Alteraciones en las uñas

1. Manuel Sánchez Pinilla Centro de Salud Vistalegre – La Flota. Mayo, 2014

2. A los amigos desconocidos, esos que llamamos blogosfera sanitaria , y que se pueden personalizar en Nati, Mª del Mar, Raúl, Rosa, Juan Pedro , Lledó, Fermín… ya que a través de sus presentaciones he copiado ideas, imágenes, comentarios, pautas de actuación… etc, es decir he utilizado ese aforismo que dice “copiar de uno es plagio, copiar de varios es investigación”. Espero que no se sientan ofendidos por haber utilizado su trabajo.

3. Las onicopatías representan el 10% de todas las enfermedades de la piel y son motivo de consulta frecuente en Atención P rimaria . La simple inspección de las uñas puede ofrecer una amplia gama de información clínica, no sólo de la patología que asienta en ellas, sino también de determinadas enfermedades sistémicas .

4. Es un motivo de consulta frecuente. Afecta al 20% de la población, en especial a las mujeres. Se deben a una disminución en la cantidad de agua de la lámina ungueal , fenómeno que ocurre sobre todo con la edad y con la inmersión frecuente de las manos en agua o el uso continuado de disolventes y agentes oxidantes (detergentes o esmaltes de uñas). Existen además otras causas, locales y sistémicas, que pueden dar lugar a uñas quebradizas.

5. Locales Traumatismos Humedad Onicomicosis Detergentes Cosméticos Dermatosis Psoriasis Liquen plano Enfermedad de Darier Sistémicas Envejecimiento Artropatía crónica Ferropenia Enfermedad vascular periférica Déficit de vitaminas A, C y B6 Hipotiroidismo Infecciones sistémicas graves Desconocidas Familiar/congénita Adquirida/idiopática

6. Suponen entre el 15 y el 40% de las onicopatías. Predominan en adultos y en ancianos, son raras en los niños y excepcionales en lactantes. Las onicomicosis por dermatofitos son las más frecuentes, seguidas en frecuencia por las causadas por levaduras y por mohos.

7. Las onicomicosis por dermatofitos se ven favorecidas por el calor, la humedad, los traumatismos repetidos , la enfermedad vascular periférica y la inmunodepresión celular . Las onicomicosis por Candida , de tipo proximal, son favorecidas por los traumatismos (manicura), la maceración (amas de casa), la diabetes mellitus, la inmunosupresión, los antibióticos y las distrofias ungueales .

8. Onicolisis. Hiperqueratosis subungueal. Cromoniquia: melanoniquia o leuconiquia

9. Subungueal distal y lateral Uña opaca, gris-amarillenta Hiperqueratosis subungueal Subungueal proximal Manchas blanco-amarillentas en la lúnula Blanca superficial Máculas blanquecinas confluentes Leuconiquia Distrófica total Uña opaca Toda la lámina está afectada Subungueal proximal asociada a paroniquia Uña verde-amarillenta Inflamación periungueal

10. Onicomicosis Subungueal laterodistal

11. , Onicomicosis Blanca Superficial

12. - Onicomicosis Subungueal Proximal

13. l Manos húmedas (Amas de casa ) Candidiasis ungueal

14. Existen otras causas de distrofia ungueal, como la psoriasis, el liquen plano o las onicodistrofias traumáticas y seniles, que además pueden sobreinfectarse por hongos. Así, el diagnóstico debe establecerse no sólo con la inspección clínica, sino con la realización de un cultivo micológico,

15. Visualización directa de escamas ungueales tratadas con hidróxido de potasio Cultivo : método principal en AP (más rentable, pero con sensibilidad baja, 50%). Histología : elevada especificidad. Si fallan las 2 anteriores. Reacción en cadena de la polimerasa : No se usa El diagnóstico dependerá de varios factores: buena recogida de la muestra, la experiencia del microbiólogo, la dificultad para distinguir entre los patógenos, los saprófitos y los contaminantes

16. Suspensión de todo tratamiento antifúngico previo a la toma de la muestra al menos 15 días antes. Lavado de la zona con agua y jabón o alcohol 70º Cortar la lámina para acceder al límite de uña sana-uña patológica (hongos viables) Raspado: obtener escamas lo más finas posible Introducir la muestra en un bote estéril sin medio de cultivo

17. controlar o eliminar, si es posible, los factores predisponentes, eliminar el material afectado mediante limado o recortado. Se elige el tratamiento tópico cuando hay 1 o 2 uñas afectadas y la matriz ungueal se encuentra libre de infeccion , en el caso de una onicomicosis blanca superficial o en pacientes ancianos con graves distrofias ungueales . S e considera de elección la amorolfina o la ciclopiroxolamina en laca. En el resto de casos se recomienda el tratamiento con antifúngicos sistémicos, dada su eficacia y la menor duración del tratamiento. Son de elección la terbinafina y el itraconazol para las onicomicosis por dermatofitos, y el itraconazol y el fluconazol para las onicomicosis por Candida 3. Cuando existe afectación de la matriz ungueal o afectación en más del 80% de la lámina ungueal , se recomiendan las terapias combinadas con un antifúngico tópico y uno sistémico.

18. Pautas de tratamientos tópicos para las onicomicosis Fármaco Posología Duración del tratamiento Amorolfina 5% (laca) 1 o 2 veces por semana Manos: 6 meses Pies: 9-12 meses Ciclopiroxolamina 8% (laca) 1 aplicación/48 h (1. er mes) No superar 6 meses 2 aplicaciones/semana (2.º mes) 1 aplicación/semana (3. er mes) Tioconazol (laca) 1 aplicación/12 h De 6 a 12 meses Bifonazol 0,01 g + urea 0,4 g 1 aplicación/día Manos: 1-2 semanas Pies: 4 semanas

19. Pautas de tratamientos sistémicos para las onicomicosis Fármaco Posología Duración del tratamiento Contraindicaciones Itraconazol Continua: 200 mg/día Manos: 6 semanas Insuficiencia hepática severa. Numerosas interacciones (benzodiacepinas, dicumarínicos, digoxina, antidiabéticos) Pies: 12 semanas Intermitente: 200 mg/12 h (1 semana al mes) Manos: 2 meses Pies: 3 meses Fluconazol 150-300 mg 1 vez/semana Manos: 3 meses Insuficiencia renal. Mismas interacciones que itraconazol Pies: 6 meses Terbinafina Continua: 250 mg/día Manos: 6 semanas Embarazo y lactancia Pies: 12 semanas intermitente: 250 mg/12 h (1 semana al mes) Manos: 2 meses Pies: 4 meses

20. Es la inflamación del tejido de alrededor de la lámina ungueal. Es más frecuente en las mujeres y suelen afectarse con mayor frecuencia el segundo y el tercer dedos de la mano derecha, que son los que suelen estar en contacto continuo con la humedad o los irritantes, que son factores de riesgo.

21. Clínicamente se caracteriza por una fase aguda de eritema con signos inflamatorios en la zona periungueal, que en ocasiones puede supurar. Estas crisis agudas se alternan con períodos de remisión y pueden tender a la cronicidad, con la posibilidad de desarrollar una distrofia ungueal.

22. Infecciosas: Bacterianas: Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa Víricas: virus del herpes simple Micóticas : Candida albicans Parasitarias: Tunga penetrans No infecciosas: Medicamentosas: retinoides orales, antivirales Cosméticas: manicura, dermatitis por resinas epoxi Ocupacionales: amas de casa, cocineros Dermatosis: eccemas, psoriasis, liquen plano, pénfigo, enfermedad de Darier Enfermedades sistémicas: enfermedad del tejido conectivo, sarcoidosis , vasculitis Otras: onicofagia , hábito de “chuparse los dedos”

23. Perionixis Estafilocócica : Eritema y edema periungueal en el pliegue ungueal proximal. Calor local y dolor intenso y pulsátil. El inicio suele ser agudo en menos de 24 h. Los factores desencadenantes son los traumatismos, la manicura, el hecho de morderse las cutículas, las uñas incarnatas y DM .

24. Panadizo Herpético

25. Tratamiento de elección Tratamiento Dosis GR En casos leves, ac . Fusidico al 2% pomada o crema Dosis adulto: 1 aplic /8 h/10 días Dosis pediatría: igual que en el adulto C O Mupirocina al 2% pomada Dosis adulto: 1 aplic /8 h/10 días Dosis pediatría: igual que en el adulto A En casos moderados-graves, cloxacilina Dosis adulto: 500 mg/6-8 h/ 10 días vo Dosis pediatría: 50-100 mg/Kg/d (en 4 tomas)/10 días vo A

26. Circunstancias modificantes Tipo T. Alternativo Dosis GR Alergia a la Penicilina Clindamicina ( oral) Dosis adulto: 300 mg/8 h/ 10 días vo Dosis pediatría: 25-40 mg/Kg/d/10 días vo A Panadizo herpético Acicclovir (oral) 200 mg/4 h (en 5 tomas)5 d vo C Panadizo candidiasico (afectación de 1-2 uñas) Terbinafina ( dermo ) 2-3 aplic /d varios meses A Panadizo candidiasico (afectación de varios dedos) Itraconazol 200 mg/d/15-30 d vo A Panadizo sospechoso de origen por Pseudomonas Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h/10 d A

27. Se debe a la penetración de la lámina ungueal en los pliegues laterales o distales cutáneos, produciendo una reacción inflamatoria. Existe una serie de factores predisponentes, como el corte inapropiado de la lámina ungueal , el traumatismo repetido sobre los bordes laterales (p. ej., al realizar la manicura), el sobrepeso, los problemas ortopédicos y el uso del calzado inapropiado.

28. En el caso de una infección secundaria debe tratarse primero aplicando antisépticos o antibióticos tópicos, o incluso antibióticos orales: Cloxacilina 500 mg/6-8 h/10 días via oral. Si se ha formado la reacción granulomatosa a cuerpo extraño, el tratamiento debe ser quirúrgico.

29. Infecciones virales producidas por el virus del papiloma humano. Los factores que predisponen a su aparición son la onicofagia o hábito de morderse las uñas, ciertas profesiones que mantengan contacto frecuente con la humedad y la inmunodepresión, particularmente en pacientes trasplantados o con sida.

30. El tratamiento es un proceso largo y no siempre fácil. Existen productos farmacéuticos compuestos de ácido salicílico, en parche o en colodión, que favorecen la disminución de la hiperqueratosis . Es importante advertir al paciente que es necesario el raspado metódico de la lesión antes de su aplicación para favorecer la penetración del producto . Otras opciones terapéuticas que pueden aplicarse combinadas con las anteriores o solas son la crioterapia, la escarificación con bleomicina , la electrodesecación o la terapia con láser CO2.

31. Se caracteriza por el engrosamiento de la lámina ungueal ( paquioniquia ). Cuando la hipertrofia es considerable y en varias direcciones se denomina “uñas en garra” u onicogriposis . Existen diferentes causas, como la edad avanzada, los traumatismos, las enfermedades vasculares periféricas, la psoriasis, las ictiosis, las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y las idiopáticas. El tratamiento es difícil, ya que en la mayoría de casos no se puede corregir la causa desencadenante; en cualquier caso, es básico el cuidado regular de las uñas mediante su recorte periódico.

32. Los dedos hipocráticos o uñas “en vidrio de reloj” se caracterizan por una lámina ungueal de morfología convexa y por un engrosamiento del tejido blando de los pulpejos. Aunque su patogenia no está clara, se piensa que la hipoxia podría condicionar la formación de fístulas arteriovenosas que, al aportar mayor cantidad de oxígeno, darían lugar a una proliferación fibrosa. Por ello, ante unas “uñas en vidrio de reloj” debe sopesarse la posibilidad de una neumopatía , de una cardiopatía subyacente o de una hepatopatía.

33. Es la separación o despegamiento de la lámina ungueal de su lecho. Lo más frecuente es el despegamiento por su parte distal y lateral, a pesar de que también puede despegarse por su parte proximal ( onicomadesis ). El tratamiento se basa, necesariamente, en eliminar las causas predisponentes , mantener las uñas cortas para evitar infecciones secundarias y evitar sustancias irritantes. Es importante remarcar que el proceso de recuperación es muy lento.

34. Dermatosis Psoriasis Liquen plano Alopecia areata Onicomicosis Dermatitis atópica Fotoonicólisis (tetraciclinas, diuréticos tiacídicos) Locales Traumáticas Infecciosas Químicas Inmersión prolongada en agua Gasolina y otros solventes Cosméticos Sistémicas Enfermedades endocrinológicas (tirotoxicosis, hipotiroidismo) Autoinmunes (lupus) Tumoral (síndrome paraneoplásico) Embarazo Anemia ferropénica Congénitas Síndrome de las uñas amarillas

35. Se habla de cromoniquias cuando hay cambios en el color de la lámina ungueal o de la región subungueal. Pueden deberse a factores exógenos –siguen la forma de la cutícula – o endógenos –siguen la forma de la lúnula–. En condiciones normales, la uña tiene una coloración rosada debido a la transparencia del lecho vascular ungueal . De este modo, cualquier enfermedad que conlleve un compromiso vascular puede ocasionar una cromoniquia .

36. La xantoniquia o uñas amarillas es la cromoniquia más frecuente . La denominada “mancha de aceite” se puede observar en la psoriasis. Otras causas de xantoniquia son las onicomicosis, las sales de oro, el síndrome de las uñas amarillas (congénito o adquirido ) o el sida.

37. La causa más frecuente de cloroniquia o uñas verdes es la infección por Pseudomonas aeruginosa . Otras causas comprenden la administración de tetraciclinas o los hematomas subungueales.

38. Leuconiquia verdadera  (alteración blanca opaca del color de la  placa  ungueal , atribuible a una disfunción de la matriz ). L. total L. punteada L. transversal L. longitudinal

39. Placa ungueal completamente opaca y blanca. Se produce en infecciones micóticas que causan onicomicosis blanca superficial y onicomicosis subungueal proximal.

40. Las manchas están en el lecho ungueal , son visibles por transparencia y la alteración del color se desvanece con la presión. - Leuconiquia de tipo Terry .  Asociación con cirrosis. Placa blanca opaca que oculta la lúnula y se extiende hasta 1 a 2 mm del borde distal de la uña. Afecta de forma homogénea a todas las uñas.

41.   Hemiuña urémica de Lindsay .   Asociación con insuficiencia renal crónica y uremia. Uña proximal blanca mate que oculta la lúnula (20-60% de la uña); uña distal rosa/rojiza.

42. Líneas de Muercke:  transversales, blanquecinas y habitualmente en número de dos. Asociación con hipolbuminemia, tratamiento con  quimioterapia, pelagra, 

43. Lineas de Mess:  característicamente son más gruesas y pueden ser únicas o múltiples  Intoxicación por arsénico, talio u otros metales pesados. También pueden verse en pacientes con insuficiencia renal crónica o sometidos a quimioterapia. Leuconiquia aparente:  

44. La melanoniquia o uña negra se debe a la presencia de melanina, producida por los melanocitos de la matriz. Puede ser difusa o longitudinal. No debe confundirse con la coloración negruzca, por depósito de hemosiderina, que se observa en los hematomas postraumáticos

45. La causa más frecuente de melanoniquia longitudinal es la racial (96% en la raza negra), aunque no es infrecuente que se deba a la presencia de un nevo melanocítico subungueal

46. la presencia de pigmento en los pliegues proximales o laterales de la uña, denominado signo de Hutchinson, debe alertar de la posibilidad de hallarse frente a un melanoma maligno subungueal

47. Cualquier paciente con melanoniquia longitudinal debe ser derivado al dermatólogo para su valoración.

48. El piqueteado ungueal , también denominado pitting o uñas en dedal , es la presencia de depresiones superficiales punteadas que revelan un trastorno de la queratinización de la matriz ungueal . Su presencia no siempre implica enfermedad, ya que puede observarse de forma aislada en personas sanas . Quizá la patología asociada con mayor frecuencia es la psoriasis, siendo el pitting ungueal uno de los estigmas de esta dermatosis. También puede observarse la presencia de uñas piqueteadas en las enfermedades eccematosas, como el eccema atópico o el eccema de contacto alérgico, y en la alopecia areata , entre otras .

49. Son estriaciones transversales que se extienden a todo lo ancho de la lámina ungueal , debidas a la disminución transitoria de la actividad mitótica de la matriz, que se traduce en un menor espesor de la placa ungueal . La causa más frecuente es la traumática, aunque no es raro encontrarlas en las enfermedades que cursan con inflamación periungueal , como las paroniquias y los eccemas agudos. También pueden verse en enfermedades con importante afectación del estado general, como en infecciones agudas o tras una intervención.

50. Este término hace referencia a las uñas de morfología cóncava. Entre las causas más frecuentes figuran las idiopáticas, la anemia ferropénica, la policitemia, la hemocromatosis, las avitaminosis, determinadas conectivopatías y algunas dermatosis, como el liquen plano o la psoriasis

51. Las uñas son un reflejo del estado de salud y de la personalidad del individuo , pero también de enfermedades sistémicas. Por eso, dentro de la inspección general del paciente es imprescindible la inspección ungueal detallada. El médico de familia debe ser capaz de identificar las onicopatías más frecuentes que se presentan en atención primaria, además de ser lo suficientemente perspicaz para indagar si detrás de la alteración ungueal asienta un proceso dermatológico o sistémico. El diagnóstico de las onicopatías no siempre se basa exclusivamente en la clínica, sino que a veces requiere la realización de cultivos o biopsias cutáneas si son secundarias a dermatosis . Asimismo, el tratamiento de la patología ungueal no siempre resulta fácil, y en algunas ocasiones necesita medidas invasivas o incluso quirúrgicas. Por todo ello , en muchas ocasiones es indispensable la derivación del paciente al dermatólogo para su valoración diagnóstico-terapéutica

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