymour L. Lancet Oncol 2017; 18: 143-52 .

17. iRECIST iUPD : immun doğrulanmamış progresyon iCPD : immun doğrulanmış progresyon iCR : immun kompet yanıt iPR : immun parsiyel yanıt iSD : immun stabil hastalık

18. İzole SSS progresyonu Ekstra SSS izole progresyon Farklı patogenetik mekanizmalarla oluştuğu düşünülmekte İlaçların SSS penetrasyonu farklı Oligometastazlarda farklı tedavi yöntemleri ve survival oranları İzole SS metastazı: Lokal tedavi+ aynı ilaca devam Oligoprogresyon Oligoprogresive hastalık İzole SS metastazı , diğer uzak metastazlardan ayrı evrelenmeli mi?

19. Copyright © 2017 International Association for the Study of Lung Cancer Terms and Conditions Reviewing RECIST in the Era of Prolonged and Targeted Therapy   Rustain L. Morgan, MD, MS, D. Ross Camidge , MD, PhD  

20. PERCIST

21. Standardize uptake value ; (SUV) Düzeltilmiş ( lean body mass ) ; SUL peak 5 lezyon, her organda 2 değerlendirmeye alınır. Basal SUL peak ≥ 1,5 X SUL + 2 SD ( 3cm ROI) (KC) Tam metabolik yanıt (TMY) Parsiyel metabolik yanıt (PMY) Progresif metabolik hastalık (PMH) Stabil metabolik hastalık (SMH) Wahl R. JNM 2009:50 (5 supp )

22. Pinker K . Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017 Aug; 44(Suppl 1): 55–66 .

23. İlk değerlendirmede metabolik progresyon saptanan olgular « unconfirmed progressive disease (UPMD): doğrulanmamış progresife hastalık» 4 -8. hafta sonra tekrar 2. PET-CT ile değerlendirilmesi Klinik olarak stabil olan olgularda bu sürede tedaviye devam edilmesi önerilmekte 4. hastada çekilen kontrol 2. PET-CT de progresyon devam ediyorsa « confirmed progressive disease (CPMD)» gerçek progresif hastalık ve tedavi değişikliği Pseudo progresyon ; Kontrol PET-CT de progresyonun devam etmediği/ regrese olduğu, klinik olarak yarar görmüş yada stabil hasta grubu, tedaviye devam edilebilir. İmmunoterapi ile tümör hücresine karşı aktive olan T hücrelerinin, RECIST 1.1 de olduğu gibi yanlış pozitif yanıtlara neden olabilmekte; iPERCIST

24. İMMUNOTERAPİ TEDAVİSİ SIRASINDA PSEUDO PROGRESYON Beer , L., Hochmair , M. & Prosch , H. memo (2018) 11: 138. https://doi.org/10.1007/s12254-018-0389-x

25. Goldfarb L. EJNMMI research 2019; 9:8.

26. Gelecekte Yanıt ? WHO- İki boyut RECIST- Tek boyut Volumetri k Metabolik

27. Yan Etki Değerlendirme

28. Yan Etki Değerlendirme NCI’nün ‘ Common Toxicity Criteria for Adverse Events ’ (CTCAE) kriterleri kullanımı «sınıflama ve grade » önerilmekte Tedavide kullanılan ilaç gruplarına göre beklenen yan etki profilleri oldukça değişken Kullanılan ilaç grubuna ait olası yan etkiler, ilaca spesifik yan etkiler Eşlik eden komorbiditeler , kombinasyonlar ve diğer ilaçlarla etkileşimleri Her kürde toksisite açısından değerlendirmesi Toksisite saptandığında derecesi ( grade ) belirlenerek tedavi Genelde Grade 1ve 2 de semptomatik tedaviler ve gereğinde doz modifikasyonu Genelde Grade ≥ 3 toksisitelerinde tedavinin kesilmesi/ tedavi değişikliği önerilmektedir. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) https://ctep.cancer.gov › docs › CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7 Savarse D. CTCAE for adverse events © 2019 UpToDate , Tedavi planlamada dikkat!

29. İleri Evre Akciğer Kanserinde Tedavi Modaliteleri

30. Akciğer Kanserinde Kemoterapiye Bağlı Ensık Yan Etkiler Bulantı- kusma Hematolojik toksisiteler ; anemi, nötropeni , trombositopeni … Saç dökülmesi, cilt değişiklikleri Nefrotoksisite Nörötoksisite Halsizlik, iştahsızlık Anoreksia , klio kaybı, kaşeksi Kabızlık İsteksizlik, depresyon, kemo-brain ….

31. Savarse D. CTCAE for adverse events © 2019 UpToDate ,

32. Hedefe Yönelik Tedavi Yan E tkileri Olivera M. CancerWorld November-December 2015

33. ANTİ-EGFR TEDAVİ EGFR inhiitörleri - Monoklonal antikorlar ( panitumumab ve setuksimab ) - Küçük tirozin kinaz inhibitörleri ( erlotinip , gefitinip , afatinip , lapatinip,osimertinib )

34. EGFR- TKI İnhibitörleri Egfr-tkı inhibitörleri Erlotinib Afatinib Gefitinib Osimertinib Dacomitinib Necitumumab EN sık yan etkiler Cappuzzo F, et al. Lancet Oncol . 2010 Jun;11(6):521-9. Brugger , et al. J Thorac Oncol 2009;4 : S348–9

35. ALK İnhibitörleri Alk inhibtörleri Crizotinib Ceritinib Alectinib Brigatinib Lorlatinib En sık yan etkiler Bulantı- kusma Konstipasyon Halsizlik Görmede bozukluk Kardiak ritm problemleri Nötropeni Karaciğer toksisitesi

36. Angiogenezisi Hedefleyen İlaçlar VEGFR Antagonistleri Bevacizumab Ramucirumab En sık yan etkiler

37. Diğer Hedefe Yönelik Moleküller Dabrafenib ; BRAF inhibitor Trametinib ;   MEK inhibitor   YAN ETKİLER Ciltte kalınlaşma, kaşıntı Rash Güneş senstivitesi Baş ağrısı Ateş Eklem ağrıları Halsizlik Saç dökülmesi Bulantı-kusma Diyare Diğer nadir yan etkiler; Kanama, ritm problemleri, böbrek, kc toksisitesi , alerjik reaksiyonlar….

38. NTRK İnhibitörleri Entrectinib : NTRK- füzyon (+) ve ROS 1 + ( TRKA, TRKB, TRKC, ROS 1 ve ALK inhibitörü) YAN ETKİLER Disguzi Başdönmesi Konstipasyon Bulantı Diyare Kilo kaybı Parestezi Myalji , Periferik ödem….

39. EGFR-TKI En sık Yan Etkileri Cilt Reaksiyonlarıdır Akneiform raşlar Cilt deskuamasyonu Paronişi (tırnak kök iltihabı) Püstüler raş Ciltte fissür , ülserasyon Kuru cilt, kaşıntı Lokal infeksiyonlar El-ayak sendromu

40. Thomas J. Lynch, Jr. et al. The Oncologist 2007;12:610-621

41. Grade 1; Papül /püstüller Vücüdun < %10 etkiler ± kaşıntı vb. semptoma neden olabilir! Grade 2 ; Vücudun % 10- 30 kaplayan lezyonlar, psikososyal sorun veya günlük aktivitede kısıtlanmaya neden olabilir! Grade 3; Vücudun % 30’undan fazlasını kaplayan, günlük aktiviteyi kısıtlayan, ciddi semptomlara neden olan, ± süpeenfeksiyon

42. EGFR Tirozin kinaz inhibitörü kullanan hastalarda, rash oluşum ile tedavi yanıtı arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.

43. Hedefe Yönelik Tedavilerde Yan Etkiler Kemoterapiye göre tolerabl yan etki profiline sahipler, Ancak etki ettikleri yolağa özgü ortak veya etkene spesifik farklı yan etkilere neden olabilirler, Olguları tedavi öncesi bilgilendirilmesi, Koruyucu önlemleri alınması , CTCEA göre derecelendirme Grade 2 ve üzeri toksisite yakın izlem Erken ve etkin yan etki müdahale ile olguların çoğunda tedaviye başarıyla devam edilebilir.

44. İmmunoterapi Yan Etkileri

45. İmmunoterapi Yan Etkileri

46. İmmunoterapiye Bağlı Ensık Yan Etkiler Yorgunluk (%35,4) İştahta azalma (%25,5) Bulantı (%22,9) Dispne (%21,8) Döküntü (%18,6) Diyare (%18,6) Pireksi (%18,3) Kusma (%15,0) Artralji (%14,2) Asteni (%13,8) Pruritus (%11,3)

47. İmmunoterapi Yan Etkilerine Genel Yaklaşım Grade 1: Asemptomatik yada hafif semptomlar İzlem Girişim yada doz modifikasyonuna gerek yok Grade 2: Ilımlı semptomatik Lokal veya noninvaziv girişim yapılabilir Düşük doz steroid denebilir ≤1 semptomlar düzelirse, düşük doz steroid yanıtlıysa ilaca devam edilebilir

48. İmmunoterapi Yan Etkilerine Genel Yaklaşım Grade 3: Belirgin semptomlar ancak yaşamı tehdit edici değil Tedavi acilen kesilmeli Gereğinde hospitalizasyon Yüksek doz steroid tedavisi Steroid ≥ 1 ay dan sonra toksisite azalmışsa ( grade ≤1) basamaklı olarak azaltılmalı. Grade 4 Acil müdahale Yüksek doz steroid ve diğer tedaviler Tedavi kalıcı olarak kesilmeli

49. İmmunoterapi Yan Etki Yönetimi ASCO Immunoterapi Side Effect Management Guidelines 2018

50. İmmunoterapiyle İlişkili Endokrinopati Yönetimi-1

51. İmmunoterapiyle İlişkili Hepatit Yönetimi

52. Cumhuriyet Bayramımız Kutlu Olsun !

53. İmmunoterapiyle İlişkili Endokrinopati Yönetimi-2

54. İmmunoterapiyle İlişkili Endokrinopati Yönetimi-3

55. İmmunoterapiyle İlişkili Kolit Yönetimi

56. İmmunoterapiyle İlişkili Meningoansefalit Yönetimi

57. İmmunoterapiyle İlişkili Nöröpati Yönetimi

58. İnfüzyon İle İlişkili Yan Etki Yönetimi