Analgesia e Sedação na UTI

Principais agentes analgésicos e sedativos utilizados na UTI

1. Analgesia e Sedação na UTI Enfa . Natália Oliveira de Araújo

2. Introdução QUAL O OBJETIVO DA ANALGESIA E A SEDAÇÃO?

3. Introdução M elhoram o conforto e aliviam o sofrimento R eduzem a resposta ao estresse relacionada a inflamação e ao trauma Facilita o cuidado adequado pela equipe multidisciplinar MAS.... Realizados de forma inadequada geram impacto na morbimortalidade e tempo de internação

4. Premissas A UTI é o setor onde o grau de desconforto e a dor relacionada a procedimentos invasivos podem ser MÁXIMOS A dor é fisiológica, psicológica, social e espiritual Sempre lembrar MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS para o controle da dor As necessidades individuais de cada paciente devem ser aferidas (hipnose, analgesia, ansiólise , amnésia ...)

5. Premissas O coma desnecessário é ruim - Mudança de paradigma: paciente dormindo  paciente acordado e calmo A dor deve ter prioridade no tratamento Bloqueador neuromuscular deve ser usado em ultimo recurso Sedação NÃO É analgesia

6. Premissas A avaliação da dor e sua situação clínica ( pós-operatório, queimadura, trauma ), bem como a avaliação da sedação devem ser sistemáticas e regulares com o uso de escala apropriada e guidelines

7. ANALGESIA

8. Analgesia Embora a maioria dos pacientes na UTI receba analgésicos parenterais rotineiramente, 50% dos pacientes que recebem alta da UTI lembram-se da dor como a sua pior experiência enquanto internados lá . 1. “ Opiofobia ” 2. Dosagem correta O uso de opióides no hospital não causa dependência (Paul L. Marino) A dose do analgésico deve ser guiada pela resposta do paciente

9. Monitoramento da Dor Intensidade, duração, localização e qualidade (aguda, difusa..) Escalas de dor

10. Monitoramento da Dor A comunicação é a melhor maneira de avaliar a dor, assim como é uma excelente fonte de conforto para o paciente. Quando não há possibilidades de comunicação, avaliar parâmetros fisiológicos (FC, FR, PA, postura, agitação, fácies de dor...) antes e depois da intervenção.

11. Opióides Analgésicos mais utilizados no ambiente de UTI Tramadol Morfina Fentanil

12. Opióides EFEITOS GERAIS: Analgesia Sedação leve Euforia Constrição pupilar Depressão respiratória e apneia Bradicardia e hipotensão Náuseas Vômitos Retenção Urinária Constipação Prurido Pronunciadas em pacientes hipovolêmicos ou com IC e quando associados a BZD Respondem bem a volume e doses baixas de vasopressores Atenção na Traqueostomia!

13. Morfina x Fentanil Morfina Fentanil Hidrossolúvel Lipossolúvel Início de ação: 5 min – Pico: 20 a 30 min Início de ação: 1 a 2 min – Pico: 5 a 15 min Tempo de duração: 2 a 3h30m 30 a 60 min Metabólitos ativos que se acumulam na IR (causam convulsão) Não possui metabólitos ativos, sem ajuste de dose na IR Libera histamina  Vasodilatação, hipotensão, prurido, broncoespasmo Não libera histamina Não sofre acúmulo no tecido adiposo Acúmulo no tecido adiposo com efeito prolongado quando administrado por mais de 4 horas Mais chances de constipação Constipação Bradicardia e depressão respiratória Bradicardia e depressão respiratória intensa em altas doses

14. Tramadol ( Tramal ) Opióide sintético, mais fraco que a morfina ou fentanil Efeitos colaterias : náuseas, sonolência e convulsões.

15. Analgesia não opióide Antiinflamatórios não- esteróides (AINES) – Cetoprofeno Sangramento digestivo Sangramento por alteração plaquetária IRA Uso restrito na UTI Dipirona Antitérmico e antiinflamatório Associado com opióides Paracetamo l Opção quando o paciente for alérgico a dipirona Apenas VO Hepatotoxicidade Quando associados, podem diminuir as doses de opióides !

16. Sedação

17. Sedação Conceitos: Sedar = acalmar Hipnose = dormir Ansiedade = sensação de medo, angústia Agitação = ansiedade + agitação motora Delirium = estado mental alterado (hiperativo, hipoativo ou misto)

18. Sedação Falar com os pacientes e fazer ajustes no ambiente da UTI deveriam ser as primeiras etapas para acalmar um paciente ansioso. Ao utilizar as drogas, usá-las na menor dose possível, individualizada e reavaliando diariamente. Para pacientes em VM, a sedação ideal é aquela que o mantem cooperativo, aceitando a ventilação, orientado e tranquilo.

19. Monitorização da sedação Evidências apontam a avaliação do nível de consciência e sedação várias vezes ao dia utilizando protocolos e instrumentos validados Diversos benefícios como diminuição do tempo de VM, na estadia em UTI, gastos para o hospital, repercussão favorável na morbimortalidade, etc... As escalas de sedação não se destinam a pacientes inconscientes ou em uso de bloqueadores neuromusculares

20. Monitorização da sedação Escala de RAMSAY

21. Monitoração da sedação Escala de RASS

22. Midazolam ( Dormonid ) É a benzodiazepina de escolha para sedação pois: Tem maior lipossolubilidade Início mais rápido (30 a 60 segs ) Duração de ação mais curta (15 a 30 min) Amnésia

23. Midazolam ( Dormonid ) ATENÇÃO: assim como o fentanil , as infusões de midazolam durando mais do que algumas horas pode produzir sedação prolongada após sua suspensão. Acúmulo no SNC Hidroximidazolam Citocromo P450 Insuf . hepática

24. Midazolam ( Dormonid ) Dose excessiva pode causar: Hipotensão Depressão respiratória Sedação excessiva Síndrome de abstinência Suspensão abrupta da droga  ansiedade, agitação, desorientação, hipertensão, taquicardia, alucinações e convulsões Propofol

25. Propofol Sedativo, hipnótico, ansiolítico e amnésico de ação rápida para indução e manutenção de anestesia de curta duração (<72h) Não analgesia É o sedativo de escolha para pacientes neurológicos Início de ação: menos que 1 min Tempo até despertar: 10 a 15 min (mesmo após administração prolongada) Diminui o consumo de O2 cerebral e a PIC

26. Propofol Muito lipossolúvel  encontra-se em suspensão em uma emulsão lipídica a 10% para aumentar a solubilidade no plasma (linha venosa exclusiva) 0,1mg de gordura/ml ou 1,1kcal/ml  contado como parte da ingesta diária de nutrientes Não requer ajuste de dose para IR ou IH

27. Propofol Efeitos adversos: Dor no local da injeção Depressão respiratória Apnéia Hipotensão Urina verde Hipertrigliceridemia  monitorar lipídios Contaminação bacteriana

28. Propofol SÍNDROME DE INFUSÃO DO PROPOFOL Bradicardia Acidose lática Insuficiência cardíaca Hiperlipidemia Rabdomiólise Suspender a droga, cuidados de suporte e MP quando necessário

29. Dexmedetomidina (PRECEDEX) Sedativo, ansiolítico e analgesia leve, não produz depressão respiratória . Início de ação: 1 a 3 min Tempo de ação: 10 min Geralmente usada em BIC Necessita de ajuste para IH Apneia do sono ou DPOC, principalmente se em desmame de VM

30. Dexmedetomidina (PRECEDEX) Efeitos adversos: Hipotensão (pior em hipovolêmicos) Bradicardia (pior em idosos e bloqueio cardíaco avançado) Agitação e “rebote simpático” (similar com a clonidina) Evitar usar a droga com mais de 24h

31. Etomidato Sedativo hipnótico de curta duração Não analgésico Utilizado para intervenções de curta duração ( p.ex , intubação, procedimentos diagnósticos ou ambulatoriais) Não altera a hemodinâmica do paciente Risco de mioclonia Início de ação: 15 a 45 segs Duração do efeito: até 15 min

32. Bloqueadores neuromusculares Bloqueio da transmissão na junção neuromuscular

33. Bloqueadores neuromusculares Objetivos: Acesso a via aérea Adaptação à ventilação mecânica Manipulação de paciente com hipertensão intracraniana Medir variação de pressão de pulso Succinilcolina ( Suxametônio ) Pancurônio Atracúrio Cisatracúrio ( Nibium ) Antagonizados por Neostigminia Atropina Quelicin

34. Considerações finais Cuidado com as infusões prolongadas de sedativos e analgésicos! Despertar diário Avaliação do paciente agitado: 1. AMEAÇA IMEDIATA DE VIDA 2. DOR 3. ANSIEDADE 4. DELIRIUM

35. Referências Manual de Residência de Medicina Intensiva – 3ª edição. Editora Manole, 2012 Manual de Bolso de UTI – 3ª edição. Editora Atheneu, 2011. Paciente Crítico: Diagnóstico e Tratamento – Hospital Sírio Libanês. Editora Manole, 2006. Compêndio de UTI – 3ª edição. Editora Artmed, 2008. Emergências Clínicas: Abordagem Prática – 8ª edição. Editora Manole.

36. OBRIGADA!