Alumbramiento fisiologico y patologico_104657.pptx

Seminario de alumbramiento

1. A lumbramiento fisiologico y patologico REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO POSTGRADO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Dra Horiana Rondón. Dr Carlos J. Quiróz R2.

2. alumbramiento 31/03/2023 Corresponde al tercer periodo del parto, ocurre posterior a la expulsión del feto hasta la completa expulsión de la placenta y las membranas ovulares fuera de la cavidad uterina. Durante esta etapa se pueden producir diferentes situaciones patológicas que pueden comprometer la vida de la madre, muchas de ellas representan causas obstétricas directas de muerte materna.  

3. clasificacion 31/03/2023 Alumbramiento Fisiológico: Ocurre cuando se produce la expulsión de la placenta y las membranas ovulares sin dificultad, en un periodo menor a 30 minutos.   Alumbramiento Patológico: C aracterizado por diversos eventos los cuales, por distintos mecanismos, pero el mismo fin causan el impedimento de la expulsión de la placenta y las membranas ovulares, o la recuperación del tono y la integridad del útero dentro de la cavidad pélvica.

4. clasificacion 31/03/2023 Alumbramiento espontaneo: ocurre sin intervención médica solo por acción de las fuerzas físicas y sin ameritar uso de tratamiento farmacológico.   Alumbramiento manual: en este la placenta es incapaz de desprenderse y expulsarse por sí sola y debe intervenir el personal médico para separar la placenta de la pared uterina y posteriormente lograr su expulsión.   Alumbramiento dirigido: el mismo corresponde al desprendimiento y expulsión de la placenta y las membranas ovulares, guiada por la intervención médica y el tratamiento farmacológico, siendo actualmente el mecanismo más utilizado en nuestro medio.

5. clasificacion 31/03/2023 Lapsos Fisiológicos de expulsión placentaria: Tiempo corporal: al periodo durante el cual toda la placenta está dentro del útero. Tiempo corporal normal: cuando es menos de 10 minutos. Tiempo corporal prolongado: cuando la expulsión placentaria se realiza entre 10 -30 min. De tal manera que si posterior a cumplirse 30 minutos de la expulsión del feto no ha ocurrido la expulsión de la placenta ya se diagnostica una retención placentaria.

6. Tiempos o etapas del alumbramiento 31/03/2023 El alumbramiento se divide en 4 tiempos o etapas:   El desprendimiento de la placenta El desprendimiento de las membranas El descenso de la placenta La expulsión

7. Mecanismos de desprendimiento placentario

8. Mecanismos de desprendimiento placentario

9. Evolución clínica del alumbramiento F enómenos fisiologicos que tienen correlación con determinadas expresiones clínicas que anuncian la producción sucesiva de los distintos tiempos estudiados. Fenómenos subjetivos    Fenómenos objetivos

10. Signos de desprendimiento placentario Corporales   Signo de Schroeder: una vez desprendida la placenta, el fondo uterino asciende sobre la cicatriz umbilical y se lateraliza ligeramente al flanco derecho, esto se da también por anatomía motivado a que el ligamento redondo derecho es más corto que su homologo y genera mayor tracción causando dicho fenómeno. Signo de Calskin : el útero se torna de forma englobada al no contener la placenta, a diferencia de su forma discoidea o achatada cuando la placenta se encuentra adherida a la pared uterina. Signo de la perdida hemática: ocurre al separarse la placenta de su lecho lo que permite una salida de sangre en cantidad variable a través de los genitales posterior a la expulsión fetal.

11. Signos de desprendimiento placentario Segmentarios     Signo de Alfeld : una vez ocurre la expulsión fetal, se realiza la onfaloclisis y onfalorrexis , se procede a colocar una pinza a nivel de la horquilla vulvar y cuando esta, desciende espontáneamente 10 cm o superior, se considera signo positivo del mismo, también conocido como el signo del descenso de la pinza. Signo de Fabre: una mano se sitúa en el abdomen materno sobre el fondo uterino, y la otra realizara una pequeña tracción del cordón previamente pinzado, si la tracción realizada por el operador se transmite al fondo uterino indica que la placenta aún no se ha desprendido, de modo contrario significa que ya ocurrió el desprendimiento y el signo es positivo. Este también es conocido como el signo del pescador.

12. Signos de desprendimiento placentario Segmentarios     Signo de Alfeld

13. Signos de desprendimiento placentario Segmentarios     Signo de Fabre

14. Signos de desprendimiento placentario Segmentarios       Signo de Kutsner : se pinza el cordon umbilical 3-5cm debajo de la horquilla vulvar , se palpa el hipogastrio y el útero asciende sentido cefálico materno, si la pinza asciende no ha ocurrido el desprendimiento de la placenta, si la pinza permanece en el mismo lugar indica que ya ocurrió el desprendimiento y es positivo el signo. Signo de Strassman : el estímulo ocurre en la mano situada sobre el fondo uterino y si la vibración se transmite a la pinza indica que aún no ocurre el desprendimiento y el signo es negativo, pero cuando las vibraciones no son transmitidas a la pinza es positivo e indica desprendimiento placentario.

15. Signos de desprendimiento placentario Segmentarios     S igno de Strassman

16. Signos de desprendimiento placentario Signo de Kutsner

17. Signos de desprendimiento placentario Vaginales       Signo placentario: ocurre cuando la placenta se encuentra en canal vaginal, la madre experimenta una sensación imperiosa de pujar para expulsar dicho contenido que percibe en la vagina. Signo del globo de seguridad de Pinard o signo de Pinard : una vez la placenta ha sido desprendida del útero y está fuera de la cavidad uterina, el útero se torna de consistencia leñosa, y esta consistencia debe mantenerla para garantizar la hemostasia e iniciar la restitución paulatina del útero a su tamaño y forma original (no grávida). Signo de descenso máximo: en este caso el fondo uterino desciende por debajo de la cicatriz umbilical, entre 5cm – 6cm aproximadamente.

18. Maniobras del alumbramiento   Maniobras destinadas a desprender la placenta Maniobras que facilitan la expulsión de la placenta ya desprendida. Son y están destinadas al vaciamiento uterino, sin necesidad de introducir la mano en su interior, se pueden clasificar en dos tipos:

19. Maniobras del alumbramiento Masaje uterino Alumbramiento hidráulico Maniobra de Wagner Maniobra de Pajot o tracción del cordón  Maniobra mixta de tracción del cordón Maniobra de Credé  Estimulación del pezón   Maniobras destinadas a desprender la placenta

20. Maniobras del alumbramiento Expresión placentaria clásica: Maniobra de Jacob Dublín o Dublín  Maniobra de Freund Maniobra de Brandt Maniobra de Baer Maniobra de Orengo   Maniobra de Muñoz- Arbat .   Maniobras que facilitan la expulsión de la placenta desprendida

21. Atención del periodo de alumbramiento Manejo expectante, normal o fisiológico Manejo expectante más oxitócico preventivo Manejo activo: La administración de un oxitócico en el momento de la salida del hombro anterior o inmediatamente al nacimiento. La tracción manual controlada del cordón umbilical. Presión simultánea ejercida desde el abdomen sobre el fondo del útero. Formación del globo de seguridad de Pinard . Exámen minucioso de la placenta.

22. Alumbramiento patologico Se define como cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, con una duración mayor de 30 minutos y con un sangrado > 500ml en el parto eutócico y 1000ml en Cesáreas segmentarias, que puede causar diversas complicaciones, debido a un mal manejo. Entre ellas, tenemos:   Hemorragias Desgarros del Canal de Parto Retención de Placenta y membranas ovulares Inversión Uterina Evaluar 4 T” (por sus iniciales en inglés).   Tono: Trastornos de la contractilidad uterina; Tejido: Restos y adherencias placentarias; Traumatismos del tracto genital Trastornos de la coagulación .

23. Alumbramiento patologico Formaci ón de anillos de contracción La placenta queda retenida, por la presencia de contracciones espasmódicas del útero, que impiden su expulsión.   • Localizadas: anillo de Bandl y en la región cornual .   • Generalizadas: muy raras de ver, contracción generalizada de todo el cuerpo uterino, se lo palpa duro y doloroso. Generalmente en su interior la placenta desprendida y retenida.   Antes de la expulsion de la placenta:

24. Alumbramiento patologico Espasmo del anillo de Bandl : El útero adopta forma de reloj de arena, reteniendo la placenta en su interior. Es el llamado encarcelamiento placentario , variedad más frecuente de contracción espasmódica.

25. Alumbramiento patologico Espasmo de los cuernos uterinos: Formación de a nillos espasmódicos a nivel de los cuernos, que aprisionan la placenta e impiden su normal desprendimiento y descenso. Se palpa una prominencia en dicha región a modo de mioma, se lo llama encastillamiento cuando esta retenida totalmente y engatillamiento cuando el descenso es parcial

26. Alumbramiento patologico (Acretismo)   Se caracteriza por una inserción anormal de las vellosidades coriales directamente en el miometrio, en ausencia de la decidua basal y de la banda fibrinoide de Nitabuch, lo que permite que la placenta invada los tejidos uterinos en grado variable que va desde el miometrio hasta la serosa uterina, pudiendo afectar en casos muy graves a órganos vecinos al útero. Placenta acreta : se caracteriza por la invasión de vellosidades coriales hasta el miometrio, sin invadir el mismo. Placenta increta : en esta la invasión de vellosidades coriales invade el espesor del miometrio sin abarcar más allá del mismo. Placenta percreta : es la más grave de todas y en ella las vellosidades coriales invaden la totalidad de las capas uterinas, llegando a la serosa uterina y pudiendo afectar a órganos vecinos.

27. Acretismo placentario Según la extensión de la placenta que invade al miometrio:   Acretismo focal: cuando invade un solo cotiledón Acretismo parcial: cuando invaden algunos cotiledones. Acretismo total: invasión de la totalidad de la placenta.

28. Acretismo placentario Tratamiento:   Quirurgico : Histerectomia Conservador: Dejar la placenta intrautero y no realizar histerectomia en pacientes sin sangrado importante, hemodinamicamente estable con deseos de preservar fertilidad.   Metrotexate 50mg/m 2 de superficie corporal IM cada semana por 4 dosis. Reduce la Vascularizacion Placentaria y produce necrosis   Oxitocina perfusion de mantenimiento EV por 12-24 horas Antibiotico Profilactico : Amoxicilia /Acido Clavulanico EV 1 gr cada 6 horaspor 7-10 dias . Alergia a la penicilina: Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV mas gentamicina 240 mg cada 24 horas Ev por 7-10 dias .

29. Acretismo placentario Después de la expulsion de la Placenta:   Retención de Restos Placentarios Atonia uterina. Inversión Uterina

30. Alumbramiento patologico Atonía Uterina   La atonía uterina se define como la incapacidad del útero de contraerse tras el alumbramiento, lo que conlleva una falta de hemostasia del lecho placentario, con la consiguiente hemorragia excesiva en el postparto inmediato (más de 500 ml de sangre tras parto vaginal o más de 1000 ml tras cesárea en las primeras 24 horas).   Causas:   Sobredistencion uterina Corioamnionitis Agotamiento Muscular

31. Atonía uterina Masaje bimanual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.   – Oxitocina ( Syntocinon ): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de primera elección en la actualidad. Es conveniente mantener la perfusión durante las siguientes 4-6 horas para mantener la eficacia. – Metilergonovina ( Methergin ): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia). Normalmente se usa como coadyuvante de la oxitocina en caso de que ésta fuera insuficiente. –

32. Atonía uterina PG F2 alfa ( Carboprost , Hemabate ): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis). Contraindicado en asma, enfermedad hepática o cardiaca. – PG E1 (Misoprostol, Cytotec ): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre. Las prostaglandinas por sí solas no están autorizadas paraprevenir la HPP por sus importantes efectos secundarios pero sí pueden usarse como coadyuvantes de la oxitocina.   Sutura de B-Lynch Es relativamente simple de aprender, segura, conserva la capacidad reproductiva y en caso de fallar, permite la realización de otras intervenciones más radicales. Histerectomía

33. INVERSION UTERINA A paricion del fondo uterino a traves del canal del parto, puede superar la vulva y entonces todo el utero invertido asomaria fuera de los genitales Externos.   Etiologia : Manejo inadecuado del tercer periodo del parto, al tirar intempestivamente del cordon umbilical o al hacer maniobras sobre el úero cuando la placenta está inserta en el fondo uterino aun no se ha despresdido .   La relajacion excesiva del utero o la existencia de anomalias en la insersion de la placenta (como placenta acreta ) son circunstacias que favorecen a este proceso.

34. Clasificacion :   Primer Grado: El fondo uterino se encuentra deprimido sin llegar al cuelo uterino.  Segundo Grado: El fondo uterino supera el cuello uterino. Tercer Grado: El fondo uterino llega la perine .   Cuarto Grado: Todo el utero esta fuera del canal genital, con las paredes vaginales tambien invertidas.

35. Reposicion del utero , (Taxis).

36. GRACIAS