Amenorrhea

Amenorrhea

1. 04.11.2014
1
[email protected]@yoldemir.com
EVALUATION ANDEVALUATION AND
TREATMENT OFTREATMENT OF
AMENORRHEAAMENORRHEA
Tevfik Tevfik YoldemirYoldemir, , MD, BBAMD, BBA
Marmara Marmara UniversityUniversity
DepartmentDepartmentof of ObstetricsObstetrics andand GynecologyGynecology
DivisionDivision
of of ReproductiveReproductive EndocrinologyEndocrinology andand InfertilityInfertility
DefinitionDefinition
••Primary amenorrhea: failure of menarche Primary amenorrhea: failure of menarche 
by by age 16age 16
••Secondary amenorrhea: absence of Secondary amenorrhea: absence of 
menstruation for menstruation for 3 months 3 months in a woman in a woman 
withwith
previousprevious spontaneousspontaneous mensesmenses
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ClassificationClassification
1. 1. GonadalGonadal failurefailure
2. 2. ChronicChronic anovulationanovulation
–– WithWith estrogenestrogen presentpresent
–– WithWith estrogenestrogen absentabsent
3. Defects of female reproductive tract3. Defects of female reproductive tract
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ClassificationClassification
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
GonadalGonadal failurefailure --11
••GonadalGonadal (ovarian) failure is associated with (ovarian) failure is associated with increased increased 
gonadotropinsgonadotropins, and, and the term the term hypergonadotropichypergonadotropic
hypogonadismhypogonadism is used. is used. 
••The development of amenorrheaThe development of amenorrheaand and hypoestrogenismhypoestrogenism
associated with elevated associated with elevated gonadotropinsgonadotropins beforebefore the age the age of 40of 40defines ovarian failure. defines ovarian failure. 
••Cessation of ovarian function as aCessation of ovarian function as a result of loss of germ result of loss of germ 
cells and follicles in the ovary can occur at any age,cells and follicles in the ovary can occur at any age,
however, even in however, even in uteroutero, such as in , such as in gonadalgonadal dysgenesisdysgenesis
or ovarian agenesis.or ovarian agenesis.
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
GonadalGonadal failurefailure --22
••When ovarian failure occurs before puberty, the When ovarian failure occurs before puberty, the 
presentation is that of apresentation is that of a phenotypic female with primary phenotypic female with primary 
amenorrhea and lack of secondary sexualamenorrhea and lack of secondary sexual developmentdevelopment..
••When it occurs after pubertal development, the When it occurs after pubertal development, the 
presentationpresentation is is secondary amenorrhea with the primary secondary amenorrhea with the primary 
complaint being hot flashescomplaint being hot flashes..
••GonadalGonadal dysgenesisdysgenesis can be associated with normal or can be associated with normal or 
abnormal abnormal karyotypeskaryotypes..
••Women harboring Y chromosome material have an Women harboring Y chromosome material have an 
increased risk ofincreased risk of gonadalgonadal tumors, and the gonads should tumors, and the gonads should 
be be removedremoved
. . 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com

2. 04.11.2014
2
GonadalGonadal failurefailure --33
••Rare causesRare causes of ovarian failure include 17αof ovarian failure include 17α--hydroxylase hydroxylase 
deficiency, resistant ovary syndrome,deficiency, resistant ovary syndrome, autoimmune autoimmune 
disorders associated with disorders associated with galactosemiagalactosemia, and iatrogenic, and iatrogenic
causes secondary to chemotherapy or radiation therapy. causes secondary to chemotherapy or radiation therapy. 
••The diagnosis ofThe diagnosis of ovarian failure should be suspected in ovarian failure should be suspected in 
all cases of primary amenorrhea andall cases of primary amenorrhea and sexual infantilism sexual infantilism 
and in women with secondary amenorrhea who developand in women with secondary amenorrhea who develop
hot flashes and other signs of estrogen deficiency. hot flashes and other signs of estrogen deficiency. 
••This diagnosis is confirmedThis diagnosis is confirmed by documenting an by documenting an increasedincreased
folliclefollicle--stimulating hormone (stimulating hormone (FSHFSH) in) in the menopausal the menopausal 
range (30range (30--40 IU/L).40 IU/L).
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation withwith
EstrogenEstrogen PresentPresent --11
••Women with chronic Women with chronic anovulationanovulation who experience who experience 
withdrawal menstrualwithdrawal menstrual bleeding after a bleeding after a progestin challenge progestin challenge 
and exhibit and exhibit normal FSH normal FSH levels are said tolevels are said to be in a chronic be in a chronic 
estrous cycle because of a cyclic production of estrogen. estrous cycle because of a cyclic production of estrogen. 
••TheThe ovarian follicles of women with this disorder do not ovarian follicles of women with this disorder do not 
secrete large amountssecrete large amounts of estrogen, but instead secrete of estrogen, but instead secrete 
androgens, such as androgens, such as androstenedioneandrostenedione, which, which are converted are converted 
in peripheral tissues by in peripheral tissues by extraglandularextraglandular aromatasearomatase into theinto the
weaker estrogen, weaker estrogen, estroneestrone. . 
••This condition may be due to problems primarilyThis condition may be due to problems primarily in the in the 
ovary or in the hypothalamicovary or in the hypothalamic--pituitarypituitary--gonadalgonadal feedback feedback 
loops. loops. 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation withwith
EstrogenEstrogen PresentPresent --22
••TheThe consequence is that these women consequence is that these women fail to ovulate fail to ovulate 
and and 
produce estrogen andproduce estrogen and do not experience cyclic withdrawal do not experience cyclic withdrawal 
bleeding. The primary cause of chronicbleeding. The primary cause of chronic anovulationanovulation with with 
estrogen present is estrogen present is PCOSPCOS..
••PCOS is a complex disorder (probably inherited and PCOS is a complex disorder (probably inherited and 
related to insulin resistance)related to insulin resistance) characterized by the characterized by the 
development of development of hirsutismhirsutism or androgen excessor androgen excess;; obesityobesity; ; 
andand menstrualmenstrual disturbancesdisturbances, , includingincluding amenorrheaamenorrhea, , 
oligomenorrheaoligomenorrhea, , or dysfunctional uterine bleeding at the or dysfunctional uterine bleeding at the 
time of expected pubertytime of expected puberty. . The clinical picture varies, and The clinical picture varies, and 
laboratory tests may be helpful, but arelaboratory tests may be helpful, but are only supportive in only supportive in 
confirming the diagnosis. confirming the diagnosis. 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation withwith
EstrogenEstrogen PresentPresent --33
••In most women with PCOS,In most women with PCOS, plasma luteinizing hormone plasma luteinizing hormone 
(LH) levels are elevated at the same time the(LH) levels are elevated at the same time the plasma FSH plasma FSH 
levels are normal or low. Some have suggested that a levels are normal or low. Some have suggested that a 
ratio ofratio of LH to FSH of greater than 2 to 3 may be a useful LH to FSH of greater than 2 to 3 may be a useful 
laboratory distinction. laboratory distinction. 
••TheThe evaluation of a single sample of evaluation of a single sample of gonadotropinsgonadotropins may may 
lead to the wrong diagnosis,lead to the wrong diagnosis, however, and only 80% of however, and only 80% of 
women may exhibit this finding. In addition,women may exhibit this finding. In addition, most women most women 
with PCOS have moderately with PCOS have moderately elevated serum androgen elevated serum androgen 
levels.levels.
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
••An ultrasound showing An ultrasound showing multiple superficial small follicles multiple superficial small follicles 
surrounding thesurrounding the surface of the ovary in a surface of the ovary in a ringlikeringlike pattern pattern 
associated with increased associated with increased stromalstromal density in a woman density in a woman 
with amenorrhea supports the diagnosis.with amenorrhea supports the diagnosis.
••As stated previously, the diagnosis of PCOS is not based As stated previously, the diagnosis of PCOS is not based 
on pathologicon pathologic changes in the ovaries or plasma hormone changes in the ovaries or plasma hormone 
abnormalities, but is primarilyabnormalities, but is primarily based on the clinical based on the clinical 
evidence of chronic evidence of chronic anovulationanovulation with varying degreeswith varying degrees of of 
androgen excess and menstrual disturbances.androgen excess and menstrual disturbances.
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ClinicalClinical characteristicscharacteristics of PCOSof PCOS
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com

3. 04.11.2014
3
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --11
••Women with chronic Women with chronic anovulationanovulation with estrogen absent with estrogen absent 
owing to low orowing to low or absent estrogen production fail to absent estrogen production fail to 
experience withdrawal bleeding or experienceexperience withdrawal bleeding or experience only vaginal only vaginal 
spotting after a progestin challenge. spotting after a progestin challenge. 
••Usually the Usually the FSH levelFSH level is normal or lowis normal or low
; this is an important ; this is an important 
point because evaluating the FSH levelpoint because evaluating the FSH level alone (if within the alone (if within the 
normal range, e.g., 4normal range, e.g., 4--8 IU/8 IU/mLmL) does not confirm the) does not confirm the cause cause 
of amenorrhea. of amenorrhea. 
••Chronic Chronic anovulationanovulation with estrogen absent is a resultwith estrogen absent is a result of of 
hypogonadotropichypogonadotropic hypogonadismhypogonadism
that is secondary to that is secondary to 
organic or functionalorganic or functional disorders of the central nervous disorders of the central nervous 
system hypothalamicsystem hypothalamic--pituitary axis.pituitary axis.
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --22
••It may be clinically helpful but not always practical to It may be clinically helpful but not always practical to 
subdivide these intosubdivide these into hypothalamic or pituitary causeshypothalamic or pituitary causes..
••Hypothalamic tumors orHypothalamic tumors or other destructive disorders of the other destructive disorders of the 
hypothalamus are hypothalamus are relatively rare causes relatively rare causes 
ofof amenorrhea amenorrhea 
and require radiographic evaluation, such as computed and require radiographic evaluation, such as computed 
tomographytomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). 
••In women with tumors,In women with tumors, headaches and other neurologic headaches and other neurologic 
symptoms and signs are often present. Thesymptoms and signs are often present. The most common most common 
cause of chronic cause of chronic anovulationanovulation with estrogen absent is a with estrogen absent is a 
functionalfunctional disorder of the hypothalamus or central nervous disorder of the hypothalamus or central nervous 
system in the presencesystem in the presence of a normal MRI or CT study. of a normal MRI or CT study. 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --33
••A history of stress or a stressful event oftenA history of stress or a stressful event often can be can be 
obtained. These events include loss of a loved one, obtained. These events include loss of a loved one, 
entering a stressfulentering a stressful work environment, or going off to work environment, or going off to 
college. In these cases, the college. In these cases, the stressstress
reducesreduces hypothalamic hypothalamic 
secretion of secretion of gonadotropingonadotropin--releasing hormone (releasing hormone (GnRHGnRH), ), 
leadingleading to to reduced reduced gonadotropingonadotropin secretion secretion followed by followed by 
reduced ovarian estrogenreduced ovarian estrogen secretion, and amenorrhea secretion, and amenorrhea 
results. This can happen even in women withresults. This can happen even in women with normal normal 
body body weightweight..
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --44
••Other causes related to stress and emotional disorders Other causes related to stress and emotional disorders 
include include weight lossweight loss and dietingand dieting
, which is particularly , which is particularly 
common in teenage girls. common in teenage girls. 
••The most severeThe most severe form of weight lossform of weight loss––induced amenorrhea induced amenorrhea 
is in is in anorexia nervosaanorexia nervosa
, which is, which is characterized by distorted characterized by distorted 
attitudes toward eating and weight, selfattitudes toward eating and weight, self--inducedinduced vomiting, vomiting, 
extreme emaciation, and distorted body images. extreme emaciation, and distorted body images. 
••Women whoWomen who exercise excessivelyexercise excessively
, such as marathon , such as marathon 
runners, ballet dancers, or extremerunners, ballet dancers, or extreme gym exercisers, and gym exercisers, and 
who use exogenous steroids to reduce percent body fatwho use exogenous steroids to reduce percent body fat
may develop amenorrhea. may develop amenorrhea. 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --55
••Amenorrhea is more likely to develop in womenAmenorrhea is more likely to develop in women with a with a 
previous history of abnormalities in menstruation before previous history of abnormalities in menstruation before 
the onsetthe onset of excessive exercise or weight loss. of excessive exercise or weight loss. 
••Women who develop amenorrhea associatedWomen who develop amenorrhea associated with stress, with stress, 
exercise, or dieting exhibit alterations in the menstrualexercise, or dieting exhibit alterations in the menstrual
cycle that are associated with the start of their new cycle that are associated with the start of their new 
activities. activities. 
••Later, as theLater, as the disorder progresses, problems in the disorder progresses, problems in the lutealluteal
phase production of progesteronephase production of progesterone occur followed by occur followed by 
anovulatoryanovulatory cycles associated with cycles associated with oligomenorrheaoligomenorrhea, and, and
finallyfinally amenorrheaamenorrhea developsdevelops..
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --66
••In some of these women, a withdrawal bleed after In some of these women, a withdrawal bleed after 
progestin challengeprogestin challenge may occur in the may occur in the anovulatoryanovulatory phase phase 
with some estrogen being produced,with some estrogen being produced, but in most women but in most women 
the the failure to exhibit a withdrawal bleed failure to exhibit a withdrawal bleed 
after a progestinafter a progestin
challenge suggests that the disease is more severe. If challenge suggests that the disease is more severe. If 
untreated, it may leaduntreated, it may lead to problems of estrogen to problems of estrogen 
deficiency, such as osteoporosis. deficiency, such as osteoporosis. 
••After a reductionAfter a reduction of stress or exercise and increased of stress or exercise and increased 
weight gain, reversal from amenorrheaweight gain, reversal from amenorrhea to to ovulatoryovulatory
menstrual cycles may occur requiring no further menstrual cycles may occur requiring no further 
treatment.treatment.
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com

4. 04.11.2014
4
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --77
••Other chronic debilitating diseases, such as acquired Other chronic debilitating diseases, such as acquired 
immunodeficiencyimmunodeficiency syndrome, syndrome, malabsorptionmalabsorption, or cancer, , or cancer, 
may result in may result in hypogonadotropichypogonadotropic hypogonadismhypogonadism..
••A relatively rare cause of hypothalamic amenorrhea in A relatively rare cause of hypothalamic amenorrhea in 
women iswomen is due to due to Kallmann’sKallmann’s syndromesyndrome
, which has been , which has been 
shown to be associated withshown to be associated with defects in olfactory bulb defects in olfactory bulb 
development. development. GnRHGnRH neurons develop in the sameneurons develop in the same rostralrostral
part of the brain as the olfactory bulbs, and women with part of the brain as the olfactory bulbs, and women with 
Kallmann’sKallmann’s syndrome exhibit not only low syndrome exhibit not only low gonadotropinsgonadotropins
and amenorrhea but alsoand amenorrhea but also lack of the sense of smell, or lack of the sense of smell, or 
anosmiaanosmia. . 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --77
••The most common causes of amenorrhea associated with The most common causes of amenorrhea associated with 
the pituitarythe pituitary are disorders associated with are disorders associated with increasedincreased
prolactinprolactin secretionsecretion. Women. Women present with amenorrhea plus present with amenorrhea plus 
galactorrheagalactorrhea associated with an increasedassociated with an increased prolactinprolactin level. level. 
••In women with amenorrhea and elevated In women with amenorrhea and elevated prolactinprolactin levels,levels,
imaging of the pituitary is required, and a imaging of the pituitary is required, and a thyrotropinthyrotropin level level 
is obtained.is obtained.
••HyperprolactinemiaHyperprolactinemia and and galactorrheagalactorrhea may be associated may be associated 
with with antidepressantantidepressant drugs or recent breastfeedingdrugs or recent breastfeeding
. Most . Most 
women with women with hyperprolactinemiahyperprolactinemia do not exhibit do not exhibit 
demonstrable pituitary tumors. demonstrable pituitary tumors. 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
ChronicChronic AnovulationAnovulation
withwith EstrogenEstrogen AbsentAbsent --88
••Women with Women with prolactinprolactin levelslevels greater than 50 greater than 50 μgμg/L have /L have 
about a about a 20% chance 20% chance 
of of  presenting with a pituitarypresenting with a pituitary tumortumor
••WWomen who have 100 omen who have 100 μgμg/L /L prolactinprolactin have a have a 50% risk50% risk. . 
••WWomen with greater than 200 omen with greater than 200 μgμg/L /L prolactinprolactin have an have an 
approximatelyapproximately 90% to 100% 90% to 100% chance of harboring a chance of harboring a 
prolactinprolactin--secreting tumorsecreting tumor
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
Defects of the female Defects of the female 
reproductive tractreproductive tract --11
••Some of these defects maySome of these defects may be developmental, and some be developmental, and some 
may be due to iatrogenic causes. Women withmay be due to iatrogenic causes. Women with anatomic anatomic 
defects have normal ovaries and ovarian function and defects have normal ovaries and ovarian function and 
developdevelop secondary sexual characteristics. secondary sexual characteristics. 
••Ovulation can be proven by changes inOvulation can be proven by changes in the the basal body basal body 
temperaturetemperatureor by or by elevated serum progesterone levels elevated serum progesterone levels in in 
thethe lutealluteal phase. phase. 
••These women also have a normal female 46,XX These women also have a normal female 46,XX 
karyotypekaryotype. The. The logical approach to the evaluation and logical approach to the evaluation and 
classification of anatomic defects isclassification of anatomic defects is to start from the to start from the 
lowest entry at the opening of the reproductive tract andlowest entry at the opening of the reproductive tract and
movemove upwardupward
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
Defects of the female Defects of the female 
reproductive tractreproductive tract --22
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
Defects of the female Defects of the female 
reproductive tractreproductive tract --33
••Anatomic causes include Anatomic causes include labial agglutination labial agglutination 
oror labial labial 
fusionfusionand and imperforate hymenimperforate hymen. . 
••If the obstruction is farther up intoIf the obstruction is farther up into the vagina, it is the vagina, it is 
known as a known as a transverse vaginal septumtransverse vaginal septum. Rarely, a . Rarely, a 
completecomplete absence of the cervix may be suspectedabsence of the cervix may be suspected. . 
••Women with all of these conditionsWomen with all of these conditions often present with often present with 
increasing abdominal pain, which is the result of increasing abdominal pain, which is the result of 
accumulationaccumulation of blood behind the obstruction. In such of blood behind the obstruction. In such 
instances, the pain is cyclicinstances, the pain is cyclic and predictable in nature and predictable in nature 
associated with the onset of menstruation. If theassociated with the onset of menstruation. If the
diagnosis is delayed, endometriosis, adhesions, and diagnosis is delayed, endometriosis, adhesions, and 
infertility may resultinfertility may result
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com

5. 04.11.2014
5
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
Differential Diagnosis ofDifferential Diagnosis of pphenotypichenotypic
Female with Female with ssecondaryecondary SexualSexual
DevelopmentDevelopment andand No No UterusUterus
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
Defects of the female Defects of the female 
reproductive tractreproductive tract --44
••RReproductiveeproductive tract defects may be due to iatrogenic tract defects may be due to iatrogenic 
causes,causes, such as scarring and such as scarring and stenosisstenosis of the cervix after of the cervix after 
dilation and curettage, dilation and curettage, conizationconization,, laser, or loop laser, or loop 
electrosurgical excision procedures to treat cervicalelectrosurgical excision procedures to treat cervical
dysplasia. dysplasia. 
••Destruction of the Destruction of the endometriumendometrium after a vigorous curettage after a vigorous curettage 
afterafter postpartum hemorrhage or therapeutic abortion or postpartum hemorrhage or therapeutic abortion or 
after infection associatedafter infection associated with a missed abortion results in with a missed abortion results in 
scar tissue or uterine scar tissue or uterine synechiaesynechiae ((Asherman’sAsherman’s syndrome). syndrome). 
••The diagnosis of this defect is rare in the absence of a The diagnosis of this defect is rare in the absence of a 
previousprevious surgical procedure or pregnancy. surgical procedure or pregnancy. 
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com

6. 04.11.2014
6
Defects of the female Defects of the female 
reproductive tractreproductive tract --55
••The diagnosis of female reproductive tractThe diagnosis of female reproductive tract defects is defects is 
established by history and physical examination. Labial established by history and physical examination. Labial 
agglutination,agglutination, fusion, imperforate hymen, and transverse fusion, imperforate hymen, and transverse 
vaginal septum are easilyvaginal septum are easily recognized. recognized. 
••An ultrasound can be obtained to confirm the location of An ultrasound can be obtained to confirm the location of 
thethe blockage and presence or absence of the uterus. blockage and presence or absence of the uterus. 
••To evaluate and confirm theTo evaluate and confirm the diagnosisdiagnosis of of Asherman’sAsherman’s
syndromesyndrome, , sonohysterographysonohysterography, , officeoffice hysteroscopichysteroscopic
procedure, or occasionally procedure, or occasionally hysterosalpingographyhysterosalpingography may be may be 
indicated. indicated. 
••AA laparoscopy may be required to confirm the final laparoscopy may be required to confirm the final 
diagnosis of the reproductivediagnosis of the reproductive tract anomaly, particularly tract anomaly, particularly 
with regard to with regard to fundalfundal appearanceappearance
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
CLINICAL EVALUATION OF CLINICAL EVALUATION OF 
AMENORRHEA AMENORRHEA --11
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
CLINICAL EVALUATION OF CLINICAL EVALUATION OF 
AMENORRHEA AMENORRHEA --22
WhenWhen toto evaluateevaluate
1. No 1. No mensesmenses byby ageage 16 16 
2. No 2. No evidenceevidence of of sexualsexual
developmentdevelopment (i.e., (i.e., breastsbreasts) ) byby
ageage 1414
3. 3. IfIf sexualsexual ambiguityambiguity oror
virilizationvirilization is is presentpresent
4. If the patient or4. If the patient or familyfamily is is 
greatlygreatly concernedconcerned
InitialInitial physicalphysical examinationexamination
1. 1. DegreeDegree of of maturationmaturation of of thethe
breastsbreasts, , pubicpubic andand axillaryaxillary hairhair, , 
andand externalexternal genitaliagenitalia
2. 2. CurrentCurrent estrogenestrogen statusstatus
3. Presence 3. Presence oror absenceabsence of a of a uterusuterus
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
CLINICAL EVALUATION OF CLINICAL EVALUATION OF 
AMENORRHEA AMENORRHEA --33
••
FSH FSH elevatedelevated
••FSH FSH lowlow oror normalnormal
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
CLINICAL EVALUATION OF CLINICAL EVALUATION OF 
AMENORRHEA AMENORRHEA --44
••
FSH normalFSH normal
••EvaluationEvaluation of of 
outflowoutflow tracttract
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com
CLINICAL EVALUATION OF CLINICAL EVALUATION OF 
AMENORRHEA AMENORRHEA --55
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com

7. 04.11.2014
7
www.yoldemir.comwww.yoldemir.com