ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO, TECNICAS NEUROAXIALES DE MANTENIMIENTO Y DE INICIO, USANDO ANESTESICOS LOCALES pptx

ANALGESIA DE PARTO

EXISTEN CUATRO TECNICAS A UTILIZAR:
ANALGESIA MANUAL
ANALGESIA COMBINADA
ANALGESIA POR BOMBA DE INFUSION
ANALGESIA AUTOCONTROLADA

SEGUN LA ACTUALIZACION:
LA MEJOR TECNICA CON MENOS BLOQUEO MOTOR Y MENOS USO DEL FARMACO ES LA TECNICA DE ANALGESIA CONTROLADA POR BOMBA DE INFUSION.
TECNICAS NEUROAXIALES

1. ANALGESIA DEL TRABAJO DE PARTO MR. Jessica G astelu Pacheco

2. CONTENIDO OBJETIVOS BENEFICIOS ANALGESIA DE PARTO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES TECNICA EPIDURAL TECNICA COMBINADA TECNICA ESPINAL PREPARACION PROCEDIMIENTO CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

3. OBJETIVOS Disminuir el dolor en la mujer embarazada durante el trabajo de parto Conocer las alternativas farmacológicas en el trabajo de parto Conocer las técnicas neuroaxiales para la analgesia de parto.

4. David H. Chestnut , MD, Chestnut Anestesia Obstétrica Principios y Práctica, Sexta Edición, Barcelona - España 2020, pag 490-495

5. NATURALEZA E INTENSIDAD DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO El nivel ideal analgésico es de T10 a S4 de acuerdo con la sensibilidad, sin bloqueo motor. ESTADIOS 1° ESTADIO 2° ESTADIO PERIODO TRANSCISIONAL ORIGEN DEL DOLOR Dilatación del cérvix, distensión segmento inferior y cuerpo uterino Efecto compresivo de la cabeza fetal sobre est . pélvicas. Estiramiento y desgarro de tejidos Cuello uterino, segmento inferior y periné SEGMENTOS INVOLUCRADOS T10 – L1 S2 – S4 T10 – S3 TIPO DE DOLOR VISCERAL Y DIFUSO DOLOR SOMATICO CONTINUO Y LOCALIZADO DOLOR VISCERAL Y SOMATICO

6. Analgesia IV con opioides (remifentanilo y fentanilo Analgesia inhalatoria con oxido nitroso

7. BENEFICIOS DE LA ANALGESIA DE PARTO Catecolaminas CU dolorosas  hiperventilación materna . Hipocapnia  hipoventilación entre las contracciones  disminución en la PaO2 materna. Facilitan el rápido inicio de la anestesia epidural para el parto por cesárea de emergencia. Mejor perfusión útero-placentaria y actividad uterina más eficaz.  Alcalosis respiratoria materna  desplazamiento de la curva de disociación de la oxiHB IZQ  afinidad de la hemoglobina materna O2  suministro de oxígeno al feto La técnica analgésica ideal para el parto es segura tanto para la madre como para el bebé , no interfiere con el progreso del parto y proporciona flexibilidad en respuesta a las condiciones cambiantes.

8. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES VA DIFÍCIL GEMELAR PREMATUREZ RCIU DISTOCIAS DINAMICAS Y CERVICALES PARTOS INSTRUMENTADOS PROBABLE CESAREA RECHAZO DE LA PACIENTE INFECCION LOCAL COAGULOPATIA PATOLOGIA INTRACRANEAL O EFECTO DE MASA CARDIOPATIA EVOLUCIONADA

9. PREPARACIÓN DE LA ANALGESIA Revisión de la historia obstétrica del parturienta Evaluación preanestésica: Historia obstétrica, anestésica y de salud materna. Breve examen físico Recuento de PLT (PREECLAMPSIA, USO DE HEPARINAS, ANTC ALTERACION PLT) Consentimiento informado Disponibilidad del equipo de reanimación Vía periférica Bienestar fetal (FCF)

10. CONDICIONES OBSTETRICAS RIESGO NORMAL RIESGO LEVE O MODERADO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO PREECLAMPSIA PLT > 100 000 PLT: 75 000-100 000 sin disminución en las 6hrs previas y P de coag normales. PLT: 75 000-100 000 con caída en las 6hrs previas y P de coag normales. PLT <75 000 P de coagulación ANORMALES Sd de HELLP FARMACO TIEMPO SE SUSPENSIÓN PARA ABORDAR EL NEUROEJE WARFARINA 5 días y normalización del INR Heparina no fraccionada (subcutánea) 15.000 U/ dia ó 5.000 U/dosis 4-6hrs y recuento PLT normal 15-20.000 U/ dia ó 7.500-10.000 U/dosis 12hrs y recuento PLT normal >20.000 U/ dia ó >10.000 U/dosis 24hrs y recuento PLT normal Heparina no fraccionada en inf EV 4 horas TTPa y recuento PLT normal HBPM Dosis de profilaxis 12 horas Dosis de anticoagulación 24 horas

11. 2. DURANTE EL PROCEDIMIENTO Realizar antisepsia del sitio de punción con clorhexidina 2%. Definir el tipo de TÉCNICA ANALGESICA NEUROAXIAL a utilizar. No se requiere la administración de precarga ni cocarga . Localizar el espacio (por debajo de L3) Realizar el procedimiento evaluando signos de toxicidad del AL, bloqueo espinal, parestesias en MMII. (Retiro decateter ) Cuidados posteriores

12. EPIDURAL En caso de ruptura accidental de la duramadre, avanzar el catéter hasta el espacio subaracnoideo entre 2 a 3cm. Tratar como analgesia espinal continua

13. CARACTERISTICAS DEL ANALGESICO IDEAL Seguridad materna y del feto Fácil de administrar Inicio rápido y predecible Control materno en el trabajo de parto Analgesia en todas las etapas Mantener esfuerzo materno Facilitar el nacimiento sin procedimiento invasivo David H. Chestnut , MD, Chestnut Anestesia Obstétrica Principios y Práctica, Sexta Edición, Barcelona - España 2020, pag 490-495

14. ANALGESIA EPIDURAL VENTAJA : Permite la extensión de la analgesia (continua) DESVENTAJA: inicio lento de acción, requiere altos volúmenes (riesgo de toxicidad) DOSIS ANALGESICA CADA HORA: - Aplicación manual(15 – 20mL) -Aplicación x bomba de infusión: 15 -20mL, velocidad 250 – 300ml/h DOSIS ANALGESICA: 75ml de SF+ BVC ISO: 20ml+FNT 5cc BVC 0.1% + FNT 2.5mcg/ mL

15. ANALGESIA CSE (Combinada espinal epidural) ABORDAJE ESPINAL: con aguja 25G, se aplica 2-3ml de la mezcla analgésica ABORDAJE EPIDURAL: Iniciar 1h despues de dosis espinal o antes de la presencia del dolor DOSIS ANALGESICA: 75ml de SF+ BVC ISO: 20ml+FNT 5cc BVC 0.1% + FNT 2.5mcg/ mL CSE con anestésico espinal CSE sin anestésico espinal VENTAJA: Posibilidad de extensión anestésica Analgesia continua Rápido inicio de acción, con mejor calidad de analgesia sacra Disminución en la incidencia de falla DESVENTAJA: Retraso en la verificación del catéter epidural Prurito > riesgo de bradicardia fetal DESVENTAJA: Inicio de acción mas lento que la CSE con anestésico espinal, sin embargo es mas rápido que con la epidural

16. ANALGESIA ESPINAL CONTINUA VENTAJA : Posibilidad de extensión anestésica Analgesia continua < dosis Indicada en Ruptura accidental de duramadre DESVENTAJA : Riesgo de cefalea postpunción y anestesia espinal total DOSIS ANALGESICA CADA HORA: - Aplicación manual 2 – 3ml de la dosis analgésica cada hora NIVEL ANALGESICO IDEAL: T10 – S4, con sensibilidad al frio sin bloqueo motor

17. ANALGESIA ESPINAL SIMPLE VENTAJA : Técnicamente simple Inicio rápido de la analgesia. Analgesia sacra inmediata. Dosis bajas de medicamentos DESVENTAJA : Duración limitada de la analgesia NIVEL ANALGESICO IDEAL: T10 – S4, con sensibilidad al frio sin bloqueo motor Bupivacaina 2.5mg + FNT 15-25mcg

18. ADMINISTRACIÓN… BOLOS INTERMITENTES INFUSION CONTINUA Facilita la dispersión Reduce el consumo de AL Mejora la calidad de la analgesia Disminuye riesgo de bloqueo motor Gradiente de difusión menor en el tiempo Menor dispersión Localizada Mayor riesgo de bloqueo motor

19. EPIDURAL La analgesia epidural lumbar continua ha sido el pilar de la analgesia neuroaxial durante varias décadas. Catéter epidural permite mantener la analgesia. Permiten la conversión a anestesia epidural en caso de parto por cesárea. La diseminación de la solución anestésica tanto en sentido cefálico como caudal. La analgesia se inicia mediante la inyección en bolo del fármaco a través de la aguja epidural, el catéter o ambos. La analgesia se mantiene con inyecciones de bolo intermitentes o una infusión continua o ambos.

20. COMBINADA CSE Más rápida que con las técnicas epidurales (2 a 5 minutos versus 10 a 15 minutos ) Es ventajoso en la parturienta en la que la analgesia se inicia tarde en la primera etapa del parto La analgesia espinal requiere dosis de fármaco significativamente más bajas Las concentraciones de fármacos en plasma materno y fetal son más bajas con la analgesia espinal que con la epidural. El uso de la técnica CSE puede disminuir la incidencia de fracaso de la analgesia epidural.

21. ESPINAL Ocasionalmente para la analgesia del parto. Es una opción de tratamiento en pacientes con punción dural involuntaria. La analgesia espinal continua puede convertirse fácilmente en anestesia quirúrgica. Se utiliza en estadios avanzado de dilatacion

22. INDICACIONES DE ANALGESIA COMBINADA VS EPIDURAL SOLA Malestar materno severo independientemente de la dilatación cervical Analgesia al final de la primera etapa del trabajo de parto (>8 cm). Anestesia para el parto (segunda etapa) Anestesia para rotura artificial de membranas (ARM) en la segunda etapa del trabajo de parto Multíparas en trabajo de parto establecido El paciente ha tenido una epidural insatisfactoria en el pasado cuando no se incluyó el componente espinal La espalda difícil

23. ELECCIÓN DE DROGAS Concentraciones y dosis de anestésico local y opioides comúnmente utilizadas para el inicio de la analgesia epidural del parto.

24. 3. DESPUES Posicionar al paciente con desviación uterina izquierda Monitorizar FCF de forma continua Permitir ingesta oral de líquidos Para mantenimiento repetir las dosis Verificar control adecuado del dolor. David H. Chestnut , MD, Chestnut Anestesia Obstétrica Principios y Práctica, Sexta Edición, Barcelona - España 2020, pag 490-495

25. DOSIFICACION SEGÚN FASE DE TRABAJO DE PARTO BPV 0.6255 + FNT 50UG Diluir 10cc de bupivacaina + fentanilo 5cc (250ug) diluido en cloruro 100cc (retiras 15cc)

26. CONCLUSIONES El uso de la analgesia de parto NO aumenta la incidencia del parto por cesarea , el parto instrumentado, ni afecta el pujo materno La analgesia neuroaxial esta asociada con la bradicardia fetal (10- 20%),se asocia a la disminución súbita de niveles plasmáticos de epinefrina materna (disminución de actividad tocolítico B agonista)

27. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Chestnut  s  Obstetric   Anesthesia Ed.6º por David H.  Chestnut . ISBN: 9780323566889 - Tema: Ginecología Y  Obstetricia  - Editorial: ELSEVIER HEALTH  ... Nury Isabel Socha Garcia , Alejandra Echeverri Rave. Manual Practico. Manejo anestésico de la paciente embarazada David H. Chestnut , MD, Chestnut Anestesia Obstétrica Principios y Práctica, Sexta Edición, Barcelona - España 2020, pag 490-495

28. GRACIAS