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ANCE Grandes quemaduras en el paciente crítico

1. APOYO NUTRICIO
EN CONDICIONES
ESPECIALES
LN. Elena G. Padilla R.
Residente de segundo año
Especialidad en Nutriología Clínica

2. GRANDES
QUEMADURAS

3. QUEMADURA
Lesión en la piel u otro tejido orgánico
Causado principalmente por calor, radiación,
radiactividad, electricidad, fricción o contacto con
sustancias químicas.
Van desde un eritema hasta la destrucción total de las
estructuras dérmicas y subdérmicas.
Extensión, profundidad y localización -> Manejo y
pronóstico
(OMS, 2023)

4. Paciente “gran quemado”
Quemadura grave
Índice de gravedad >70 puntos o con
quemaduras AB o B (2° y 3°) > 20% de SC.
Pacientes pediátricos menores de 2 años, o
adultos mayores de 65 años con 10% o más de
quemadura AB o B (2° y 3°)
Todo paciente con quemaduras respiratorias o
por inhalación de humo
Todo paciente con quemaduras eléctricas por
alta tensión
Todo paciente con quemaduras asociado a
politraumatismo
Quemados con patologías graves asociadas

5. CLASIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD

6. CLASIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD

7. DETERMINACION DE LA EXTENSIÓN
Diagrama de Lund-BrowderRegla de los 9

8. Diagrama de Lund-Browder
MAPEO
GRAFICOS CORPRALES

9. Segundos a minutos: el sistema nervioso
simpático libera catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina), lo que eleva el gasto cardíaco
y marca el inicio del hipercatabolismo.
Horas: se activa el eje hipotálamo-hipófisis
(ACTH, TSH, GH, FSH, LH), liberando
hormonas que mantienen la respuesta de
estrés.
Días: el sistema inmune produce citocinas
proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α),
responsables de la inflamación sistémica.
Semanas: se instauran cambios
conductuales y metabólicos prolongados,
que mantienen un estado hipermetabólico
persistente.SNS: LIBERACIÓN DE
CATECOLAMINAS: AUMENTO DE
GASTO CARDÍACO-
HIPERCATABOLISMO IL6, IL1 TNFA

10. El gasto energético en reposo (GER) puede
duplicarse.
Hay pérdidas exudativas de líquidos ricos en
proteínas, electrolitos y micronutrientes
llevando a deficiencias agudas.
Se desarrolla resistencia a la insulina,
hiperglucemia de estrés y aumento de la
producción hepática de glucosa
(gluconeogénesis, urea).
El músculo sufre proteólisis intensa, con
liberación de piruvato y lactato.
El tejido adiposo incrementa la lipólisis y la
termogénesis, favoreciendo aún más el gasto
energético.
El corazón eleva su gasto y consumo de
oxígeno, lo que aumenta el riesgo de
disfunción.
Todo esto está mediado por la liberación
sostenida de hormonas de estrés (glucagón,
cortisol, catecolaminas) y citoquinas
proinflamatorias (IL-6, IL-1β).
ALTERACIONES METABÓLICAS

11. Fase Ebb (0–48 h): hipometabólica, bajo consumo de oxígeno y gasto energético.
Fase Flow (semanas): hipermetabólica, ↑ VO₂, ↑ gasto energético, pérdidas de nitrógeno y proteína.
Fase Recuperación (meses–años): anabólica, ganancia de masa muscular y cicatrización.

13. REANIMACIÓN HIDRICA
La reanimación hídrica es fundamental en el paciente gran quemado para
prevenir choque hipovolémico y falla orgánica.
La fórmula de Parkland continúa siendo referencia (4 ml/kg/%SCQ con Ringer
lactato), aunque debe ajustarse al estado hemodinámico y diuresis (0.5–1
ml/kg/h).
Tras las primeras 24 h, los requerimientos de agua libre aumentan debido a las
pérdidas evaporativas y exudativas, alcanzando hasta 1 L/día por cada 10% de
SCQ.
El uso de coloides como albúmina se considera en quemaduras >40% SCQ y
albuminemia <18 g/L
(Berger & Chiolero, 2023; Shields & Nakakura, 2023).

14. Las pérdidas proteicas son masivas: hasta 10 g de nitrógeno por cada 10% de
SCQ en la primera semana, con excreciones urinarias que pueden superar 30
g/día.
Esto se traduce en un balance nitrogenado fuertemente negativo y pérdida de
hasta 16% de proteína corporal total en 21 días.
Para compensar, las guías ESPEN recomiendan 2.0–2.5 g/kg/día de proteína,
preferentemente por vía enteral, y suplementación con glutamina hasta 0.3–
0.5 g/kg/día por su papel en inmunidad y cicatrización
(Berger et al., 2022; Dimander et al., 2023).
PERDIDAS DE NITRÓGENO Y PROTEÍNA

15. Balance nitrogenado
Fórmula:
Balance N = N ingerido en 24 h – [1.25 × (UUN + 4)]
UUN: urea urinaria en 24 h.
Se multiplica ×1.25 para corregir otras pérdidas (heces,
piel, heridas).
Mantener balance nitrogenado positivo, para
contrarrestar el hipercatabolismo.
Relación Calorías no proteicas : Nitrógeno (NPC:N)
Se calcula dividiendo las calorías no proteicas totales
entre los gramos de nitrógeno.
1 g de nitrógeno = 6.25 g de proteína.
Valores de referencia:
80:1 → pacientes críticamente estresados (más
catabólicos).
100:1 → pacientes severamente estresados.
150:1 → pacientes sin estrés metabólico.
En quemaduras grandes: se recomienda relación
más baja (100:1).
En quemaduras pequeñas: puede usarse hasta 150:1.

16. EXUDADO + ORINA = HASTA 40 G N/DÍA PERDIDOS
APORTE RECOMENDADO (≈50 G/DÍA) Balance de nitrógeno: pérdidas vs
reposición
Pérdidas exudativas: ~10 g N / 10%
SCQ / día en la primera semana.
Excreción urinaria: hasta 30 g/día (vs
12–15 g en sano).
1g N = 30g músculo → pérdida
significativa de masa magra.
Reposición recomendada: 2.0–2.5 g
proteína/kg/día + glutamina 0.3–0.5
g/kg/día (ESPEN)

17. El estado hipermetabólico incrementa el gasto energético en reposo entre 150–
200% del basal.
La calorimetría indirecta es el método de elección; en su ausencia, se
recomienda
Durante los primeros días, y en ausencia de un calorímetro indirecto, se puede
utilizar una estimación aproximada de los requisitos de energía:
30-35 kcal/kg por día para quemaduras < 40% BSA
35-50 kcal/kg por día para quemaduras ≥ 40% BSA
Evitar la sobrealimentación es crucial para no agravar la hiperglucemia y la
producción excesiva de CO₂
(Guo et al., 2021; Shields & Nakakura, 2023).
REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

18. REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
CURRERI HARRIS BENEDICT TORONTO
(24 kcal X kg) + 40 kcal x % SCQ
Sobreestimación (mayor aún en
quemaduras graves 20-60%)
Comparacion con CI mostró valores muy
por debajo de los obtenidos con Curreeri.
Ajustado para la actividad y el estrés.
REE x 1.5-2
Esta ecuación no tiene en cuenta la
fiebre ni el tamaño de la quemadura, ni
el tiempo transcurrido desde la lesión.
Integra todos los factores: sexo, peso,
altura, BSA quemado, fiebre, la ingesta
calórica de los días anteriores y el
tiempo transcurrido desde la lesión.
La más precisa, siendo la más cercana
a las determinaciones de calorimetría,
especialmente en quemaduras de
hasta el 60% de BSA.

19. El aporte lipídico no debe exceder el 30%
del valor energético total.
Se sugiere una proporción más baja (15–
20%) en fases iniciales, integrando ácidos
grasos ω-3 (3–5 g/día) por su efecto
antiinflamatorio.
DISTRIBUCION DE MACRONUTRIENTES
(Shields & Nakakura, 2023).
La administración de carbohidratos debe
limitarse a ≤5 g/kg/día para evitar
hiperglucemia
Manteniendo glucemias <8 mmol/L como
objetivo razonable
LÍPIDOS CARBOHIDRATOS

20. ALTERACIONES METABÓLICAS
RESISTENCIA A LA
INSULUNA
HIPERGLUCEMIA
↑LIPOGENESIS Y
ESTEATOSIS HEPÁTICA
RQ >1.0 PRODUCCION DE CO2
MÁS CARGA VENTILATORIA Y
DEPENDENCIA DE VENTILADOR
Si existe sobrealimentación con
CHO, se agrava la hiperglucemia
y sube el VCO₂.Como parte de la respuesta metabólica a la lesión ->  altos
niveles de ácidos grasos libres para la oxidación y un aumento de
la liberación de glicerol para la gluconeogénesis.. Este aumento
es el resultado de niveles elevados de hormonas
contrarreguladoras (catecolamina y glucagón),

21. RUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL
EVALUAR
TOLERANCIA
SOPORTE ENTERAL
PRECOZ <24 HORAS
INGRESO
SUPLEMENTAR (GLUTAMINA,
OMEGA3, ANTIOXIDANTES)
NUTRICION PARENTERAL SI EL
APORTE ES INSUFICIENTE
(BERGER ET AL., 2022; SHIELDS & NAKAKURA, 2023)
Glutamina: ↓ infecciones, favorece integridad intestinal.
Arginina: precursora de óxido nítrico, mejora cicatrización.
Ácidos grasos ω-3 (3–5 g/día): modulan inflamación, ↓ respuesta
hipercatabólica.

22. El paciente gran quemado presenta pérdidas masivas de vitaminas y minerales en
exudados, lo que genera deficiencias agudas. ESPEN recomienda suplementación
temprana y dirigida:
Vitamina C: 500 mg c/12 h; en fase inicial hasta 3 g/día IV (reduce edema y mejoría en
patrón respiratorio).
Vitamina E: 400–800 UI/día.
Complejo B: altas dosis por su rol en metabolismo energético.
Vitamina D: suplementar por pérdida de síntesis cutánea.
Zinc: 30–50 mg/día.
Selenio: 300–400 mcg/día.
Cobre: 2–4 mg/día.
Estos micronutrientes actúan como antioxidantes, mejoran cicatrización y reducen
complicaciones infecciosas
(Żwierełło et al., 2020; Berger & Chiolero, 2023).
MICRONUTRIENTES

23. Marca Comercial Componentes principales Comparación con Recomendación ESPEN para quemados
Vitafusin
Vitaminas A, B1, B2, B3, B5 (dexpantenol), B7
(biotina), C, E, ácido fólico (según información
general) Doctor At Home Mérida
Buena base multivitamínica, pero no alcanza dosis
altas necesarias de Vit. C (≥500 mg c/12 h) ni vitamina E.
Dextrevit
Dextrosa 5 g; Vit. B1 100 mg; B2 4 mg; B6 5 mg;
Niacinamida 100 mg; D-Pantenol 10 mg; Vit. C 500
mg Distribuidora Sta MaríaFARMACIA BATRES
Aporta buena dosis de Vit. C y B, y glucosa; no contiene
oligoelementos (Zn, Se, Cu), por lo que se requiere
suplemento adicional.
MVI 12 Adulto (Grossman)
Vitamina C 100 mg; Ácido fólico 0.4 mg; Biotina
0.06 mg; Vit. B12 0.005 mg; Dexpantenol 15 mg;
Riboflavina (fosfato) (no indicada cantidad
exacta) Medicamentos PLM
Refuerza complejo B, pero Vit. C es baja — insuficiente para
quemados. No aporta vitamina E ni minerales esenciales.
Nulanza
Oligoelementos esenciales (Zn, Se, Cu, Mn, Cr,
etc.), dosis estándar; composición exacta no
divulgada públicamente WeCare PharmaKali
Comercializadora
Útil para cubrir oligoelementos, pero las dosis son
estándar; queman ed requieren Zn 30–50 mg, Se 300–400
µg, por lo que se necesita suplementación extra.
Tracefusin
Mezcla concentrada de oligoelementos (sin
detalles públicos) Farmacia La Paz
Similar a Nulanza: provee base de elementos traza, pero no
cubre demandas incrementadas de quemados.
MICRONUTRIENTES

24. Se administra una base multivitamínica
+ Solución de oligoelementos IV estándar como base.
Suplementacion extra
Vitamina C: añadir hasta alcanzar 1–3 g IV/día.
Vitamina E: suplementar oral o enteral hasta 400–800 UI.
Zinc: suplementar hasta 50 mg/día IV o VO.
Selenio suplementar hasta 300–400 mcg/día IV.
Cobre: suplementar hasta 2–4 mg/día IV. PRACTICA INTRAHOSPITALARIA

25. Glutamina + Arginina + otros micronutrientes 
Se puede utilizar como dieta inicial durante max. 7-10 días, con un volumen máximo de
1000 ml/día, en combinación con otras dietas poliméricas que contienen fibra y con alto
contenido de nitrógeno.
Disminuir el riesgo de infecciones, los días de ventilación mecánica y la estancia
intrahospitalaria, pero sin efectos sobre la mortalidad global
INMUNONUTRICIÓN

26. Berger, M., & Chiolero, R. (2023). LLL Programme in Clinical Nutrition and Metabolism: Nutritional support in burns. European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN).
Berger, M. M., Binz, P. A., Roux, C., Charrière, M., Scaletta, C., Raffoul, W., & Pantet, O. (2022). Exudative glutamine losses contribute to high needs
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BIBLIOGRAFÍA