Anamnese 2016

Semiologia Unilus
Anamnese

1. ANAMNESE Departamento de Clínica Médica 2016

2. Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência, recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere á memorização dos sintomas da doença. ANAMNESE

3. IDENTIFICAÇÃO ID

4. O que perguntar na identificação ? NOME IDADE ESTADO CIVIL COR NACIONALIDADE PROFISSÃO PROCEDENCIA RELIGIÃO

5. NOME: M.J.V. IDADE: 42a ESTADO CIVIL: casada COR: branca NACIONALIDADE: hispânica PROFISSÃO: do lar PROCEDENCIA : Guarujá RELIGIÃO: católica O que perguntar na identificação ?

6. Qual é o segundo item da anamnese ?

7. TÉCNICA:Iniciar com uma questão aberta Permite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma resposta específica EXEMPLOS: 1-Que tipo de problema médico você tem? 2-Como tem estado sua saúde? 3-Por que o sr.veio procurar um médico 4-por que o sr.veio ao hospital? 5-O que está acontecendo com o sr ? QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

8. Dor abdominal há 24 horas. QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

9. Qual é o terceiro item da anamnese ?

10. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)

11. H.P.M.A TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas  Servem para esclarecer e acrescentar detalhes a história. Uma questão dirigida,usualmente,pode ser respondida por meio de uma palavra ou uma breve sentença. EXEMPLOS: 1-Onde dói? 2-Quando você tem a queimação? 3-Como você compara esta dor com sua dor da úlcera?

12. Onde a dor começa ou é mais intensa? Qual é a comparação? Qual é o tamanho da dor? Qual é a irradiação da dor? Qual é a intensidade da dor? Quais os fenômenos de melhora? Quais os fenômenos de piora? Quais os fenômenos que acompanham? Qual horário e duração? Períodos de semelhança e dissemelhança H.P.M.A

13. 1-Onde a dor começa ou é mais intensa? Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante superior direito) 2-Qual é a comparação? Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica 3-Qual é o tamanho da dor? Toda a boca do estômago 4-Qual é a irradiação da dor? Irradia-se para as costas (dorso) H.P.M.A

14. 5-Qual é a intensidade da dor? Muito intensa 6-Quais os fenômenos de melhora? Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente 7-Quais os fenômenos de piora? Refeições pesadas 8- Quais os fenômenos que acompanham? Náuseas e vômitos H.P.M.A

15. 9-Qual horário e duração? Geralmente à tarde, duração contínua 10-Períodos de semelhança e dissemelhança A dor geralmente ocorria à tarde,após refeições pesadas, mas eles sempre se resolveram espontaneamente em uma a duas horas.Hoje , a dor não melhorou , por isso resolvi procurar assistência médica. H.P.M.A

16. Citar e descrever minuciosamente as características clínico-propedêuticas dos Fenômenos ou outros sintomas que melhoram, ou pioram ou simplesmente acompanham o sintoma principal. Neste caso qual o sintoma que acompanha? Náuseas e vômitos HPMA –Regra importante

17. Composição : Parece limonada? (suco gástrico) Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese? Vômito cafeano? Mais parecia com limonada Náuseas e vômitos- Perguntar:

18. Tempo de aparecimento: Imediato (até ½ hora depois da refeição), Precoce (1 a 2 horas) , Tardio (depois de 3 hs ), De estase (depois de 6 horas Em até 1 hora depois de uma refeição pesada Náuseas e vômitos- Perguntar:

19. Qual é o quarto item da anamnese?

20. INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES APARELHOS SINTOMAS A SEREM INDAGADOS

21. APARELHO OCULAR CEFALÉIA DOR VERTIGEM OCULAR DISTÚRBIOS DA VISÃO FOTOFOBIA HEMERALOPIA EPÍFORA DIPLOPIA HEMIANOPSIA FOTOPSIA METAMORFOPSIA

22. Aparelho Auditivo Conduto auditivo externo Cerume Corrimento Zumbido Hipoacusia Síndrome de Meniere

23. Nariz Distúrbios da olfação Corrimento nasal Entupimento nasal Espirro Tiques nasais Epistaxes

24. Orofaringe Dor Disfagia Inflamações Tumores Gânglios submandibulares Gânglios cervicais

25. Aparelho respiratório Dor Dispnéias Tosse Expectoração cianose

26. Aparelho circulatório Dor precordial Palpitação Dispnéia Edema Síndrome de adams-Stockes Sintomas gastrointestinais Sintomas urinários Sintomas respiratórios Dor aguda/cronica nos membros Fenõmeno de raynaud Acrocianose Varizes Síndrome do shock

27. Aparelho digestivo Fome e apetite Boca—sialorréia/halitose/disfagia Esofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluço Estõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitos Intestino fino-meteorismo/roncos/diarréias Intestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipação Vias biliares;cólicas/icterícia Fígado-hipertensão porta/icterícia Pancreas;dor/emagrecimento/icterícia Reto/anus:tenesmo

28. Aparelho renal Cólica renal Disúria Hematúria Polaciúria Enurese Incontinência urinária Secreção uretral

29. Sistema nervoso Perturbações sensitivo-sensoriais Cefaleia Perturbações da motricidade

30. Sistema endócrino DISTÚRBIOS DA HIPÓFISE DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE DISTURBIOS DA ADRENAL DISTÚRBIOS OVARIANOS DISTURBIOS DOS TESTÍCULOS

31. MASCULINO: Impotencias Alterações da ejaculação Ereção Priapismo Hemospermia Criptorquidia Fimose FEMININO Menarca Corrimentos Dispareunia Frigidez Sintomas obstétricos Eclampsia Pré-eclampsia SISTEMA GENITAL

32. Aumento de peso corporal Emagrecimento Alterações de hipovitaminoses Distúrbios hidroeletrolíticos Sistema nutricional

33. Artralgias Artrites Deformidades articulares Limitação de movimento articular Sistema osteoarticular

34. Adenopatias Esplenomegalias Sistema linfático

35. Prurido Dor Lesões primárias ou secundárias Pele

36. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV) Quais os 3 itens finais da anamnese ?

37. FISIOLÓGICOS,DOENÇAS DA INFÃNCIA,DOENÇAS REUMÁTICAS,VENÉREAS, OUTRAS Doenças próprias da infância ,não toma medicamentos Antecedentes pessoais

38. ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) DOENÇAS GENÉTICAS,MAL FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS Sem histórico familiar

39. HÁBITOS E VÍCIOS (HV) Não bebe álcool e não fuma cigarros

40. Discussão do caso clínico 1-Qual é o diagnóstico mais provável? 2-Qual é a etiologia mais provável? 3-Qual é próximo passo no diagnóstico?

41. Pancreatite aguda : Queixou-se de dor em quadrante superior direito do abdome com refeições pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram de curta duração.Isso é muito consistente com cólica biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na intensidade e na localização da dor (agora irradiando-se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É provável que ela tenha pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum) diagnóstico mais provável

42. Coledocolitíase (cálculo do ducto biliar comum) etiologia mais provável

43. Ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome próximo passo diagnóstico

44. IDENTIFICAÇÃO QUEIXA E DURAÇÃO HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES APARELHOS APARELHOS (IDA) ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF) HÁBITOS E VÍCIOS (HV0 COMPOSIÇÃO DA ANAMNESE

45. Obrigado pela atenção!!!