Alumbramiento y hemorragia postparto

definicion y los procesos de la tercera fase del trabajo de parto (alumbramiento), los distintios tipos de manejo y el codigo rojo de las hemorragia postparto

1. ALUMBRAMIENTO GRUPO 5 GINECOBSTETRICIA 1 PERIODO 2018 MEDICINA

2. DEFINICION Corresponde al período desde la salida del bebé, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulípara y 30 minutos en multípara.

3. TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO

4. 1) DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA. El plano de desprendimiento de la placenta asienta en la capa más superficial de la e;ponjosa

5. MECANISMO DE DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA Mecanismo de Schultze Mecanismo de Duncan la placenta se despega primero en su parte central, con la consiguiente hemorragia Ocurre en el 75% de los casos. es expulsada al exterior por su cara fetal, la placenta se desprende primero por sus bordes. Ocurre en el 25% de los casos. Al expulsarse aparecerá primero, el borde de la placenta.

6. Signos clínicos

7. 2) DESPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS Las membranas se desprenden por las contracciones uterinas. Cuando la placenta desciende hacia la vagina, por su propio peso ayuda a al desprendimiento de las mismas por tracción.

8. 3) DESCENSO DE LA PLACENTA. Desprendida la placenta esta desciende del cuerpo del útero al segmento y de aquí a la vagina, por su propio peso y por acción de las contracciones

9. Signos clínicos de descenso

10. Signos clínicos de descenso

11. 4) EXPULSIÓN DE LA PLACENTA

12. Signos clínicos de expulsión de la placenta

13. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO manejo activo manejo fisiologico o expectante enfoque no intervencionista generalmente implica al medico o a la matrona y la principal ventaja asociada descrita es la reduccion de la incidencia de la HPP

14. MANEJO EXPECTANTE VIGILANCIA de la aparición espontánea de los signos de desprendimiento y descenso placentario Intervención

15. Maniobras Maniobra de Brandt – Andrews Maniobra de Dublín Cuando la placenta entreabre la vulva se le ayuda presionando el segmento uterino o el hipogastrio en dirección cefálica ejerciendo una tracción suave sobre el cordón con la otra mano Se recibe la placenta a su salida, se va girando suavemente sobre su eje 360° para facilitar el desprendimiento de las membranas

16. MANEJO ACTIVO

17. MANEJO ACTIVO INDICACIONES Grandes multíparas Pacientes obesas Sobredistención uterina Anemia Fase activa prolongada Gestantes añosas Periodo expulsivo prolongado Antecedentes de cirugías Uterinas previas Endometritis Miomatosis Antecedentes de retención de placenta o Atonía uterina en partos anteriores Uso de medicamentos sedantes o utero relajantes durante el parto VENTAJAS Y DESVENTAJAS Menor riesgo de Pérdida de sangre, hemorragia post-Parto, Tercer estadío del trabajo de parto prolongado y anemia de la madre. Mayor riesgo de Náuseas , vómitos y aumento de presión de la madre Ninguna ventaja o desventaja evidente para el recién nacido.

18. Esquema Oxitocina

19. EXAMEN DE LA PLACENTA

20. HEMORRAGIA POSTPARTO (CÓDIGO ROJO )

21. DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA POSPARTO Se considera hemorragia posparto si se presenta alguna de las siguientes situaciones : Pérdida estimada de más de 500 cm3 de sangre en el posparto o más de 1.000 cm3 pos cesárea o menor con signos de choque. Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas. Sangrado mayor a 150 cm3/min. Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos. Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

22. FACTORES DE RIESGO Placenta previa Abrupcio de placenta Cesárea de emergencia Enfermedad de von Willebrand Cesárea electiva Corioamnioniti Peso fetal >4.500 g Embarazo gemelar Multiparida Polihidramnio Parto instrumentado, fórceps Síndrome de HELLP Obesidad Inducción de trabajo de parto Cesárea previa Antecedente de HPP Trabajo de parto prolongado Edad >40 años Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

23. TIPOS DE HEMORRAGIA POSPARTO Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

24. DX Y CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

25. MINUTO 0: ACTIVACIÓN La institución debe tener un sistema de activación que permita al personal enterarse inmediatamente de la emergencia. DETERMINAR SENSORIO Oximetria tension pulso Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

26. Clasificar el choque ACTIVACION DEL CODIGO ROJO Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

27. MINUTO 1 A 20: REANIMACION Oxígeno por cánula a 3 L/min Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16. Tomar muestras (CH, hemoclasificación , TP, TPT , fibrinógeno). Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3 de acuerdo con la respuesta hemodinámica. Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis. Realizar masaje uterino bimanual Revisión uterina bajo anestesia general: establezca diagnóstico etiológico ( Nemotecnia 4 Ts ). Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina , misoprostol , metilergonovina Evite la hipotermia Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

28. nemotecnia 4 T Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

29. Medicamentos de 1ra linea Oxitocina : a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 mL /hora) (9) ( nivel de evidencia 1). Metilergonovina amp . x 0,2 mg: 1 ampolla IM (10) (nivel de evidencia 1). Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

30. 20-60 MINUTOS: ESTABILIZACION Conservar volumen circulante. Atonía uterina: masaje uterino permanente Usar oxitocina , misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales de acuerdo con criterio clínico . El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6 horas, mínimo 4 dosis, en las siguientes situaciones : Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto. Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica. Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de la aplicación de las medidas iniciales Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión . Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

31. Escenario 1 Si la paciente continúa inestable hemodinámicamente: choque moderado, severo o con sangrado activo abundante, pasar a cirugía para histerectomía abdominal subtotal, total y empaquetamiento con tracción según criterio clínico .En caso de sangrado en capa se recomienda desempaquetar al completar 12 a 24 horas posterior al procedimiento de acuerdo con la evolución clínica Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

32. Escenario 2 Si la paciente mejora con el manejo inicial —estabilidad hemodinámica y sangrado escaso: Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos, durante 4 horas. Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión arterial, cada 15 minutos). Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos. Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL /hora. Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía: 10 unidades de oxitocina en cada 500 cm3 de L. Ringer . Mantenga la oxigenación. Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL, índice de choque mayor a 1 o según criterio clínico). Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el protocolo institucional. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

33. 60 MINUTOS Y MÁS: MANEJO AVANZADO Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulación intravascular diseminada de consumo . Iniciar plasma fresco plaquetas glóbulos rojos relación 1 : plasma 1: plaquetas 1. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

34. PREVENCIÓN 1. Manejo activo tercer periodo. Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir hombro anterior para pasar en 10 minutos. En caso de no contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de oxitocina intramuscular (alternativa: carbetocina ). Pinzamiento del cordón según protocolos. Tracción controlada del cordón. Masaje uterino. 2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución médica durante las dos primeras horas posparto o poscesárea para evaluar tono uterino, sangrado y otras complicaciones. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

35. Gracias !!