Anamnesis y cómo emplearla para un buen manejo

comunicación del paciente

1. Carrera: Medicina Integral y Salud Comunitaria COMUNICACIÓN, DIAGNÓSTICO Y ÉTICA EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE Sede :Chilchota

2. Sumario : Anamnesis Tipos de interrogatorio Ficha de identificación Padecimiento actual El médico que aspire a la perfección de su arte debe, por supuesto, que interrogar detenidamente al enfermo, pero más aún, debe esforzarse por conocer “lo que el enfermo no puede decir” Pedro La í n Entralgo .

3. Consiste en un interrogatorio hecho por un profesional de la salud para rastrear al mismo tiempo los antecedentes médicos de su paciente y la historia de su patología actual. Es el proceso mediante el cual el profesional obtiene información por parte del paciente del paciente a través de un diálogo en que el profesional ha de obtener la información básica del trastorno problema del paciente, sus hábitos de vida y la presencia de antecedentes familiares. Se hace mediante una entrevista o conversación con el paciente, en la que se le hacen preguntas sobre su estado de salud, antecedentes médicos, hábitos de vida, entre otros aspectos relevantes . LA ANAMNESIS

4. Anamnesis Procedimiento de la exploración que se realiza durante la primera toma de contacto a través de la entrevista inicial Objetivo de identificar al paciente Indagar sus dolencias actuales Su historial medico Asuntos ambientales, familiares y personales más destacables. Conocer la máxima cantidad de información posible sobre un paciente con tal de crear un marco de actuación coherente desde el inicio del tratamiento.

5. Fundamentos para una correcta Anamnesis Estilo de comunicación que se dé entre terapeuta y paciente. Tener en cuenta formas, principios, niveles y funciones para una Comunicación Efectiva Esta debe ser bidireccional, favoreciendo la apertura del paciente en la primera toma de contacto y con ello la exposición de los datos de la manera más fiable posible. Seleccionar de toda la información que se aporta aquella que sea crucial Detectar posibles dianas que puedan favorecer el desarrollo del plan de tratamiento Crear un clima de comunicación óptimo, manejando diferentes métodos de recogida de información: entrevista, observación, cuestionarios, test psicométricos, etc

6. Acápites que recoge la anamnesis Datos de identidad personal. Motivo de consulta. Hábitos de vida. Historia de la enfermedad actual. Antecedentes familiares de enfermedad. Antecedentes personales de enfermedad. Historia ginecobstétrica . Historia Psicosocial 8. Operaciones. 9. Inmunizaciones

7. Pasos seguir para realizar la Anamnesis : 1-Identificación: Se deben recoger los datos básicos de la persona: nombre, sexo, edad, dirección, ocupación 2-Motivo de la consulta : Se debe registrar el motivo por el que el paciente acude a la consulta, anotando el problema que menciona el paciente, así como las demandas que hace

8. 3-Habitos de vida : Sueño, actividad física 4- Historia del problema actual: Desde que el paciente comenzó …… 5-Antecedentes Familiares: 6 -Antecedentes Personales: Padecimientos 7-Antecedentes Obstétricos: 8-Historia psicosocial: Desarrollo escolar ,religión etc 9-Cirugias 10-Inmunizaciones

9. Historia de la enfermedad actual: Este apartado de la anamnesis es un relato completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente. El relato debe incluir el inicio del problema, el contexto en que apareció, sus manifestaciones y los posibles tratamientos Los síntomas principales se caracterizarán adecuadamente describiendo sus 1) localización; 2) calidad; 3) cantidad o intensidad; 4) cronología, es decir, inicio, duración y frecuencia 5) contexto en que ocurren 6) factores que agravan o alivian los síntomas, 7) manifestaciones asociadas. Estos siete atributos son fundamentales para entender todos los síntomas del paciente.

10. Nota Es muy importante anotar las palabras tal cual no las dice el paciente y para hacer las preguntas utilizar un lenguaje sencillo y claro, debe dejarse que el enfermo exponga libremente sus molestias y que cuando se detenga por no saber que decir hacer las preguntas mencionadas anteriormente.

11. La entrevista como medio de comunicación para una adecuada Anamnesis (entrevista médica individual) 1ro. El encuentro 2do. El interrogatorio 3ro. Durante el examen físico 4to. Evaluación de la conducta a seguir. 5to. La despedida I nterrogatorio

12. Etapas para que se desarrolle de forma más idónea el proceso de la Anamnesis

13. COMUNICACIÓN, ETICA E IATROGENIA.   paciente lo que siente médico FUENTE <===> MENSAJE <===> RECEPTOR médico lo que aconseja paciente o determina El encuentro Debe iniciarse con el saludo y la presentación. El saludo debe efectuarse estrechándole la mano a su interlocutor, mirándole a los ojos, trasmitiendo la calidez de una sonrisa, y con el respeto y la cortesía acorde con la edad del sujeto. A continuación, debe presentarse diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza dentro del equipo de salud y pidiendo cortésmente el nombre de la persona. . A partir de entonces, siempre se dirigirá a ella por su nombre. COMUNICACIÓN DURANTE EL EXAMEN FÍSICO En esta etapa, es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole previamente la inocuidad del examen, que este ocasionará la menor molestia. Se debe prestar mucha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado. LA DESPEDIDA Una vez terminado el examen físico o la entrevista médica, el examinador debe agradecerle al examinado la cooperación prestada, la satisfacción de poder atenderlo,

14. Ficha de identificación o Historia Clínica Herramienta fundamental para la práctica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de investigación, de evaluación, administrativo y legal. Define como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos Registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

15. Datos que recoge el Expediente clínico Datos de identidad personal Motivo de consulta. Historia de la enfermedad actual. Hábitos de vida. Antecedentes familiares de enfermedad. Historia ginecobstétrica . Antecedentes personales de enfermedad. Operaciones. Inmunizaciones Examen físico. Examen físico general, regional y por sistemas. 11. Discusión Diagnóstica 12. Evoluciones médicas y de enfermería 13. Tratamiento Medico 14. Exámenes de laboratorio, microbiológicos, imagenológicos entre otros 15. Hoja de egreso

16. Ejemplos de Expediente Clínico

17. Expediente Clínicos para la APS

18. La anamnesis fidedigna, para establecer una relación médico-paciente sólida, perdurable y productiva constituye un escenario fundamental y determinante para la adecuada expresión o no de los elementos que definen la práctica asistencial en el paciente .

19. Bibliografía. La anamnesis clínica: objetivos y procedimiento de elaboración. Ciencias de la Salud . UNIR|24/05/2021. https://www.unir.net/salud/revista/anamnesis-clinica/ Práctica clínica. Interrogatorio. Universidad Juárez del Estado de Durango Facultad de Medicina y Nutrición. Unidad Médica de Simulación Clínica "Dr. José Jorge Talamas Márquehttp ://famen.ujed.mx/ doc /manual-de-practicas/a-2016/04_Prac_01.pdf Propedéutica Clínica y Semiología Médica - Llanio Navarro - Tomo I. Sección II. Capitulo 23. Pág. 311. Editorial de Ciencias Medicas, Cuba, 2003 Informática Médica. 2da edición. Pág. 109. Melchor Sánchez Mendiola y Adrian Israel Martínez Franco