ANATOMIA E FRATURA MANDIBULAR

Resumo: Anatomia e Fratura Mandibular
Dr. Brunno Rosique
Cirurgião Plástico

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto
Chefia : Dr. Valdemar Mano Sanches
Dr.Brunno Rosique Lara

ANATOMIA E FRATURAS MANDIBULARES

A fratura de mandíbula é o segundo tipo mais comum de fratura de ossos da face, ficando atrás apenas da
fratura nasal. As causas mais comuns de fraturas são: violência interpessoal, acidentes com veículos
automotivos, quedas acidentais, esportes de contato.

EMBRIOLOGIA E ANATOMIA:
Embriologicamente, a mandíbula deriva da proeminência mandibular do primeiro arco branquial, sendo seu
desenvolvimento guiado pela cartilagem deste arco, a cartilagem de Meckel; no entanto, apenas os côndilos
derivam da ossificação endocondral direta desta, sendo o restante da mandíbula formado por ossificação
intramenbranosa á custa do tecido conjuntivo adjacente, com a cartilagem servindo apenas para nortear o seu
desenvolvimento.




A mandíbula é o maior osso da face, e o único móvel. Ë composta por uma placa de osso cortical espessa na
face externa, e outra mais fina na face interna, sendo separadas por osso medular trabecular.

2. A mandíbula pode ser dividida em: 1- processo alveolar; 2- região parassinfisária; 3- corpo; 4- ângulo; 5-
ramo; 6- processo coronoide; 7- processo condilar.



No interior da mandíbula corre seu feixe vasculonervoso, contendo o nervo alveolar inferior (ramo do nervo
trigêmeo – V par craniano), responsável pela inervação sensitiva da arcada inferior, mento e lábio inferior;
que entra pelo forame da mandíbula, na face interna do ramo, e segue um trajeto entre as duas laminas cortical
abaixo das raízes dentarias e se exterioriza pelo forame mentual, na face externa do corpo, ao nível do
segundo pré-molar, com o nome de forame mentual.

3. A mandíbula articula-se aos outros ossos da face por um complexo sistema de músculos e ligamentos.
O processo condilar encontra os ossos temporais do crânio, formando as articulações direita e esquerda da
mandíbula, chamadas de articulações temporomandibulares (ATM). A ATM é uma combinação de dois tipos
de articulação: plana e gínglimo, sendo o contato entre o disco articular e a fossa mandibular a porção plana,
onde ocorre o movimento de deslizamento póstero-anterior durante a abertura ou protrusão da mandíbula: o
contato entre o processo condilar e o disco articular corresponde ao gínglimo, onde se da o movimento de
rotação durante a abertura e fechamento da boca. Esta dualidade permite que o pivô principal de rotação da
mandíbula durante a sua abertura se localize no ramo, na altura do forame da mandíbula, e não na cabeça do
côndilo, evitando que o feixe vasculonervoso seja estirado durante a abertura ampla da boca.

4. MUSCULATURA DA MANDÍBULA:

A mandíbula é o sitio de inserção dos músculos da mastigação (todos inervados pelo ramo mandibular do
trigêmeo, com exceção do ventre posterior do digástrico, que é inervado pelo facial, e do geniohioídeo, pelo
hipoglosso), que podem ser grosseiramente divididos em dois grupos: o primeiro, responsável pelo
fechamento da boca, com inserção na porção posterior da mandíbula (a saber: masseter, temporal, pterigóide
medial e lateral), cuja ação conjunta promove o movimento da mandíbula para cima, para frente e na direção
medial; e aqueles responsáveis pela abertura da boca, que se inserem na porção anterior da mandíbula
(digástrico, genioglosso, milo-hioídeo e gênio-hioídeo), promovendo o movimento da mandíbula para baixo,
para trás e na região medial.

5. A- masseter; B- temporal; C-pterigóideos; D e E- milo e gênio-hióideo; F-genioglosso; G- digástrico.


GRUPO POSTERIOR:

Músculo Masseter
Origina-se no processo zigomático da maxila e na borda inferior do arco zigomático, suas fibras caminham
inferior e posteriormente, inserindo-se na borda lateral da porção inferior do ramo da mandíbula. A sua
função é de elevar a mandíbula, ocluindo os dentes na mastigação, e tem discreta atividade na protusão e
retrusão da mandíbula, bem como no movimento de lateralização.

Músculo Temporal
Nasce na fossa temporal e suas fibras convergem e descem, formando um tendão que passa abaixo do arco
zigomático e se insere na superfície medial, ápice e bordas anterior e posterior do processo coronóide e na
borda anterior do ramo da mandíbula, próximo ao terceiro molar. A sua função é elevar a mandíbula e
aproximar os dentes. Este movimento é realizado pelas suas fibras anteriores, que elevam a mandíbula, e pelas
fibras posteriores, que promovem a retração da mesma. As fibras posteriores também contribuem para o
movimento de lateralização da mandíbula.


Músculo Pterigóideo Lateral
Tem duas origens: a superior é na superfície infratemporal e crista infratemporal da asa maior do esfenóide, e
a inferior, na superfície lateral da placa pterigóidea lateral. Suas fibras se dirigem posterior e lateralmente; a
porção superior insere-se na cápsula articular e no disco articular, e a inferior, na superfície anterior do colo
do côndilo. Ele auxilia a abertura da boca, movimentando para frente o côndilo e o disco articular. No
movimento de fechamento da boca ocorre um relaxamento gradual do músculo, enquanto o masseter e o

6. temporal restauram a posição oclusal. A contração do músculo de apenas um lado produz o desvio da
mandíbula para o lado oposto, enquanto que a contração dos músculos dos dois lados promove a protrusão.

Músculo Pterigóideo Medial
Origina-se na superfície medial da placa pterigóidea lateral e do processo piramidal do osso palatino e da
tuberosidade maxilar. Suas fibras se dirigem inferior, lateral e posteriormente, formando uma lamina
tendinosa nas partes inferior e posterior da superfície medial do ângulo e ramo da mandíbula. Este músculo
auxilia a elevação da mandíbula. Agindo em conjunto com o músculo pterigóideo lateral, protruem a
mandíbula. A ação conjunta dos músculos pterigóideos medial e lateral, de um mesmo lado, produz a
protrusão com lateralização para o lado oposto. A ação dos dois músculos de cada lado, num movimento
alternado, produz o movimento conhecido por ruminação.

GRUPO ANTERIOR:

Músculo Gênio-hióideo
Origina-se da espinha medial inferior da mandíbula, cujas fibras se dirigem inferiormente, inserindo-se na
superfície anterior do corpo do osso hióide. A sua função é elevar o osso hióide, agindo como antagonista
parcial do músculo estilo-hióideo e, quando o hióideo esta fixo, promove o abaixamento da mandíbula.

Músculo Genioglosso
Origina-se no tubérculo geniano da superfície interna da mandíbula, logo acima do músculo gênio-hióideo,
sendo o principal músculo da língua. Sua função é promover a protrusão da língua, elevar o hióide e abaixar a
mandíbula.

Músculo Milo-Hióideo
É um músculo de formato plano e triangular, aderido a toda extensão da linha milo-hióidea na face interna da
mandíbula. Sua função é elevar o assoalho da boca no primeiro estágio da deglutição, elevar o hióide e
abaixar a mandíbula.

Músculo Digástrico
É formado por dois ventres unidos por um tendão: o ventre posterior origina-se no processo mastóide do osso
temporal e dirige-se anterior e inferiormente; o ventre anterior insere-se na fossa digástrica, na base da
mandíbula, próximo a linha média, e dirige-se inferior e posteriormente. Os ventres se unem num tendão que
perfura o músculo estilo-hióideo. O músculo é mantido ao lado do corpo e do corno maior do osso hióide por
uma alça fibrosa que vai do tendão do músculo ao osso hióide. Suas funções são a depressão da mandíbula e a
elevação do osso hióide.
FRATURAS MANDIBULARES


CLASSIFICAÇÃ O:
1- Quanto à distribuição anatômica:

36% Região condilar
21% Corpo
20% Ângulo
14% Parassinfisária
3% Ramo e Processo Alveolar
2% Processo Coronóide
1% Sínfise

7. 2- Com relação à ação que a musculatura da região mandibular exerce sobre o foco de fratura, podendo
ser classificada em favorável e não-favoravel:


3- Com relação à
4- presença de dentes no foco de fratura, o qual pode auxiliar na estabilização da mesma, Kazanjian e
Converse (1949) propuseram a seguinte classificação:
-Classe I: presença de dentes nos dois lados da fratura;
-Classe II: presença de dentes em um dos lados da fratura;
-Classe III: Ausência de dentes no local das fraturas.



5- Com relação ao grau de severidade:

8. - Fraturas em galho verde
- Fratura simples
- Fratura exposta
- Fraturas múltiplas
- Fraturas cominutivas

6- As Fraturas condilares podem ser classificadas segundo a classificação proposta por Spiessl e Schroll
(1972), em:
- Tipo I: fratura sem angulação;
- Tipo II: fratura baixa com deslocamento;
- Tipo III: fratura alta com deslocamento;
- Tipo IV: fratura baixa com angulação;
- Tipo V: fratura alta com angulação;
- Tipo VI: fratura intra-articular.



DIAGNÖSTICO:

O diagnostico das fraturas de mandíbula é feito com base na anamnese e exame clinico do paciente,
amparados pelos exames radiológicos.
Anamnese:
Sinais e sintomas como: dor, perda de sensibilidade no lábio ou no queixo, dificuldade em abrir a boca,
salivação, edema e equimose, má oclusão dentaria, desalinhamento ou perda dentaria, mau hálito e
dificuldade para falar. Estes associados ao tipo de acidente e intensidade e direção do trauma fecham o
quadro.
Obs: o sintoma isolado de maior importância numa fratura de mandíbula é a sensação de má oclusão, pois
um mínimo deslocamento causado por uma fratura afetará os dentes, levando o paciente a se queixar de
oclusão dentaria inadequada.

Exame Físico:
Devemos observar: estado de conservação e higiene dentaria, assimetrias da face, ferimentos associados
no rosto, restrição a abertura bucal, desvio da mandíbula à abertura da boca, má oclusão dentaria,
salivação excessiva, edema, equimoses, hematomas ou lacerações da mucosa oral e mau hálito.
A palpação bimanual da mandíbula pode revelar mobilidade ou deslocamento dos seguimentos
fraturados. A presença de edema e equimose pode indicar o local da fratura, enquanto o aumento
excessivo do volume da região pode indicar hemorragia local ou infecção. O paciente também pode
apresentar mordida cruzada ou aberta, ou mesmo uma mordida de contato precoce anterior, decorrente de
fratura na região condilar ou no corpo da mandíbula, com desnível entre os seguimentos.

Exames Radiológicos:
Podem ser solicitados os seguintes exames: Radiografias de Crânio em póstero-anterior (PA de Caldwell)
para visualização dos ramos mandibulares; Radiografia de Crânio em Perfil e Obliqua Lateral de
Mandíbula (Bellot) para visualização de corpo e ângulo mandibulares; Radiografia de Towne para
visualização de colo condílico e estudo da ATM (boca aberta e fechada). A radiografia panorâmica de

9. mandíbula é útil e de grande sensibilidade na avaliação das fraturas, exceto nas das regiões sinfisária e
parassinfisária, onde a imagem perde a nitidez.
A tomografia computadorizada apresenta sensibilidade de praticamente 100% nos diagnósticos das
fraturas mandibulares. A ressonância é um exame pouco utilizado nas fraturas, tendo sua maior utilidade
nos casos que necessitam avaliação mais detalhada da ATM e seu menisco.

FATORES QUE ATUAM SOBRE AS FRATURAS DE MANDIBULA

Dentição: A ausência de dentes no local da fratura facilita o deslocamento dos seguimentos, por não
haver o contato oclusal entre os dentes.
Direção e intensidade do trauma: os traumas diretos no corpo da mandíbula podem resultar em fratura do
lado envolvido e fratura do processo condilar contralateral. Os traumas frontais geralmente causam
fraturas na região sinfisária ou parassinfisária. Traumas mais fortes na região parassinfisária podem
causar fraturas condilares uni ou bilaterais, ou forçar o processo condilar para dentro do canal auditivo,
causando otorragia.
Direção e angulação do traço de fratura: Fraturas favoráveis ou não - favoráveis.


TRATAMENTO

A chave para o tratamento adequado de uma fratura de mandíbula é uma boa oclusão.
Os princípios gerais para a manipulação das fraturas são:
- Redução dos seguimentos ósseos fraturados à sua posição anatômica;
- Proporcionar uma boa oclusão dentaria;
- Fixação dos focos de fraturas para manter tanto a redução óssea quanto a oclusão dentaria, até a
consolidação óssea;
- Controle da infecção.

Tratamento conservador:
1- ODONTOSSÍNTESE: esta fixação pode ser obtida pela amarria entre os dentes adjacentes a uma
fratura, com fios de aço, ou pelo emprego de arcos vestibulares (barras de Erich) presos aos dentes
através desses fios ou com resina polimerizada.
(Fraturas de processo alveolar classe I e avulsões dentarias, ou ainda como complemento de outros
métodos de fixação)



2- BLOQUEIO MAXILOMANDIBULAR: o bloqueio é utilizado em fraturas classe I e realizado
através de uma ligadura interdental do tipo Ivy ou Ernest, ou através de uma fixação com barras de
Erich.

10. Tratamento Cirúrgico:
1- FIXAÇAO EXTERNA: o método consiste na ancoragem de fios de Kirshner ou de parafusos nos
fragmentos ósseos, que são utilizados como pilares na fixação de uma barra externa.



3- FIXAÇÃO INTERNA: a abordagem da mandíbula pode ocorrer por via intra-oral, extra-oral ou
ambas.
Métodos de fixação:
 Fios de Aço
 Placas e Parafusos
 Miniplacas
 Miniplacas Tridimensionais
 Lag Screw (parafusos de compressão)

Linha de Osteossintese de Champy: segundo Champy, as fraturas localizadas no corpo da mandíbula são
estabilizadas com o auxilio de uma única miniplaca (na região subapical); Na área situada entre os
forames mentuais, as fraturas são estabilizadas usando se duas miniplacas (uma na região subapical e
outra na borda inferior da mandíbula).

11. Tratamento conforme o tipo de fratura:

Fraturas Dentoalveolares
Lesões nos dentes anteriores são mais freqüentes que nos posteriores devido sua posição e pela
característica anatômica do alvéolo. Os dentes em boas condições devem ser recolocados em sua posição e
fixados com arame e arco metálico. Em casos de dentes frouxos ou com doença periodontal são removidos
para prevenir infecção.

Fraturas Classe I
Aplicação de fixação intermaxilar por um período
de 4 a 6 semanas. Alguns casos podem necessitar da
redução cirúrgica.








Fraturas Classe II
O controle do segmento sem dentes
varia de acordo com a direção da fratura e a
posição do dente.


A – Fixção intermaxilar

B e C – Redução cirurgica

D – Fixação intermaxilar dependendo
do desvio

E – Redução cirurgica

12. Fraturas Classe III
Representam menos de 5% das fraturas de mandíbula. Ocorrem na porção do osso onde a atrofia é
mais avançada.
Algumas fraturas são bilaterais e o deslocamento pode variar de mínimo a moderado. Nos casos
onde o desvio é mínimo o tratamento pode ser conservador, com dieta pastosa. As opções de tratamento
cirúrgico incluem:
1. Prótese intraorais;


2. Amarra circunferêncial

3. Fios interfragemntos;

4. Fixação com placas e parafusos.

13. Fraturas do Côndilo
Intracapsulares – Redução incruenta. Oclusão intermaxilar com elástico à noite e
fisioterapia por 4 semanas;
Cominutivas – Incisão pré-auricular, exerese de fragmentos soltos e fixação com elásticos.
Subcondilares – Quando não houver deslocamento significante pode ser tratada com fixação
em oclusão. Nos deslocamentos maiores a redução é cirúrgica.

Fraturas do Processo Coronóide
A maioria é acompanhada de outras fraturas na mandíbula ou zigoma.

Em geral é de tratamento conservador. Em casos com grande desvio é realizado a redução aberta
com acesso pela incisão de Risdon ou Retromandibular e fixação interfragmento com fios de aço ou placas .

Complicações
Precoces:
Hemorragia
Obstrução da via aérea e aspiração
Infecção

Tardias:
Anquilose da Articulação Temporomandibular;
Não União;
Má União;
Má oclusão;
Deformidade Facial