Analgesia controlada por el paciente-PCA

1. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) Eliana Castañeda Marín Residente de anestesiología y reanimación UdeA

2. Concepto amplio No limitado a bombas de PCA No limitado a un analgésico particular No limitado a una vía Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599 Definición

3. HISTORIA Manejo inicial de dolor vía IM Roe 1963: opioides IV Sechzer pionero de la PCA Demanda por enfermera y luego por máquina Primeros modelos: DEMAND DROPMASTER, DEMANALG 1976: Primera bomba en el mercado CARDIFF PALLIATOR Anesth analg 2005;101:S44–S61

4. Patient-Controlled Analgesia. Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005. MEAC MCP Puntaje de dolor Principio farmacológico

5. Anesth analg 2005;101:S44–S61 Dosis IM convencional PCA Analgesia Sedación Dolor Concentración efectiva mínima Principio farmacológico

6. Dosis por demanda Infusión basal + dosis por demanda Infusión por demanda Infusión preprogramada variable + dosis por demanda Dosis demanda más infusión con retroalimentación Modos

7. Dosis de Carga Infusión Basal Dosis Bolo Intervalo de bloqueo Dosis límite Parámetros PCA

8. Dosis de carga Se usa para titular Dosis inicial de analgésico necesaria para establecer analgesia Gran variación interindividual No influencia consumo posterior de analgésicos

9. Dosis Bolo Cantidad administrada cuando el paciente presiona el botón Óptima: Analgesia satisfactoria sin efectos adversos excesivos Puede ser ajustada Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

10. Intervalo de bloqueo Depende de: tipo de fármaco, ruta de administración, tamaño de dosis bolo Dosis Dosis adicional 5-10 min Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

11. Dosis límite Máximo número de dosis en tiempo dado No evidencia de mejoría seguridad Infusión basal Infusión constante No mejoría control analgésico Útil en pacientes consumidores de opioides Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

12. Relación demanda /entrega Indicador de adecuada analgesia Relación 3:1 programación inadecuada o mala utilización del paciente Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

13. Fármacos Anesth analg 2005;101:S44–S61 Opioide Dosis bolo Intervalo bloqueo (min) Infusión continua Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/h Hidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/h Fentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/h Sufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/h Meperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h Tramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h

14. MORFINA Opioide de elección Agonista µ Metabolito activo por glucuronidación Eliminación renal No usar si creatinina mayor de 2 FENTANILO Vida media más corta Pico de acción mas rápido Falla renal HIDROMORFONA 5 a 6 veces más potente No tiene eliminación renal IRC, intolerancia a morfina MEPERIDINA Metabolito activo: normeperidina Neurotóxico No en Falla renal o en convulsiones TRAMADOL Dosis techo Más nauseas y vómito Efecto opioide y no opioide Anesth analg 2005;101:S44–S61 Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337 Fármacos

15. Anesth analg 2005;101:S44–S61 Algoritmo Inicio de PCA Dosis: Morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mg o Fentanyl 25-30 µg Bloqueo: 6-8 min Sin infusión basal Sin límite en 4h Inadecuado control del dolor Recibe 2-3 demandas por hora? Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg Mejoría satisfactoria Continuar igual régimen Sí No Sedado? No Sí Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica regional) Reeducar el paciente Control adecuado del dolor Control inadecuado del dolor Bolo e infusión basal a 1 mg/h En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia usar infusión basal

16. Problemas con la PCA Errores de programación Los más frecuentes: Sedación excesiva Depresión respiratoria Inadecuado control del dolor Drugs 2006;66:2321–37

17. Problemas con la PCA El paciente Entrenamiento Disminución movilidad Problemas con la ruta específica Drugs 2006;66:2321–37

18. Efectos secundarios Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

19. Seguridad de la PCA Depresión respiratoria Epidural 0.4 % IM 0.9 % Infusiones continuas IV mayor de 30 % en algunas series y no ofrece ventajas PCA sola 0.25 % Anesth analg 2005;101:S44–S61

20. Factores que influyen en la eficacia de la PCA Edad Género Peso Uso crónico de opioides : Mayor consumo Factores psicológicos Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

21. Beneficios de la PCA Efectividad Menor consumo de opioides Seguridad y efectos adversos Costoefectividad Satisfacción Estancia hospitalaria Complicaciones pulmonares Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599 Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337 Mejor analgesia Mayor satisfacción del paciente

22. Estrategias para mejorar la efectividad No usar como única técnica Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas Combinación con : Lidocaína: No beneficio Ketamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min. Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra opioides

23. Br J Anaesth 2010; 104 : 401–6 Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides

24. The Cochrane Library 2011 , Issue 3 55 estudios 2023 pacientes con PCA-1838 control Mejor control del dolor, mayor satisfacción Mayor consumo de opioides, mayor prurito

25. Rutas de administración Intravenosa Epidural Subcutánea Oral Transdérmica Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

26. Epidural La otra ruta más estudiada Mezclas con opioides a concentraciones similares a las de infusión continua Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora Más satisfacción Menos intervención

27. CONCLUSIONES Método que ofrece mayor satisfacción por su inherente sensación de control. PCA IV es una técnica que debe combinarse con otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal. PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.

28. Gracias