Alteração visual e sintomas correlatos

APRESENTAÇÃO EM NEUROLOGIA

1. Alteração visual e sintomas
correlatos
Marcus Petindá
Estagiário
Neurologia infantil
HBDF

2. • oftalmológica
•
•Alteração visual
• vias ópticas
• neurológica lesão do nervo
• motricidade
• ocular
• lesão do músculo

3. Exame das vias ópticas
•Três pontos básicos
–Acuidade visual
•Teste de Jaeger
–Exame do fundo de olho
•Irrigação ocular
•Nervo óptico
•Doenças retinianas
–Campimetria
•Defeitos do campo visual

4. Visão
•Vias ópticas

5. •Receptores visuais(cones e bastonetes)
• 1º neurônio(células fotossensíveis)
•2º neurônio(células bipolares)
• Células ganglionares
• Papila óptica
• Nervo óptico

7. Lesões das vias ópticas

8. Lesões das vias ópticas
•Lesão da retina –frequentemente
unilateral
–Infecção
–Tumor
–Deslocamento
–Isquemia
–Hemianopsia altitudinal
–Escotomas em ilhas

9. Lesões das vias ópticas
•Lesão do nervo óptico
–Amaurose
–Neurite retrobulbar –esclerose múltipla
–Traumatismos –distensão do nervo óptico
–Intoxicações exógenas
–Galucoma –visão tubular

10. Lesões das vias ópticas
•Lesão do quiasma óptico
–Parte medial –hemianopsia heterônima
bitemporal
–Tumores hipofisários(pressão de cima para
baixo)
–Início –quadrantoanopsia bitemporal superior
–Lateral –hemianopsia nasal ipsilateral

11. Lesões das vias ópticas
•Lesão do trato óptico
–Hemianopsia homônima contralateral
•Lesão da radiação óptica
–Hemianopsias homônimas
–Quadrantoanopsias
–Hemianopsias congruentes

12. Lesões das vias ópticas
•Lesão do córtex visual
–Lesão completa –hemianopsia homônima
–Lesão parcial -escotomas
•Lesão do córtex visual secundário
–Agnosia visual

13. Semiotécnica
•Campimetria
•Fundoscopia

14. Anatomia e fisiologia da
motricidade ocular
Nervos e músculos responsáveis pela motricidade ocular
Músculo Função Nervo
Reto medial Adução III
Reto superior Elevação e inciclodução III
Reto inferior Abaixamento e exciclodução III
Oblíquo inferiorElevação e exciclodução III
Oblíquo superiorAbaixamento e inciclodução IV
Reto lateral Abdução VI

15. Musculatura extrínseca ocular
•Anel de Zinn –estrutura localizada na
parte posterior alta da órbita. Dá origem
aos músculos oculares, exceto oblíquo
inferior

16. Anatomia e fisiologia da
motricidade ocular
•Diplopia
–Visão dupla
–Alteração na motricidade ocular
•Estrabismo
–Convergente
–Divergente

17. Musculatura extrínseca ocular
•Plano horizontal
–Reto medial –adução
•Lesão –estrabismo
divergente
–Reto lateral –abdução
•Lesão –estrabismo
convergente

18. Musculatura extrínseca ocular
•Plano vertical
–Abaixamento
•Reto inferior –exciclodução na abdução
•Oblíquo superior –inciclodução na adução
–Elevação
•Reto superior –inciclodução/intorção na abdução
•Oblíquo inferior –exciclodução/extorção na
adução

19. Nervos motores oculares
•Oculomotor(III)
–Retos medial, superior e inferior; oblíquo
inferior; elevador da pálpebra e músculo ciliar,
esfíncter da pupila
–Lesão –midríase e ptose palpebral
ipsilaterais; estrabismo divergente; ausência
do reflexo de acomodação do cristalino
–Aneurismas das artérias cerebelar superior e
cerebral posterior e hérnias uncais

22. Nervos motores oculares
•Troclear(IV)
–Oblíquo superior
–Lesão –diplopia, diminuição da inciclodução
e do abaixamento quando o olho está
aduzido
–TCE e fratura de órbita

23. Nervos motores oculares
•Abducente(VI)
–Reto lateral
–Lesão –estrabismo convergente ipsilateral

24. Núcleos dos nervos motores oculares

26. Núcleos dos nervos motores
oculares
•Núcleo do III nervo –nível do colículo
superior no mesencéfalo
–Parte visceral(Edinger-Westphal) –músculo
ciliar e esfíncter da papila
–Parte somática –musculatura extrínseca
ocular
–Lesão -midríase e ptose palpebral
ipsilaterais; estrabismo divergente; ausência
do reflexo de acomodação do cristalino

27. •Núcleo do nervo troclear(IV) –
mesencéfalo, colículo inferior; face dorsal
e cruza para o lado oposto
•Núccleo do nervo abducente(VI) –parte
inferior da ponte(íntima relação com o
facial); sulco bulbo-pontino
–Lesão –diplopia, estrabismo convergente
ipsilateral

28. Olhar conjugado
•Plano horizontal -

29. Olhar conjugado
•Movimentos de convergência
–Contração dos retos mediais, modulada pelos
neurônios específicos de vergência, na
formação reticular mesencefálica
paramediana
•Neurônios convergentes
•Neurônios divergentes

30. Olhar conjugado

31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS DE DIPLOPIA
NEUROLÓGICAS NÃO NEUROLÓGICAS
Paralisia do III. IV ou VI Astigmatismo
traumatismo Hipermetropia ou miopia
hipertensão intracraniana Irregularidade retiniana
inflamação Cristalino:deslocamento ou catarata
compressão:hérnia ou direta Compressão do olho por tumor ou
difteria pseudotumor e doença de Graves
isquemia e trombose venosa Psicogênica
Paresia dos músculos
miastenia gravis
miopatias
traumatismo
botulismo
Lesão do córtex de associação

32. •Estrabismo
–Divergente –exotropia
–Convergente –esotropia
–Não-paralítico ou comitante –é constante em
todas as direções do olhar
–Paralítico ou não-comitante –varia de acordo
com a direção do olhar

33. Lesões da musculatura extrínseca ocular
•Reto medial
–Diplopia
–Estrabismo divergente
–Ao exame: esotropia
•Reto lateral
–Estrabismo
convergente

34. Lesões da musculatura extrínseca ocular
•Reto superior
–Perda da capacidade
de elevação do olho
em abdução
–Perda da inciclodução
•Reto inferior
–Perda da capacidade
de abaixamento do
olho em abdução

35. Lesões da musculatura extrínseca ocular
•Oblíquo inferior
–Perda da capacidade
de elevação do olho
em adução e da
exciclodução
•Oblíquo superior
–Perda da capacidade
de abaixar o olho em
adução

36. Lesões centrais relacionadas à
motricidade ocular
•Lesões do mesencéfalo
–Colículo superior
•Oculomotor
–Porção somática –motricidade
extraocular
–Porção autonômica –midríase paralítica
–Colículo inferior
•Abducente

37. •Lesões pontinas
–Abducente –estrabismo convergente
–Facial –paralisia facial
–Fascículo longitudinal medial –oftalmoplegia
internuclear

38. •Lesões do trato córtico-nuclear
–Desvios conjugados do olhar
–Lesões frontais
•Déficit do olhar conjugado contralateral à lesão
•Lesão intensa
–Sd de Foville superior –paciente olha para a lesão
–Sd de Foville inferior –paciente olha para o lado oposto

39. Semiotécnica
H
Distância de 2 metros
Examinar um olho de cada vez

40. Motricidade pupilar
•Midríase –sistema
simpático
•Miose –sistema
parassimpático

41. Anatomia e funcionamento pupilar

42. Semiotécnica
•Exame das pupilas
–Tamanho
–Formato
–Simetria
–Ambiente claro
–Ambiente escuro

43. Semiotécnica
•Pupilas
–Diâmetro normal em ambiente iluminado –3
a 5 mm
•<3mm –miose
•>5mm –midríase
–Anisocoria
•Fisiológica em 20% das pessoas

44. Semiotécnica
•Reflexo fotomotor
–Direto
–Consensual
–Reação a aproximação de objetos ou
acomodação

45. Lesões neurológicas que causam
alterações pupilares
•Sistema simpático
–Anisocoria –mais evidente no escuro
–Reflexo fotomotor preservado
–Lesões mais periféricas –miose
–Lesão do II nervo craniano –perda do r.
fotomotor, com preservação do
consensual(Marcus Gunn)

46. Lesões neurológicas que causam
alterações pupilares
•Síndrome de Horner
–Central
•Midríase bilateral
–Pré-ganglionar
•Midríase bilateral, mais
intenso no lado com
Horner
–Pós-ganglionar
•A pupila não se dilata

47. Lesões neurológicas que causam
alterações pupilares
•Lesão parassimpática
–Alteração do r. fotomotor
–III nervo –midríase, perda do r, fotomotor direto,
consensual e de acomodação pupilar ipsilaterais, r.
fotomotor consensual contralatersl preservado;
–Pupila de Argyll-Robertson
•Ausência do r. fotomotor e constrição pupilar
•Lesões sifilíticas
–Pupila tônica de Adie
•Lesão do gânglio ciliar
•R. fotomotor fraco e segmentar
•Pupila tônica