Anamnesis y examen físico

1. Anamnesis y Examen Físico

2. Anamnesis Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica.

3. Anamnesis Historia Clínica Síntomas : son características que relata el enfermo. Es subjetivo ; Dolor, Sed, Anorexia, Astenia (sin ganas de hacer algo), Vértigo, Nauseas   Signos: son las características de una condición patológica que se obtienen del examen de un enfermo. Es objetivo . Son evidentes y medibles; Edema, Sudoración, Taquicardia, Fiebre, Hemorragia, Polipnea (cantidad de ventilación), Coluria (color de la orina) La anamnesis es un interrogatorio, y da inicio a R.O.P (relación odontólogo-paciente) o R.M.P (relación médico-paciente) Debe ser ameno, entretenido, no hay que hostigar al paciente. La anamnesis es el interrogatorio metódico, dirigido y respetuoso a un enfermo, que se inicia desde el momento en que el clínico le da la mano al paciente o al representante que acompañe al paciente menor de edad o discapacitado. La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar” Es la parte de la historia clínica que reúne datos personales, hereditarios y familiares del enfermo.  

4. Anamnesis Juramento H ipocrático (460 A.C ): Lo que el tratamiento o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto. No relatar a menos que sea judicial

5. Anamnesis No es lo mismo recoger que relatar una historia clínica ( anamnesis) No se deben poner cosas ausentes, por ejemplo: no hay edema, no hay sangramiento, etc . Vocabulario con el paciente Redacción en términos médicos Jerarquizar (poner lo más importante, que no sea eterno) Ordenar cronológicamente Sintetizar La anamnesis y toda la historia clínica debe ser escrita con letra clara y sin faltas de ortografía.

6. Historia Clínica Datos civiles (identificación del paciente) Anamnesis próxima Anamnesis remota Personal Familiar Examen físico General Segmentario Hipótesis diagnóstica Exámenes complementarios Diagnóstico Plan de tratamiento Evolución Epicrisis

7. Historia Clínica 1. Datos civiles Nombre RUT Sexo Edad Estado civil Profesión o actividad Lugar de trabajo Lugar de residencia 2. Anamnesis próxima Motivo de la consulta o molestia principal Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta) Enfermedad actual Tratamiento recibidos y resultados Enfermedades asociados (síntomas asociados)

8. Historia Clínica 3. Anamnesis remota Personal : Enfermedades antiguas y sus tratamientos ( ej : gíneco -obstetras, infarto, VIH, hepatitis, etc.) Intervenciones quirúrgicas y tipos de anestesia. Historia odontológica Experiencias y tratamientos odontológicos previos Anestésicos locales Odinofagia: dolor al tragar Glosodinia: dolor en la lengua

9. Historia Clínica 3. Anamnesis remota Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patológica. Xerostomía: sequedad, puede ser normal o patológica Hemorragias: son importantes porque son signos de algunas enfermedades como la leucemia Halitosis: mal aliento. Puede ser por cáncer o por mala higiene. Hábitos: tabaco (suelta piezas dentarias e implantes), alcohol, alucinógenos, fármacos, sexuales. Historia personal y social: deportes, actividades diarias, composición y rol familiar

10. Historia Clínica 3. Anamnesis remota Familiar : Considerar enfermedades característicamente hereditarias . Diabetes Enfermedades cardiovasculares H.T.A, infarto Otras Causas de muerte en su familia: si se repite alguna causa de muerte en el grupo familiar.

11. Historia Clínica Propiedad de las Historias Clínicas Las historias clínicas son propiedad del profesional o de la institución asistencial que las realice (institución pública o privada) aunque parte de los datos correspondientes a ella (radiografías, pruebas complementarias) hayan sido obtenidos mediante el pago por parte del paciente. E l Odontólogo tiene la obligación de dar a sus pacientes, cuando éstos lo soliciten, un informe o copia de las partes de la historia que les interesen, copia cuyos costos son asumidos por el profesional .

12. Examen Físico Exploración Extraoral Cuando un paciente entra en el gabinete nos fijamos en la presencia que tiene, le estamos realizando una primera exploración extraoral.   Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. R ecordar que es obligatorio, por medidas higiénicas y protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables, dos espejos, una sonda de exploración (la más aconsejable es la de la OMS) y una sonda periodontal (también recomendada por la OMS).

13. Examen Físico Simetrías y Asimetrías facial es El aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia de simetrías y asimetrías faciales que pueda sugerir alguna patología . Ganglios Linfáticos. Adenopatías Localización Número (única o múltiple; uni o bilateral) Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elástica, fibrosa, cartilaginosa,, leñosa, ósea o córnea) Sensibilidad (dolorosa o indolora) Movilidad Adherencias a los tejidos blandos Presencia de fístulas Presencia de calcificaciones

14. Examen Físico Glándula tiroides El aumento de volumen de ésta se puede detectar por medio de la palpación e inspección, colocando la mano en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute. Bordes bermellones En primer lugar se examina la piel con la boca cerrada . Por medio de la observación y la exploración digital, se examinará el tamaño , textura, consistencia , forma y color de labios

15. Examen Físico Exploración extraoral de la ATM La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la apertura En el conducto auditivo externo obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre. Los valores normales medios son mayores de 30 mm, aproximadamente el grosor de tres dedos

16. Examen Físico Exploración Intraoral Una vez que el paciente está en posición para el examen intraoral, además de la zona que ha aludido el paciente durante su anamnesis como motivo de consulta, deberemos examinar todas las áreas de la boca en busca de otras manifestaciones de la enfermedad consultada y de otras que pudieran coexistir.

17. Examen Físico Mucosa Oral Labios Mejillas Lengua Piso de la boca Región retromolar Paladar Duro y Blando Faringe Encía

18. Examen Físico La Inspección Dental Consiste en la observación visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el diagnóstico dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploración táctil, examen radiográfico, transiluminación, sustancias reveladoras de placa bacteriana y/o detectora de caries.

19. Examen Físico Número Tamaño Posición Forma Color Pruebas exploratorias Vitalidad pulpar

20. Examen Físico Examen Físico ATM Si el dolor fue de ayer o es de hoy Si fue debido a algún trauma Si es producto de un golpe Si el dolor responde a algún estimulo Si duele más de noche o de día, al comer, al levantarse Donde duele; áreas grande o chicas, la mitad de la cara, el cuello Si se acompaña de alguna disfunción; onicofagia, morder lápices, bruxismo. Cuanto tiempo lleva.

21. Examen Físico Palpación de la ATM Tomografía facial Neuromusculatura Puntos de dolor Presencia de nódulos Fasiculizaciones (contracciones involuntarias visibles bajo la piel ).

22. Examen Físico Palpación de los músculos Masetero Pterigoideo interno Pterigoideo externo Temporal Musculatura cervical anexa

23. Examen Físico Parámetros Inspección visual Capacidad de apertura Desviaciones en apertura. Lateralidades; si esta disminuida para un lado o el otro.

24. Examen Físico Oclusión Clases de Angle Neutro oclusión Mesio oclusión Disto oclusión Cantidad de piezas dentarias,   Ver las líneas medias. El over bite y el over jet Contactos prematuros Mordida abiertas, cubiertas, invertidas, sobremordida, cruzada. Microfracturas de los dientes, abfracciones (cuñas en cuellos de dientes), si hay movilidad, facetas de desgaste.

25. Examen Físico En resumen, el examen de la ATM debería ser secuencial, ordenado (musculatura, articulación, oclusión, inspección visual, simetría), y todo esto está orientado por la anamnesis.