Anatomía y Fisiología del peritoneo y peritonitis

Anatomía y Fisiología del peritoneo y peritonitis

1. ANATOMIA, FISIOLOGIA DEL PERITONEO Y PERITONITIS Univ. Dorian Victor Encinas Vargas Docente: Dr. Nataniel Claros Cátedra: Cirugía III Capítulo: Cirugía de abdomen y coloproctología La Paz, octubre de 2016 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE MEDICINA

2. Definición Membrana serosa que recubre la cavidad interna del abdomen y envuelve a las vísceras intraabdominales

3. Generalidades Membrana transparente, continua, resbaladiza y brillante Gran superficie: 1-1,70 m2 Líquido peritoneal Cavidad cerrada en los hombres Gran desarrollo vascular, nervioso y linfático Presión de 2-10 mmHg

4. Embriología Celoma intraembrionario recubierta de mesodermo Peritoneo parietal y ca v idad peritoneal Órganos van protruyendo y adquieren el peritoneo visceral Los órganos se pueden hacer retroperitoneales por fusión de sus hojas Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

5. Embriología Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

6. Embriología Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

7. Embriología Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

8. Embriología Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

9. Retroperitonealizacion Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

10. Histología Celulofibrosa Colágeno Fibras elásticas Macrófagos Adipocitos Vasos sanguíneos Linfáticos Nervios *Estomas *Milky spots

11. Células mesoteliales Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration : Physiology and Failure . Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14

12. Distribución general del peritoneo Hay órganos retroperitoneales e intraperitoneales La mayoría de las estructuras son derivadas del mesenterio dorsal Los órganos intraperitoneales son cubiertos por el peritoneo visceral El peritoneo parietal forma cuatro reflexiones para formar el peritoneo parietal El peritoneo visceral tiene 2 capas de peritoneo, con excepción del omento mayor

13. DISTRIBUCIÓN GENERAL DEL PERITONEO Esófago abdominal Estomago Bulbo duodenal Unión duodeno-yeyunal Yeyuno Íleon Ciego Colon transverso Colon sigmoides Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

14. PERITONEO DEL ABDOMEN SUPERIOR Esófago abdominal, estómago, hígado y bazo están unidos al peritoneo parietal por el «mesogastrio» Existe también otras estructuras: Ligamento falciforme Ligamento coronario Omento menor (ligamentos gastrohepático y hepatoduodenal Omento mayor (ligamento gastrocólico) Ligamento gastroesplénico Ligamento esplenorrenal Ligamento frenocólico

15. ESTRUCTURAS PERITONEALES DEL Conecta el hígado a la pared anterior del abdomen Va del ombligo hacia el diafragma pero se refleja en el ligamento coronario y el triangular izquierdo Conecta la pared anterior del abdomen con la región retroperitoneal El lig. Coronario se refleja del diafragma Post. Se refleja sobre el riñón derecho, formando el espacio de Morrison En las partes laterales del hígado se unen las dos capas formando los ligamentos coronarios derecho e izquierdo Ligamento falciforme Ligamento coronario y ligamentos triangulares

16. Ligamentos falciforme y coronario

17. Omento menor

18. Omento menor Deriva del mesogastrio ventral Va desde la superficie inferior del hígado al esófago abdominal, estómago, píloro y la primera parte del duodeno Forma el ligamento hepatogástrico y hepatoduodenal Su borde derecho contiene el pedículo hepático Su borde superior es corto y delgado

19. Omento mayor Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

20. Omento mayor Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

21. Omento mayor Tiene dos hojas: anterior y posterior La hoja anterior desciende de la curvatura mayor del estómago, forma el ligamento gastrocólico La hoja posterior se fusiona con el mesocolon transverso El lado izquierdo continua al ligamento gastroesplénico El lado derecho continua el ligamento hepatocólico

22. Omento mayor Irrigado por los vasos gastroepiploicos Se forman los glomérulos omentales Puede limitar las infecciones Absorbe líquido peritoneal Tiene células leucocitarias

23. Relaciones peritoneales del bazo Ligamento gastroesplénico De la curvatura mayor al hilio esplénico Contiene los vasos gastroepiploicos izquierdo Ligamento esplenorrenal Del bazo a la pared posterior del riñón Sobre los vasos esplénicos Ligamento frenocólico Va de la flexura hepática del colon al diafragma, continua al ligamento esplenorrenal

24. Peritoneo del abdomen bajo Cubre la pared anterior y posterior del abdomen Cubre a los órganos retroperitoneales: Colon ascendente y descendente Cubre el psoas mayor y el cuadrado lumbar VCI Duodeno Columna vertebral Uréteres

25. Mesocolon transverso Muchas veces parte del omento mayor Su inserción cruza la segunda parte del duodeno, cabeza y cuello de páncreas, superior a la unión duodeno yeyunal hasta el ángulo esplénico del colon Contiene los vasos cólicos medios

26. Mesenterio Dos hojas Tiene una raíz que va por una línea desde la unión duodenoyeyunal al lado derecho a la L2 La raíz mide 15 cm La inserción intestinal tiene la misma longitud de este Su profundidad promedio es de 20 cm

27. Mesenterio y mesocolon transverso

28. Mesoapéndice

29. Mesocolon sigmoide Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

30. Ligamentos umbilicales Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

31. Peritoneo de la pelvis

32. Peritoneo de la pelvis femenina Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

33. Peritoneo de la pelvis masculina Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

34. Inervación e irrigación del peritoneo Del peritoneo parietal proviene de vasos de las paredes abdominal y pélvica Del peritoneo visceral proviene de los mismos vasos de la víscera que recubre Parietal es por nervios somáticos Se estimula ante cambios de temperatura, irritación, o mecanismos mecánicos Da dolor localizado Visceral es por nervios autónomos Se estimula por distensión Da dolor difuso Irrigación Inervación

35. Cavidad peritoneal Gran saco Pequeño saco (Transcavidad de los epiplones, bolsa de los omentos) Supramesocólica Inframesocólica Se divide en dos grandes cavidades Para su estudio se divide en

36. INFRAMESOCÓLICO SUPRAMESOCÓLICO Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

37. Espacio supramesocólico derecho Entre el diafragma y lóbulo derecho del hígado Limitado por el ligamento falciforme y el lig. Coronario Puede acumular fluido de una apendicitis perforada o úlcera duodenal Entre el lóbulo derecho del hígado y el polo superior del riñón Se puede acumular colección de fluido patológica La parte posterior de este espacio también se denomina espacio de Morrison o fosa hepatorrenal. Se comunica a la corredera parietocolica derecha Espacio subfrénico derecho Espacio subhepatico derecho, saco hepatorrenal

38. Espacios subfrénico y subhepático Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

39. Saco menor, bursa de los omentos, transcavidad de los epiplones Pared anterior: Omento menor, estomago, páncreas, duodeno , omento mayor Borde superior: Entre el esófago y la fisura del ligamento venoso (Receso superior) Borde derecho: reflexión del peritoneo sobre la cabeza y el cuello del páncreas, hiato de Winslow Borde izquierdo: Lig. Esplenorrenal y gastroesplénico Contiene la hoja gastropancreática Puede acumular fluidos en pancreatitis aguda, trauma esplénico o ulcera gástrica

40. Foramen epiploico, hiato de Winslow o aditus al saco menor Mide 3 cm Borde anterior: Lig. Hepatoduodenal Borde superior: Lóbulo caudado Borde posterior: VCI Borde inferior: Bulbo duodenal Este foramen esta normalmente «cerrado»

41. Saco menor

42. Espacio supramesocólico izquierdo El espacio subfrénico se encuentra entre diafragma, lóbulo izquierdo de hígado, estómago y bazo Se puede dividir en anterior y posterior Cumulo en caso de esplenectomía Contiene el lig. frenocólico, que detiene el contenido de la gotera izquierda El espacio perihepático izquierdo Se puede dividir en anterior y posterior, divididos por el diafragma Se extiende del ligamento venoso a la izquierda

43. Espacios extraperitoneales subfrénicos Hay dos espacios Uno entre el ligamento coronario, área desnuda del hígado y hemidiafragma derecha Otro anterior a la glándula suprarrenal izquierda

44. Espacio inframesocólico Espacio infracólico derecho, mas pequeño Espacio infracólico izquierdo, mas grande, conectado directamente con la pelvis Correderas parietocólicas Continua con la cavidad pélvica por abajo y el espacio de Morrison y foramen del omento menor por arriba El fluido puede descender de estómago, duodeno o vesícula a la FID Las colecciones subfrénicas son más comunes

45. Recesos peritoneales Son orificios del peritoneo donde se pueden producir herniaciones Omento menor Recesos duodenales Superior Inferior Paraduodenal Retroduodenal Duodenoyeyunal Mesentéricoparietal Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

46. Recesos peritoneales Recesos cecales Receso ileocecal superior Receso ileocecal inferior Receso retrocecal Recesos intersigmoideos Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

47. Espacios de la cavidad peritoneal Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta : normal anatomy and pathological processes. Eur . Radiol . 8, 886±900 (1998)

48. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta : normal anatomy and pathological processes. Eur . Radiol . 8, 886±900 (1998)

49. Fisiología del peritoneo Tiene una superficie de 1,7 m2 Tiene 50 mL de líquido peritoneal Densidad: 1,026 Proteínas <3 g/dL Células (<3000/mm3) 50% macrófagos 40% linfocitos 100-300 mL/día

50. Flujo de líquido peritoneal Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016

51. Flujo linfático A través de los estomas diafragmáticos Favorecido por la presión intratorácica Permite la eliminación de bacterias de la cavidad Permite el drenaje hacia el conducto torácico

52. Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

53. Peritoneo como barrera Barrera semipermeable Superficie de 1 m2 Puede haber gran flujo de líquidos Existe la teoría de los tres poros para el pasaje de líquidos (pequeños, largos; y ultrapequeños para la AQP-1) El glicocalix también ejerce un efecto importante en este proceso, al actuar como una barrera que permite la filtración de agua La albumina, urea, electrolitos, fármacos y tóxicos se transportan libremente por la membrana

54. Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration : Physiology and Failure . Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14

55. Papel de las células mesoteliales Se produciría unos 500 mg/6h de surfactante La producción de surfactante se afecta por las soluciones de diálisis También se estudia la posibilidad de la producción de prostaglandinas, pero solo se ha comprobado en células animales

56. Papel de las células mesoteliales Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration : Physiology and Failure . Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14

57. Reabsorción de gas por el peritoneo Importante para el postoperatorio Depende de muchos factores: Peso (absorción más lenta en obesos) Edad Tamaño de la incisión Tiempo operatorio La TC detecta por mas tiempo el neumoperitoneo que los rayos X

58. Funciones defensivas del peritoneo El peritoneo responde a la infección de las siguientes maneras Las bacterias son eliminadas de inmediato de la cavidad peritoneal Los macrófagos liberan mediadores que favorecen la emigración de leucocitos Los mastocitos liberan productos que producen extravasación de líquido rico en proteínas El complemento y la Ig opsonizan a las bacterias Las bacterias quedan secuestradas en matrices de fibrina que limitan su propagación También hay factores que dificultan las funciones defensiva Hb, bilis, fibrina, plaquetas, mucina, etc.

59. Peritonitis Inflamación aguda del peritoneo, que en la mayoría de los casos es infecciosa La peritonitis infecciosa se caracteriza por la presencia de pus en la cavidad peritoneal

60. Peritonitis Peritonitis primaria Por MO fuera del abdomen Peritonitis secundaria Por disrupción o inflamación intestinal Peritonitis terciaria Por una peritonitis secundaria no resuelta Contaminación abdominal Presencia de MO sin reacción inflamatoria Infección intraabdominal Respuesta del peritoneo a un MO Infección intraabdominal resecable Reacción inflamatoria localizada Infección intraabdominal no resecable Reacción inflamatoria no localizada

61. PERITONITIS

62. Etiología Primaria Estreptococo, Haemophilus, E. coli, Estafilococo Secundaria Aerobios ( E. coli, Klebsiella, estreptococos, Proteus, enterococos y Pseudomona) o anaerobios (Bacteroides, peptococos , clostridios y Fusobacterium Terciaria Staphylococcus epidermidis, especies de Pseudomonas, Cándida, Enterobacter y Acinetobacter.

63. Etiología Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

64. Etiología Región Población Tipo Estómago 10 3 /mL Aerobias Yeyuno 10 2 -10 4 /mL Fundamentalmente aerobias Íleon 10 6 -10 7 /mL Aerobias y anaerobias (1:1) Colon 10 12 /mL Aerobias y anaerobias (1:300) Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis . EMC- Anestesia - Reanimation 2013; 39 (3): 1-19

65. Etiología Gramática L.: Peritonitis. Rev. Argent. Cirug . Número Extraordinario. Relatos del L1X Congreso Argentino de Cirugía: 102, 1988

66. Etiología Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al. Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

67. Patogenia y Fisiopatología Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

68. Patogenia y Fisiopatología Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis . EMC- Anestesia - Reanimation 2013; 39 (3): 1-19

69. Evolución Restitutio ad integrum Peritonitis localizada, absceso, plastrón Estado inflamatorio crónico Peritonitis generalizada o difusa Sepsis

70. Abscesos en espacios peritoneales Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

71. Colecciones en espacios peritoneales Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

72. Cuadro clínico Dolor Nausea Fiebre Vómitos Signos de irritación peritoneal Taquicardia Dolor generalizado Distensión abdominal Fiebre . Hiperestesia Ausencia de ruidos intestinales. Peritonitis localizada Peritonitis generalizada

73. Localización del dolor Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

74. Examen físico Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

75. Diagnóstico Anamnesis Examen físico Pruebas de laboratorio (hematimetría, grupo sanguíneo, amilasa, pruebas de función hepática) PA de tórax, Rx simple de abdomen, US o TAC Evolución esperada Fiebre persistente Signosintomatología US, TAC, laparotomía exploratoria NO operado previamente Operado previamente

76. Tratamiento Medidas generales Hidratación adecuada Nutrición adecuada Tratamiento ATB adecuado Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

77. Tratamiento Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis . EMC- Anestesia - Reanimation 2013; 39 (3): 1-19

78. Principios terapéuticos quirúrgicos Identificar el origen de la contaminación Suprimir el origen de la contaminación Identificar los gérmenes causales Reducir la contaminación bacteriana Prevenir la recidiva o persistencia de infección

79. Tratamiento Tratamiento quirúrgico Control de la fuente de infección Detener el deposito de bacterias y posibles medios de cultivo para estas Medida fundamental para lograr el manejo exitoso Se puede hacer mediante laparoscopía Control de daños Aseo peritoneal No hay evidencia que esta medida disminuya la mortalidad o las complicaciones infecciosas en pacientes No usar ATB en las soluciones a usar

80. Tratamiento Uso de drenaje Todavía discutido Colocar en zonas declive Se puede usar drenes aspirativos multiperforados o drenaje por capilaridad tipo Mikulicks

81. Seguimiento del tratamiento Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis . EMC- Anestesia - Reanimation 2013; 39 (3): 1-19

82. Tratamiento Manejo agresivo Relaparotomía planeada Continuo control de la infección Laparostomía o manejo con abdomen abierto Evita síndrome compartimental La principal complicación de estos tratamientos es la fístula intestinal

83. Tratamiento Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo . En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier ; 2013

84. Pronóstico Mortalidad: 0-40% Apendicular de mejor pronóstico Características del paciente El retraso de la cirugía es de mal pronóstico El tratamiento ATB inicial es de mal pronóstico La presencia de enterococos aumenta la morbilidad FOM de mal pronóstico

85. Pronóstico Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al. Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

86. Bibliografía Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo . En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier ; 2013 Beilman GH, Dunn DL. Infecciones quirúrgicas. En Schwartz Principios de Cirugía. 9ª Ed. México DF: McGrawHill ; 2009 Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans . 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002 Standring S. Gray´s Anatomy . 41st Ed. London: Elsevier ; 2016 Di Paolo N, Sacchi G, Anatomy and Physiology of the Peritoneal Membrane.Contrib Nephrol. Basel, Karger, 1990, vol 84, pp 10-26 Aguirre AR, Abensur H. Fisiologia do transporte de fluidos e solutos através da membrana peritoneal. J Bras Nefrol 2014;36(1): 74-79 Flessner MF . Peritoneal Ultrafiltration : Physiology and Failure . Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14 Nieto JA. Fisiología del Peritoneo. En Ciencias Básicas en Cirugía. Lima: Medical times; 2006 Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta : normal anatomy and pathological processes. Eur . Radiol . 8, 886±900 (1998 ) Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis . EMC- Anestesia - Reanimation 2013; 39 (3): 1-19 Campos Campos SF. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo . 4ª Ed. México DF: El Manual Moderno; 2012 Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al. Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

87. Gracias!