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alumbramiento

1. Alumbramiento o tercer periodo del parto Hospital Magdalena V. de Martínez Jannette Rojas Martínez Residente 1° año de Toco ginecología

2. D efinición Se inicia con el nacimiento del niño y culmina con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. Tiene como objetivo desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y de las membranas con sus anexos ( cordón) Evitar toda perdida excesiva de sangre y prevenir que se retengan restos placentarios o membranas

3. Tiempos del alumbramiento Se considera tiempo corporal normal cuando es menor a 10 min., tiempo corporal prolongado de 10 a 30 min. Mayor a 30 min. Se considera retención placentaria. Consta de 3 tiempos . DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA: Se debe a la contractilidad uterina que reduce la superficie de implantación rompiendo la caduca de la capa esponjosa se pude dar de 2 maneras: Mecanismo de boudelocque – Schultze Mecanismo de boudelocque – Duncan

4. Baudelucque Schultz: (80%)presenta una inserción alta en el cuerpo del útero. el desprendimiento se localiza en el centro de la placenta se forma un hematoma retro placentario a medida que progresa ocasiona una inversión de la placenta (cara fetal) Baudelucque Duncan: (20%) presenta una inserción en el segmento inferior del cuerpo del útero. el desprendimiento se localiza en el borde inferior de la placenta, la presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión (cara materna)

5. Desprendimiento de membranas: El proceso es el mismo. Las contracciones uterinas al accionar en un tejido distinto pliegan primero las membranas desprendiéndolas, el peso de la placenta en su descenso terminara de desprenderlas por simple tironamiento. DESENSO DE LA PLACENTA: Desprendida la placenta esta desciende por gravitación de su mismo peso del cuerpo al segmento y de aquí a la vagina por las contracciones uterinas. Según el mecanismo primero la cara fetal (Schultze) o el borde y la cara materna (Duncan). S chultze Duncan

6. EXPULSIÓN: puede presentarse 2 situaciones: Absolutamente normal que se repite algunos pujos y esto por el peso de la placenta y el hematoma retro placentario( baudelucque Schultze) termina la expulsión placentaria al exterior (alumbramiento espontaneo). La placenta desprendida y descendida a la vagina continua ahí alojada por lo que es necesario extraerla con ayuda manual (alumbramiento natural) S chultze Duncan

7. Interpretación clínica del periodo placentario La inspección y la palpación abdominal permiten interpretar los mecanismos fisiológicos del alumbramiento podemos dividirlos en: Signos de desprendimiento: La parturienta entra en un estado de bien estar inmediatamente después del nacimiento. Aun presenta contracciones que son indoloras haciendo que el fondo del útero llegue a nivel del ombligo o por debajo de este (2 – 3 cm). Signo de Schroeder: A medida que la placenta se desprende el útero se vuelve mas globular y asciende por encima del ombligo ligeramente hacia la flanco derecho. Según el mecanismo habría o no perdida de sangre durante el alumbramiento, en Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre ( signo de perdida hemática ) y en Schultze discreta que se acumula entre la placenta y el útero.

8. Signos de descenso: Signo de Ahlfeld : A l llegar la placenta al segmento inferior lo distiende y motiva el ascenso y lateralización máxima del fondo uterino . Colocando una pinza de kocher sobre el cordón a nivel vulvar se puede observar el alejamiento de este por el descenso placentario.

9. Signo de küstner: A l sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región hipogástrica (segmento inferior ),presión sobre el cuerpo uterino, el cordón umbilical asciende como consecuencia de la maniobra que la placenta no a descendido (S. Küstner - ), mientras que si el cordón permanece inmóvil nos indicara que la placenta esta descendida (S. Küstner + ). Signo de küstner (+) Signo de küstner (-)

10. Signo de Strassman: S i la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la propagación de movimientos del fondo uterino, lo cual indica que el útero, la placenta y el cordón constituyen un sistema sin solución de discontinuidad, se considera que la placenta no ha descendido (S. de Strassman - ). La no propagación de las trepidaciones indicara la situación contraria, es decir el descenso placentario (S. de Strassman + ). Signo de Strassman (+) Signo de Strassman (-)

11. Signo de Fabre o del pescador: P resenta un principio idéntico a los demás ya que las sacudidas las realiza la mano que sostiene el cordón y la mano abdominal recibe o no las trepidaciones Signo de Fabre (+) Signo de Fabre (-)

12. Signos de expulsión: signo de mayor descenso del fondo uterino: Al llegar la placenta a la vagina, el útero experimenta su mayor descenso de 5 a 6 cm por debajo del ombligo. Signo de globo de seguridad de Pinard: La retracción uterina determina que las fibras musculares aprisionen los vasos; el útero tiene una consistencia leñosa

13. Signos de retracción uterina pos alumbramiento: La conservación del globo de seguridad de Pinard asegura la retracción uterina y evita las hemorragias. Se considera normal la perdida de 500 ml parto fisiológico (1000 ml en cesárea). Representando una perdida importante de hierro y hemoglobina

14. Atención del periodo placentario Aprox. 30 % de la muertes maternas se debe a hemorragias en el alumbramiento con una disminución de hemoglobina y hierro que también presentaban reducidos en el estado de gravidez. Por lo tanto conviene hacer una profilaxis de esta para prevenir el sangrado mediante drogas como la ocitocina o en alumbramiento espontaneo con una compresión suave del útero para favorecer el alumbramiento

15. Maniobra de Dublín: Cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez que sale al exterior se la sostiene con las manos y se torcionan las membranas sobre su propio eje para facilitar su desprendimiento.

16. Maniobra de Freund : Consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimiento de elevación del cuerpo uterino con una mano sobre en hipogastrio, favoreciendo el despegamiento de las membranas. De romperse estas en conveniente extraerlas con pinzas Kocher que se torciona sobre su mismo eje.

17. La conducción del alumbramiento se fundamenta con la propiedad que tiene los ocitocicos, que elevan el tono uterino y contracciones de gran intensidad y alta frecuencia. Alcaloides del cornezuelo de centeno como metilergobasina ( basofortina ) y la ergonovina tiene una acción simpaticolitica y de efecto sobre la circulación periférica la dosis es 0,2mg(= 1 ampolla) I.V. Se a demostrado que se puede asociar la metilergobasina con hialuronidasa puesto que esta sustancia posee un factor de difusión textural, actuando sobre la permeabilidad de los tejidos, aumentando la velocidada del área de acción del ocitocico se utiliza I.M. con todas sus ventajas haciendo que el efecto sea comparable en tiempo de absorción y acción a la I.V.

18. Ocitocina sintética debe administrarse en dosis de 10UI disueltas en 20 ml de solución por vía I.V. muy lenta (15-20 min.) para prevenir un cuadro de shock por los efectos secundarios de vasodilatación periférica.

19. Examen de los anexos ovulares Se debe practicar metódicamente el examen de la placenta, membranas y cordón en todos los casos. Se examina la superficie de implantación uterina esta lisa sin irregularidades; conteo de cotiledones(15 a 20) divididos por surcos intercotiledóneos, de faltar un fragmento se observa un espacio ausente en el revestimiento decidual. Las membranas forman un saco por donde podemos introducir la mano y buscar rastros de una placenta succenturiada o de algún cotiledón aberrante esto se puede determinar cuando algunos vasos se desprenden de un trayecto y las membranas terminan bruscamente lo que lo confirma placenta succenturiada o un cotiledón retenido. Revisión cara materna Revisión de membranas placenta succenturiada

20. Atención del pos alumbramiento Profilaxis de la hemorragia Una vez eliminada la placenta es necesario tener una eficiente retracción uterina con el propósito de evitar hemorragias atónicas de aparición inmediatas o tardías. Como en el útero sobre distendido (polidramio, emb. Gemelar, feto macrosomico)o un parto prolongado. En estos casos esta indicado utilizar profilácticamente occitocitos evitando sus efectos colaterales (taquicardia, Hipotensión, shock cardiogénico) se administra I.M. o lento y diluido en sol. Glucosada (5 a 10 UI). La ergonovina (ergometrina) o metilergonovina (misoprostol). Se debe realizar masaje uterino a través de la pared abdominal, también la aplicación de una bolsa de arena (60 a 70 grs ) y una bolsa con hielo en el hipogastrio, con estas medidas mantendremos la eficiente formación del globo de seguridad de Pinard.

21. MUCHAS GRACIAS