Anamnesis de embarazada

1. UNIVERSIDAD NACIONA L AUTONOMA DE HONDURAS
CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL LITORAL ATLANTICO
C.U.R.L.A.
ESCUELA DE ENFERMERIA
ASIGNATURA ENFERMERIA FAMILIAR 1(EN-082)
LIC. TAMMY LAINEZ
FORMULARIO DE ANAMNESIS

Responsable: Joyce Kerlin Maldonado Fecha: 22/05/13
1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ PERFIL DEL PACIENTE EDAD: 25 años
# DE HISTORIA CLÍNICA: 15,794
NOMBRE DEL PACIENTE: G.Y.M.A
SEXO: M √ F ESTADO CIVIL: Unión Libre
OCUPACION: Vendedora
ESCOLARIDAD: Primaria incompleta
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : San Antonio Copan ,
11/05/1988
DIRECCION DEL DOMICILIO: Col. Canelas
FECHA DE INGRESO: 22/05/2013

RELIGION: Evangélico
FUENTE DE INGRESO: Salario
Lps.6,550.00
CONDICIÓN ECONÓMICA :
Alta
Mediana
Baja √
SEGURO: SI √ NO
TELEFONO:
9770-62-35


2.CAUSA DE CONSULTA


Control Prenatal


3.PROBLEMA ACTUAL/ EVOLUCION DE LAS GESTACION:


AMPLIACION DE LA CAUSA DE CONSULTA :
Pte presenta edemas en los miembros inferiores.

RECUENTO CRONOLOGICO DE LA GESTACION DEL PROBLEMA:
Presenta edemas en los miembros inferiores ,con movimientos fetales activos

ESTADO ACTUAL : pte con miembros inferiores edematizados, cuando esta mucho tiempo de pie por el tipo de trabajo.

DATOS PÓSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES AL PROBLEMA:

2. 4.PERFIL DE LA GESTANTE /ESTILO DE VIDA


COMPOSICION FAMILIAR : esposo, suegros, cuñadas. Esposo

suegro


cuñadas hijos



suegra

Paciente 25 años




Paciente mujer de 25 años de edad, actualmente en unión libre, vive con sus suegros, cuñadas , esposo y con 2 hijos un varón
y una niña

ESCOLARIDAD Y TRABAJO DE C/U:
Esposo: primaria incompleta y Albañil
Suegros: primaria incompleta, ama de casa, reciben ingresos de pulpería.
Cuñadas: estudiando en secundaria y primaria


NUTRICION: arroz, frijoles, leche, pollo, huevos, queso, tortillas, pan blanco.


RELACIONES INTERPERSONALES (COMPAÑERO, FAMILIARES CERCANOS.)
Tengo buena relación con la familia de mi esposo , todos nos llevamos muy bien.


TIPO DE TRABAJO:
Dependiente en una tienda


ACEPTACION DEL EMBARAZO(ELLA Y FAMILIA):
Lo aceptaron muy bien y están feliz así como yo lo estoy.


APOYA FAMILIAR Y RECURSOS FAMILIARES:
Recibo apoyo de USA, me manda dinero mi hermana


HABITOS, CREENCIAS Y COSTUMBRES SOBRE LA MATERNIDAD Y CUIDADOS DEL R/N:
Sacar al niño de vestido de rojo del Hospital.
Colocarle alcanfor.
Ponerle una cinta roja de barba de jolote
Comer solo tortilla con queso.
Fajarse el abdomen

3. MEDIO AMBIENTE: es una casa de 3 cuartos, sala, comedor, cocina, 1 baños construida de paredes de
bloques techo de zinc y piso de cemento, 5 puertas, 7 ventanas. Solares baldíos alrededor de casa, con
presencia de baches en la carretera.

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA/SERVICIOS BASICOS : contienen los servicios básicos dentro de la
propiedad, agua potable, luz eléctrica, teléfono, cable.

RECURSOS DEL BARRIO : hay un plantel donde los niños pueden jugar pelota.

DIA TIPICO: me levanto a las 5.30 am para arreglar a los niños que van la escuela hago desayuno, me voy al trabajo a las
8.00 am, llego a casa hacer almuerzo y luego vuelvo al trabajo, llego en la noche solo hacer cena, me baño, y me duermo.

DIETA: arroz, verduras, frutas, leche, huevos, pan, churros, fresco, café, tortillas

5. ANTECEDENTES PERSONALES
INMUNIZACIONES: Vacunas


TD(FECHA DE APLICACION):
Primera dosis: 16/01/13
Segunda Dosis: 22/05/13



ANTECEDENTES OBSTETRICOS


GESTACIONES: 2

PARIDAD: 0

ABORTOS: 0

CESAREAS: 2

# HIJOS NACIDOS VIVOS: 2

HIJOS QUE VIVEN ACTUALMENTE: 2

HIJOS MUERTOS EN LA 1er SEMANA: 0

HIJOS MUERTOS DESPUES DE LA 1er SEMANA : 0

HIJOS NACIDOS MUERTOS: 0

















GINECOLOGICOS:

HISTORIA MENSTRUAL: Irregular

USO DE ANTICONCEPTIVOS: Píldoras

HISTORIA SEXUAL: primer relación sexual a los 15 años

HISTORIA DE FLUJOS: Inicio de secreción vaginal
cuando inicie el embarazo

CITOLOGIAS: No se la realizo

FUM: 23/11/12

4. EVENTOS OBSTETRICOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS



CONTROL PRENATALES EN GESTAS PASADAS: Si

SITIO DEL PARTO: Hospital Regional Atlántida

PERSONA QUE ATENDIO A LA MADRE Y R/N:
Ginecólogo

NACIMIENTO PRETERMINO O POST -TERMINO:
Pre- termino

NIÑO CON PESO < 2500 gr O > DE 4000 gr
Normales con peso mayor de 2500 gr

ENFERMEDADES O COMPLICACIONES: Ninguna

LACTANCIA MATERNA:
Si 1 año amamantaba a cada niño.

FECHA DE ULTIMO EMBARAZO :
Hace cuatro (4)años




TB: No

DIABETES: No

HTA: No

CARDIIOPATIAS: No

ITU: Si

ITS: No

ANEMIA CRONICA: Si

ALERGIAS: No

TRAUMAS: No

CIRUGIAS: Si las cesáreas







6. ANTECEDENTES FAMILIARES:



TB: Mama

DIABETES: Tías

HTA: No

CARDIOPATIAS: No

ITU: No

ITS: Primo

ANEMIA CRONICA: No

ALERGIAS: No

TRAUMAS: No

CIRUGIAS: Si apéndice mi mama

EMBARAZO GEMELAR : Si, prima

ENFERMEDAD CONGENITAS: No

5. REVISIÓN DE SISTEMA
(CEFALOCAUDAL)

SUBJETIVO

OBJETIVO

Estado General:



Piel:



Cardiovascular:

Respiratorio:

Gastrointestinal:

Genitourinario:





Musculo esqueletico:


Sistema Nervioso:



Cara:



Cabeza:




Cuello:















Orino 5-6 veces al día, y
un color amarillo pálido,
tengo presencia de
Secreciones vaginales
color blanquecino.




Soy una persona
nerviosa y muy ansiosa.
Mujer fornida con facies de dolor,
habla despacio y bajo aparenta la
edad que tiene con ropa limpia y
bien organizada.

Piel seca, presencia de rasguños,
cicatrices, y picaduras de insectos.

Presenta una P/A de 100/70 y
Frecuencia cardiaca de 87
x
1

Respiración normal de 19
x1

No presenta vómitos, ni nauseas.







Sus miembros inferiores
asimétricos con presencia de
edemas, miembros superiores son
simétricos

Consciente, orientada en tiempo,
espacio y persona, que responde
al interrogatorio con lenguaje
claro y coherente, buena
comprensión.
Cara redondeada , volumen
proporcional al cuerpo,
ausencia de dolor

Cabeza simétrica, ausencia de
seborrea, parásitos y dolor,
implantación simétrica.

6. Sin presencia de nódulos, no hay
cicatrices, ni ganglios inflamados.

7. EXAMEN FISICO


OBJETIVO

SUBJETIVO



SIGNOS VITALES

T°:

FC:

FR:

PESO:



TALLA:

APARIENCIA GENERAL:

CONSTITUCIÓN FÍSICA:

EDAD APARENTE:

ESTATURA:


CONFORMACIÓN:


CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE:


POSTURA:


MOVIMIENTOS CORPORALES:

PRESENTACIÓN PERSONAL


GRADO DE COOPERACIÓN:


EVIDENCIA DE ENFERMEDAD:

CABEZA :





37°C
87
X´1
19
X1
67.5 kg
148.5 lbs.

1.52 cm

Mujer fornida con facies de dolor,
habla bajo y entendible.


Aparenta la edad que tiene 25 años.

1.52 cm

Miembros inferiores asimétricos,
con edemas y miembros superiores
simétricos.
Su lenguaje con entonación baja se
le entiende bien sin dificultad para
hablar.





Su vestimenta es limpia y
organizada.

Se mostro muy participativa.



Cabeza simétrica forma redondeada
tamaño proporcional al resto del

8. CARA:



OJOS:


OÍDOS:






NARIZ:





ORO FARINGE :







CUELLO


TORAX



PULMONES


CORAZÓN


MAMAS



ABDOMEN

cuerpo, ausencia de parásitos, con
seborrea, cabello café oscuro,
ausencia de dolor.

Cara alargada con presencia de
cloasma y rasguños.

Se observan parpados con buena
oclusión, ojos brillosos sin
Secreción.

Tiene ambos pabellones auriculares
bien implantados se observa
presencia de cerumen y Buena
capacidad auditiva.


Se observa nariz en forma achatada,
simétrica no hay presencia de masas
ni zonas dolorosas, no hay
desviación en el tabique nasal.

Paciente con respiración oral,
lengua simétrica, labios secos y
pálidos no se observan movimientos
involuntarios.se observa
inflamación de encías, con presencia
de caries y ausencia de 2 dientes.

No hay presencia de nódulos ni de
masas, zonas hiperpigmentadas

Simétrico respiración 19/min.
Ausencia de masas.

Limpios, bien ventilados, sin ruidos
sin dificultad para respirar.

P/A 100/70 FC 87
x1

Mamas simétricas, turgentes, sin

9. lesiones en la piel, areolas
hiperpigmentadas no hay salida de
calostro, con pezón normal.

Forma Ovoide, ligeramente
asimétrico, con presencia de
cicatrices y estrías.



EXAMEN OBSTETRICO

OBJETIVO

SUBBJETIVO

INSPECCION DEL ABDOMEN

FORMA:





TAMAÑO:





CARACTERISTICAS DE LA PIEL:



Es ovoide, ligeramente asimétrico y
con el ombligo aplanado.




El abdomen va aumentando de
tamaño a expensas del crecimiento
del útero, que va ocupando cada vez
más el espacio en la cavidad
abdominal.

10. MOVIMIENTOS:
Tiene presencia de estrías en el
abdomen y son blancas. Tiene la
línea migra color café oscuro, hay
presencia de cicatrices por las
cesáreas.





Tiene movimientos
fetales activos.

MEDICION DE ALTURA UTERINA

21 cm


PALPACION ABDOMINAL
(MANIOBRAS DE LEOPOLD) :

ACTITUD:

SITUACION:

POSICION:

PRESENTACION:




Actitud normal de flexión.

Situación longitudinal

Posición derecha

Cefálica




AUSCULTACION DE FCF
159
X1