Alur Pelaporan IKP baru RS Wonolangan.pptx

dhfmng

1. Alur Pelaporan IKP baru RS Wonolangan Dr. Fakhrina (Sub Komite Keselamatan Pasien )

2. Introduction Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 2 S etiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien , terdiri dari kejadian tidak diharapkan , kejadian nyaris cidera , kejadian tidak cidera , kejadian potensial cidera dan kejadian sentinel.

3. Apa saja IKP itu ? Kejadian Sentinel Kejadian Tidak Diharapkan Kejadian Tidak Cidera Kejadian Nyaris Cidera Kejadian Potensial Cidera Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 3

4. Kejadian Sentinel RS Wonolangan Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 4 Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari IGD rumah sakit; Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi; Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah; Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan; Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk IGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut; Reaksi tranfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya); Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cacat permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;

5. Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 5 Sentinel.. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cacat permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri, berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit; Tindakan invasif, termasuk operasi yang dila k ukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja). Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi; Hiperbillirubinemia yang berat (billirubin >30mg/dl); Fluoroscopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu media tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu periode perawatan pasien. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

6. Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 6 Kejadian Tidak Diharapkan Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit ( dalam proses permintaan , penyimpanan , teskecocokan serta distribusi darah ) . Semua kesalahan obat yang signifikan , yaitu yang menyebabkan cidera sedang , berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversible dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya ; kasus yang memperpanjang perawatan . Semua kesalahan medis ( medicalerror ) yang signifikan , yaitu yang menyebabkan cidera sedang , berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya ; kasus yang memperpanjang perawatan . Semua ketidakcocokan yang besar (major) antara diagnosis pre- operasi dan pasca-operasi . Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi .

7. Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 7 Kejadian lain yang ditetapkan sebagai KTD : Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit . Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal / tidak cidera serius . Kejadian KTD yang ditetapkan RS : Semua reaksi transfuse darah ; Semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang berakibat serius ; Semua kesalahan medis yang signifikan ; Ketidakcocokan antar diagnosis pra dan pasca operasi ; KTD atau pola KTD selama sedasi moderate atau dalam dan anastesi ; Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi ; Hipoperfusi ( compartemen syndrome) karena pemakaian bebat yang terlalu kuat ; Jatuh dari tempat tidur , di kamar mandi atau di lingkungan Rumah Sakit ;

8. Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 8 KTD yang ditetapkan .. Kesalahan posisi pemeriksaan radiologi dimana hasil pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi ; Pengulangan eksposure karena kesalahan prosedur baik karena administrasi maupun tehnik pelaksanaannya ; Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan dimana hasil pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi menyebabkan cidera atau memperpanjang perawatan ; Insiden tercemarnya makanan ; Kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap yang dipulangkan yang telah terpapar ke pasien di rumah ; Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius ; Kesalahan cara pemberian obat yang telah terpapar ke pasien dan terjadi reaksi ; Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan ;

9. Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 9 Kejadian perluasan infeksi semua kasus HAIs ; Keterlambatan pelaporan nilai kritis yang berdampak pada pasien ; Pembatalan operasi secara sepihak baik oleh dokter operator atau pihak pasien diluar kondisi medis pasien ; Penundaan pemberian layanan yang berdampak pada pasien ; Ketidaktersediaan obat atau alat medis yang dibutuhkan yang berdampak pada pasien ; Kesalahan proses screening pasien yang mengakibatkan pasien cidera diluar kondisi awal medisnya ;

10. Kejadian Tidak Cidera Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 10 Kejadian Tidak Cidera adalah semua kejadian yang tidak diharapkan yang terjadi namun tidak menimbulkan cidera ke pasien secara signifikan . Kesalahan obat yaitu kesalahan nama obat , dosis obat , sediaan obat dari farmasi yang diketahui sebelum diberikan kepada pasien di ruang rawat inap ; Kesalahan hasil pemeriksaan penunjang baik laboratorium maupun radiologi yang diketahui lebih dulu sebelum pasien mendapatkan terapi yang berhubungan dengan hasil permeriksaan ; Kesalahan identitas pada obat , sampel dan bahan pemeriksaan penunjang maupun pada hasil pemeriksaan penunjang , diet, transfusi , lokasi operasi yang diketahui terlebih dahulu sebelum ada tindakan ataupun terapi pada pasien ; Kejadian Nyaris Cidera

11. Kejadian nyaris Cidera … Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan diketahui sebelum transfuse dimulai . Salah lokasi operasi , namun kesalahan tersebut diketahui sebelum operasi dimulai ; Kesalahan posisi pemeriksaan di radiologi tetapi diketahui sebelum pemeriksaan radiologi dilakukan . Kesalahan penulisan dosis obat tetapi diketahui sebelum diberikan ke pasien ; Kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap tetapi diketahui oleh petugas kesehatan ( perawat , apoteker , asistenapoteker , pasien / keluarga ) sebelum terpapar ke pasien ; Kesalahan jenis diet tetapi sebelum diet masuk kepasien ; Kesalahan menginput hasil pemeriksaan laboratorium tetapi diketahui oleh supervisornya / analis , hasil belum dikirim ke pengirim sample laborat ; Kesalahan golongan darah tetapi diketahui sebelum darah ditranfusikan ; Kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel darah dan diketahui sebelum sampel darah diproses ; Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 11

12. Kejadian Potensial Cidera Kejadian potensial cidera antara lain meliputi kejadian : Kerusakan alat ventilator, DC shock, tensi meter atau alat medis lain ; Resep tidak terbaca ; Fasilitas yang tidak sesuai standar Rumah Sakit ; Tindakan yang tidak sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan ; Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 12

13. Timeline Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 13

14. Langkah tatalaksana kasus IKP. Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 14 Koordinator langsung melakukan grading risiko untuk semua jenis insiden keselamatan pasien . Dalam waktu 1 minggu untuk risiko rendah dan 2 minggu untuk risiko sedang harus dilakukan investigasi sederhana yang dikoordinasi oleh koordinator langsung untuk kemudian melaporkan ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Bila resiko grading termasuk tinggi dan ekstrim maka koordinator langsung melaporkan ke pada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dilakukan investigasi secara intensif dalam waktu maksimal 45 hari .

15. Team Investigasi Name Title Name Title Name Title Name Title Tuesday, February 2, 20XX Sample Footer Text 15