akreditasi MATERI 1 HISFARSI SURABAYA JATIM.pdf

akreditasi MATERI 1 HISFARSI SURABAYA JATIM

1. AKREDITASI RUMAH SAKIT
SEBAGAI UPAYA MENJAGA
KEAMANAN DAN MUTU
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT MUTU
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Surabaya, 19 JULI 2025
Disampaikan pada acara Peningkatan Kompetensi
HISFARSI –PD IAI Jatim 2025

2. PASAL
1
Pasal 178 (1)
UU Nomor 17 Tahun 2023
Pasal 885
PP Nomor. 28 Tahun 2024
Setiap fasyankes wajib melakukan peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara
internal dan eksternal secara terus menerus dan berkesinambungan
2
Pasal 178 (2,3)
UU Nomor 17 Tahun 2023
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara internal dilakukan malalui :
a.Pengukuran dan pelaporan indikator mutu;
b.Pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
c.Manajemen risiko
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara eksternal dilakukan melalui :
a.registrasi;
b.Lisensi; dan
c.akreditasi
2
Pasal 897
PP Nomor. 28 Tahun2024
Fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak melakukan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan secara internal dan eksternal dikenakan sanksi administratif berupa :
a.Teguran lisan;
b.Tegutan tertulis;
c.Penyesuaian status akreditasi; dan/atau
d.Pencabutan perizinan berusaha fasilitas pelayanan kesehatan
DASAR HUKUM

3. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
WHO THE JOINT
COMMISSION
(Amerika)
INTERNATIONAL SOCIETY
FOR QUALITY IN HEALTH
CARE (ISQua)
(Irlandia)
NATIONAL ACADEMY OF
MEDICINE
(Amerika)
Mutu pelayanan kesehatan
adalah tentang memastikan
bahwa pelayanan
kesehatan efektif, aman, dan
memberikan hasil yang
memuaskan bagi pasien,
sesuai dengan standar
internasional dan nasional
Mutu pelayanan kesehatan
mengacu pada sejauh mana
pelayanan kesehatan tersebut
sesuai dengan standar atau
pedoman yang telah ditetapkan
dan memberikan hasil yang
optimal bagi pasien, dengan
memperhatikan keselamatan,
efisiensi, dan kepuasan pasien
Mutu pelayanan kesehatan adalah
kemampuan sistem kesehatan untuk
memenuhi atau melampaui standar
yang ditetapkan, dengan cara
yang meningkatkan hasil kesehatan
pasien, meminimalkan risiko, dan
menyediakan pelayanan yang adil
dan terjangkau bagi seluruh
populasi
Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat di
mana pelayanan kesehatan meningkatkan
kemungkinan hasil kesehatan yang diinginkan
dan meminimalkan kemungkinan hasil yang
tidak diinginkan, berdasarkan pengetahuan
medis yang terbaik, dan dalam konteks
perawatan yang aman, efektif, efisien, tepat
waktu, berfokus pada pasien, dan adil
INDONESIA
Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan, berfokus pada pasien dengan
memperhatikan kepuasan pasien, keselamatan pasien, dan
keterjangkauan biaya terhadap layanan kesehatan yang
diberikan sesuai dengan standar pelayanan, perkembangan ilmu
pengetahuan terkini serta memperhatikan hak dan keterlibatan
pasien/masyarakat

4. PENDIRIAN RUMAH SAKIT/
GOVERNING BODY
PENGELOLA
RUMAH SAKIT (DIREKSI)
STAF/TENAGA
(PEMBERI PELAYANAN)
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN dan KESELAMATAN PASIEN TERJAGA
STANDAR TERTINGGI
FLEKSIBILITAS KERJA
SISTEM KERJA FLEKSIBEL DAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Memastikan adanya sistem untuk memonitor pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai
dengan standar bermutu, dievaluasi dan hasil evaluasinya digunakan untuk perbaikan
(Continous Quality Improvement)

5. Penerapantatakelolarumahsakitberfungsi
untuk:
1.memperbaiki pengawasan internal
2.melindungi hak dan kepentingan tenaga
kesehatan dan pasien
3.meningkatkan nilai rumah sakit
4.meningkatkan efisiensidanefektifitas
kerja;dan
5.meningkatkanhubunganantarapemilik
rumahsakitdenganstafmedis
GOOD CORPORATE GOVERNANCE
Prinsip Good Corporate Governance merupakan prinsip-prinsip yang diterapkan oleh RS untuk
memaksimalkan dan meningkatkan kinerja melalui kontribusi seluruh staff yang ada untuk menunjang
keberlangsungan pelayanan.
GOOD CORPORATE GOVERNANCE
1.Trasparansi : Keterbukaan
2.Akuntabilitas: Kejelasan fungsi dan
pertanggungjawaban organisasi
3.Independensi
4.Responsibilitie: pertanggung
jawaban
5.Fairness: kewajaran dan
keselarasan
PRINSIP

6. GOOD CLINICAL GOVERNANCE
Pengembangan dan penerapan sistem untuk meningkatkan mutu klinik, dengan cara
memadukan pendekatan manajemen, organisasi, dan klinik secara bersama
Good Clinical Governance:
a.melindungi pasien dari tindakan medik yang
bisa merugikan,
b.menjaga profesionalisme dokter dan tenaga
kesehatan (mengup-date ilmu dan ketrampilan
klinik, serta memiliki perencanaan kinerja
memadai.
Unsur organisasi RS yang
bertanggungjawab terhadap tata
kelola klinis yang baik
1.Fokus pada customer (customer value)
2.Clinical performance and evaluation
3.Clinical risk management
4.Profesional development and management
komponen kegiatan clinical governance
Pilar Good Clinical Governance

7. •Teguran lisan
•Teguran tertulis
•Penyesuaian atau pencabutan status akreditasi
•Pencabutan izin berusaha
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
MUTU EKSTERNAL
PENCATATAN PELAPORAN
(Terintegrasi dengan SIKN)
SANKSI ADMINISTRATIF
Lisensi
Registrasi
Akreditasi
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pelaksana:
Kementerian Kesehatan
Lembaga Penyelenggara
Akreditasi
Fasyankes
setelah beroperasionalKementerian Kesehatan /
Dinas Kesehatan sesuai
kewenangan
Dilakukan paling cepat 3 bulan
atau paling lambat 2 tahun sejak
memperoleh lisensi pertama kali.
Dilakukan sebelum beroperasional
Manajemen Resiko
Indikator Mutu
Keselamatan Pasien
MUTU INTERNAL
Pelaksana:
Komite/Tim/
Penanggungjawab Mutu
(Internal Fasyankes)
Peningkatan Mutu Internal
dinilai kembali oleh:
Menjamin kepatuhan:
survei antar waktu
Perpanjangan akreditasi

8. AKREDITASI RUMAH SAKIT
Jumlah RS Teregistrasi 3242
Data 30 April 2025
Jumlah total RS terakreditasi 3123 (96,3%)
Madya; 111
(3,6%)
Utama; 385
(12,3%)
Paripurna; 2625 (84,1%)
JCI; 2 (0,1%)
CAPAIAN AKREDITASI RS
Madya Utama ParipurnaJCI
Jumlah RS A-D Teregistrasi3169
Madya; 99; 3% Utama; 362; 12%
Paripurna; 2607; 85%
JCI; 2; 0%
CAPAIAN AKREDITASI RS
KELAS A-D
Madya Utama ParipurnaJCI
Jumlah total RS terakreditasi 3060 (96,9%)
Jumlah RS D Pratama
Teregistrasi
73
Tingkat
Madya; 12
(23%)
Tingkat
Utama
; 23 (43%)
Tingkat Paripurna;
18 (34%)
CAPAIAN AKREDITASI RS
KELAS D PRATAMA
Tingkat Madya Tingkat Utama
Tingkat Paripurna
Jumlah total RS terakreditasi 53 (72,6%)

9. 9
TUJUAN AKREDITASI
1 2 3 4
Meningkatkan
dan menjamin
mutu pelayanan
dan keselamatan
bagi pasien dan
masyarakat
Meningkatkan
perlindungan bagi
masyarakat,
sumber daya
manusia kesehatan
dan RS, Puskesmas,
Klinik, Laboratorium
Kesehatan, UTD,
TPMD, dan TPMDG
sebagai institusi;
Meningkatkan tata
kelola organisasi
dan tata Kelola
klinis dan
pelayanan di RS,
Puskesmas, Klinik,
Laboratorium
Kesehatan, UTD,
TPMD, dan TPMDG
Mendukung
program
pemerintah di
kesehatan

10. BETTER PROFESSIONAL DEVELOPMENT
▪Praktik Berbasis Bukti
▪Kompetensi staf
▪Sistem yang terintegrasi untuk mengambil keputusan
▪Koordinasi di dalam pelayanan
▪Kolaborasi
BETTER SYSTEM PERFORMANCE
▪Proses yang ter-standarisasi
▪Kesiapan di dalam bencana
▪Penerapan Standar Pencegahan & Pengendalian
Infeksi di RS
▪Kebijakan dan SPO yang lengkap
▪Pelaporan mutu yang rutin
▪Sistem pelaporan insiden di RS
▪Hasil dari perawatan kesehatan di RS yang dapat di
buktikan keberhasilannya
▪Pasien dapat merasakan layanan yang sesuai mutu
& keselamatan pasien
▪Kepercayaan dari semua “stake holder”
BETTER PATIENTTUJUAN AKHIR AKREDITASI

11. 11
KEPATUHAN PELAPORAN INM PADA RS TERAKREDITASI
Keterangan:
Cut off pelaporan tgl 10 bulan berikutnya, sehingga data ditarik setiap tgl 11 bulan berikutnya
Didapatkan data bahwa dari 2825 RS yang telah
diakreditasi sebelum tahun 2024 ada 1878 RS
(66%) yang telah patuh melaporkan INM selama
1 Semester pada tahun 2024
Tahun Akreditasi Patuh Tidak PatuhGrand Total
Akreditasi Sebelum
Tahun 2024
1878 947 2825
Akreditasi Tahun 2024 72 112 184
Belum Akreditasi 42 145 187
66%
39%
22%
34%
61%
78%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sebelum 2024
Tahun 2024
Belum Akreditasi
KEPATUHAN PELAPORAN INM PADA RS
TERAKREDITASI SMT I TAHUN 2024
Patuh Tidak Patuh
Kriteria Patuh:
INM selama 6 Bulan berturut-turut periode Januari-Juni
2024

12. INDIKATOR MUTU NASIONAL (INM)
di Unit Farmasi
Utama:
Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Penunjang capaian pada indikator:
1.Kepatuhan kebersihan tangan
2.Kepatuhan penggunaan APD
3.Kepatuhan identifikasi pasien
4.Kepatuhan terhadap alurklinis(clinical
pathway)
5.Kepuasan pasien

13. 13
Kriteria Patuh:
melaporkan IKP Nihil atau Insiden selama 6 Bulan berturut-turut
periode Januari-Juni 2024
KEPATUHAN PELAPORAN IKP PADA RS TERAKREDITASI
Tahun Akreditasi Patuh Tidak PatuhGrand Total
Terakreditasi Sebelum
Tahun 2024
941 1884 2825
Akreditasi Tahun 2024 33 151 184
Belum Akreditasi 28 159 187
Didapatkan data bahwa dari 2825 RS yang telah
diakreditasi sebelum tahun 2024 ada 941 RS (33%)
yang telah patuh melaporkan IKP selama 1
Semester pada tahun 2024
33%
18%
15%
67%
82%
85%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sebelum 2024
Tahun 2024
Belum Akreditasi
\KEPATUHAN PELAPORAN IKP PADA RS
TERAKREDITASI SMT I TAHUN 2024
Patuh Tidak Patuh

14. KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf di unit farmasi memiliki kewajiban untuk
memberikan pelayanan kefarmasian secara paripurna
dengan memperhatikan faktor keamanan pasien dengan
cara:
•Melakukan pengawasan pengelolaan sediaan farmasi
•Melakukan monitoring dan evaluasi keberhasilan terapi
•Memberikan pendidikan dan konseling
•Bekerja sama dengan pasien dan tenaga kesehatan
lain
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
Jika terjadi insiden:
Wajib melaporkan kepada komite mutu
(KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel)

15. 3
PERUBAHAN/PENAMBAHAN BAB
Elektronik - Rekam Medis MRMIK
Pelayanan Kesehatan Jiwa PAP 2.3 dan2.4
Program Pengendalian Resistensi Antimikroba PROGNAS 6; 6.1
Fraud TKRS (TanggungjawabPimpinanRS)
Indikator Mutu Klinis (IMPRS) PMKP 3
Dewan Pengawas
PMKP 3 (TugasdanTanggungjawabDewasterkait
pelayanankesehatan)
Audit Medis dan Audit Klinis PMKP 7 (EvaluasiPerbaikanPelayananKlinis)
Pelaksanaan survei akreditasi
BersamaandengankredensialingBPJS padatahun
yangsama(TW 4)
PERUBAHAN KMK HK 01.07/MENKES/1128/2022 MENJADI
HK 01.07/MENKES/1596/2024 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

16. STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
PERUBAHAN Kepmenkes HK01.07/MENKES/1128/2022menjadiKepmenkesHK
01.07/MENKES/1596/2024
KELOMPOK MANAJEMEN RS
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
PROGRAM NASIONAL
TOTAL
RUANG
LINGKUP
TERKAIT GOOD
CORPORATE
GOVERNANCE
TERKAIT GOOD CLINICAL
GOVERNANCE
TERKAIT UPAYA RUMAH
SAKIT MENINGKATKAN
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
TERKAIT UPAYA RUMAH
SAKIT MELAKSANAKAN
PROGRAM PRIORITAS
NASIONAL
KMK
1128/2022
KMK
1596/2024
KMK
1128/2022
KMK
1596/2024
KMK
1128/2022
KMK
1596/2024
KMK
1128/2022
KMK
1596/2024
KMK
1128/2022
KMK
1596/2024
BAB 7 7 7 7 1 1 1 1 16 16
STANDAR 107 107 101 101 8 8 10 12 226 228
EP 403 404 330 331 24 24 32 46 789 805
MANAJEMEN RUMAH SAKIT PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN PROGRAM NASIONAL
1.Tata Kelola RS (TKRS) 8.Akses dan Keberlangsungan
Pelayanan (AKP)
15.Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 16.Program Nasional
2.Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien (PMKP)
9.Pengkajian Pasien (PP) a. Identifikasi Pasien a. Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak
3.Kualifikasi Pendidikan & Staf (KPS) 10.Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) b.Komunikasi Efektif b.Pelayanan TB Paru
4.Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
11.Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
c.Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai
c.Penurunan HIV/AIDS
5.Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI)
12.Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat (PKPO)
d.Keamanan pada Tindakan
Bedah
d.Program Gizi
6.Pendidikan dalam Pelayanan
Kesehatan (PPK)
13.Hak Pasien dan Keluarga (HPK) e.Mengurangi risik Infeksi pada
Perawatan
e.Program KB Rumah Sakit
7.Manajemen Rekam Medik dan
Informasi Kesehatan (MRMIK)
14.Komunikasi dan Edukasi (KE) f.Mengurangi Risiko Cedera Akibat
Pasien jatuh
f.Program Pengendalian Resistensi
Anti maikroba

17. STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT D PRATAMA
(Kepmenkes HK 01.07/MENKES/1094/2024)
KELOMPOK MANAJEMEN RS PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN PROGRAM NASIONAL TOTAL
RUANG
LINGKUP
Terkait Good
Corporate
Governance
Terkait Good Clinical Governance Terkait Upaya Rumah Sakit
Meningkatkan Sasaran Keselamatan
Pasien
Terkait Upaya Rumah Sakit
Melaksanakan Program Prioritas
Nasional
BAB 3 1 1 1 6
STANDAR 6 14 1 5 22
EP 53 76 9 30 168
MANAJEMEN RS PELAYANAN BERORIENTASI PASIEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN PROGRAM NASIONAL
1.Tata Kelola Rs (TKRS)
1.1 Pengorganisasian Rumah
Sakit Kelas D Pratama
1.2 Tata Kelola Sumber Daya
Manusia
1.3 Tata Kelola Fasilitas Dan
Keselamatan
1.4 Tata Kelola Kerja Sama
2.Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien (Pmkp)
3.Pencegahan & Pengendalian
Infeksi (PPI)
4.Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit
1.Hak Pasien Dan Keluarga
2.Pasien Dan Keluarga Dalam Proses
Asuhan
3.Akses Pasien
4.Pengkajian Pasien
5.Rencana Dan Pemberian Asuhan
6.Pelayanan Pasien Risiko Tinggi Dan
Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
7.Pelayanan Anestesi Dan Bedah
8.Pelayanan Gizi
9.Pemulangan Dan Tindak Lanjut
Perawatan
10.Pelayanan Rujukan
11.Penyelenggaraan Rekam Medis
12.Pelayanan Laboratorium
13.Pelayanan Radiologi
14.Pelayanan Kefarmasian
5.Sasaran Keselamatan Pasien (Skp)
a.Identifikasi Pasien
b.Pelaksanaan Komunikasi Efektif
c.Meningkatnya Keamanan Obat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
d.Terlaksananya Proses Tepat Lokasi,
Tepat Prosedur, Dan Tepat Pasien
Yang Menjalani Tindakan Dan
Prosedur.
e.Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
f.Mengurangi Risiko Cedera Karena
Pasien Jatuh
6.Program Nasional
a.Peningkatan Kesehatan Ibu
Dan Bayi.
b.Penurunan Angka Kesakitan
Tuberkulosis/TBC.
c.Penurunan Angka Kesakitan
HIV/AIDS.
d.Penurunan Prevalensi Stunting
Dan Wasting.
e.Pelayanan Keluarga
Berencana Rumah Sakit.

18. STANDAR AKREDITASI RS KMK 1596 tahun 2024
Berkaitan langsung dengan Farmasi :
1.Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
2.Program Nasional: Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba (wajib nilai 100)
3.Sasaran Keselamatan Pasien terutama pada
meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai

19. KUALITAS LAYANAN RS
EXELLENCE
Everyone engaged in quality improvement
▪BETTER PATIENT
▪BETTER PROFESSIONAL DEVELOPMENT
▪BETTER SYSTEM PERFORMANCE
CENTRE OF
EXELLENCE
Penyelenggaraan mandatori disesuaikan dengan peraturan
perundang-undangan (UU 17/2023)
UPAYA PENINGKATAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN
Penyelenggaraan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (PMK No. 12 Tahun 2020; UU 17/2023)).
AKREDITASI WAJIB
TARGET RUMAH SAKIT → menjadi Centre of Exellence

20. Jl. H. R. Rasuna Said No.Kav 4-9 Blok X-5, RT.1/RW.2,Kuningan, Kecamatan
Setiabudi,Kota Jakarta Selatan,Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12950
@KemenkesRI;@lifeatkemenkeswww.kemkes.go.id Kementerian Kesehatan RI