ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS.pptx

MANAJEMEN REKAM MEDIS SEHINGGA MAMPU MENGELOLA REKAM MEDIS MENJADI SUMBER INFORMASI KESEHATAN

1. MANAJEMEN REKAM MEDIS

2. CAPAIAN PEMBELAJARAN MEMAMHAMI MANAJEMEN REKAM MEDIS SEHINGGA MAMPU MENGELOLA REKAM MEDIS MENJADI SUMBER INFORMASI KESEHATAN

3. MATERI ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN & RI IGD SISTEM PENDAFTARAN PASIEN INDEKSING

4. PASIEN (dari IRJ/IGD)     Menerima surat perintah dirawat/Bon Makanan RM RJ/ RM IGD       Membuat surat perawatan Pasien mengisi informed Consend Belum Tersedia Tersedia Pasien menunggu antrian     Mengantar Pasien ke Ruang Rawat Inap     Pasien mendapat fasilitas rawat inap   Pembayaran rawat Inap   PELAYANAN DI RAWAT INAP (TPPRI) PASIEN PULANG Keterangan: PETUGAS RM TPPRI PETUGAS PENDAFTARAN PASIEN PENANGGUNG JAWAB

5. PASIEN Buat kartu berobat Isi Kartu berobat Catat dan Input Input data pasien baru PAGI ?? Petugas Pencabutan RM Pengambilan DRM Perawat Ruangan Assembling Analisis coding Indeksing Input (Komputerisasi) Berkas RM disimpan YA Pasien Pulang Berkas Lengkap? ALUR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP Lama Baru TIDAK Ket : Pengolahan DRM Ruang Penyimpanan DRM Loket TPPRI/ SO Ruang Perawatan

6. Penerimaan Pasien/Keluarga dari IRJ/IGD Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat. Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien). Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT. Membuat surat persetujuan rawat inap . Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan . Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap .

7. berikut susunan yang berurut mengenai formulir rekam medis pasien rawat inap untuk kasus umum , terdiri dari : Identitas pasien Surat pengantar untuk perawatan /orang sakit (RM1) Persetujuan umum (RM 2) Lembar masuk dan keluar rumah sakit (RM 8) Catatan pemindahan pasien (RM 9) Check list penerimaan pasien rawat inap (RM 10) Formulir DPJP (RM 11) Check list pelaksanaan tugas DPJP rawat inap (RM 12) Catatan medis awal rawat inap (RM 13) Rujukan eksternal (RM 14) Lembar konsultasi (RM 15) Pengkajian awal keperawatan pasien masuk (RM 14) Catatan perkembangan terintegrasi (RM 22) Catatan tindakan keperawatan (RM 23) Lembar cairan (RM 24) Lembar grafik (RM 25)

8. Catatan penerimaan obat pasien diruangan (RM 26) Dokumentasi pemberian obat (RM 27) Permintaan pemeriksaan laboratorium (RM 41) Permintaan pemeriksaan radiologi /CT Scan/USG (RM 42) Hasil pemeriksaan penunjang (RM 44) Check list pemulangan pasien rawat inap (RM 41) Rencana pemulangan pasien (RM 46) Resume Pasien Pulang Rawat Inap (RM 47) Persetujuan tindakan medis (RM 48) Penolakan tindakan kedokteran (RM 49) Surat Permintaan Pulang atas permintaan sendiri (RM 59) Assesment Pendidikan Pasien (RM 62) Formulir surveiland INOS (RM 64)

9. Catatan Jika pasien berasal dari Instalasi gawat darurat rumah sakit , kemudian dilanjutkan dengan perawatan di rawat inap , kemudian meninggal dunia , maka petugas rekam medis menyiapkan surat kematian dengan penyebabnya dan prosedur penangan pasien tersebut sebelum tidak dapat tertolong lagi atau meninggal dunia Untuk pasien rawat inap atau rawat sehari, informasi lain yang dperlukan adalah dokter yang diinginkan, diagnosis, rencana pengobatan atau dokter lain yang menjadi tim medis. Pasien rujukan ke laboratorium dan radiologi agar melampirkan surat permintaan pemeriksaan atau tindakan yang berhubungan dengan diagnosisnya.

10. Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi. Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Meliputi : − Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis. − Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien. − Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk. − Nama bangsal rawat inap ketika asien keluar. − Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).

11. c. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi : − Jumlah pasien masuk,jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati. − Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan dating langsung. − Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan. − Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya. − Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap. − Mencatat penggunaan formuir rawat inap. d. Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan.