Andromeda shock - trial - lactato sérico y tiempo de llenado capilar

Andromeda shock

1. ESTUDIO ANDROMEDA – SHOCK Lactato sérico y tiempo de llenado capilar Mr cesar a. Auccacusi Rodríguez UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

2. La reanimación temprana es un factor clave para limitar la progresión a disfunción multiorgánica y muerte en pacientes con shock séptico. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019 El shock séptico es una condición potencialmente letal asociada con un riesgo de mortalidad de hasta el 30% al 60% El shock se define como una situación de riesgo vital , una insuficiencia circulatoria aguda generalizada asociada a una inadecuada utilización de oxígeno por las células. Esta pérdida del equilibrio entre el aporte de oxígeno (DO2) y el consumo de oxígeno (VO2 ) resulta en disociación celular y aumento de las concentraciones de lactato. Introducción

3. El tiempo de llenado capilar fue el primer parámetro que se normalizó significativamente . La recuperación temprana de la perfusión periférica anticipa una reanimación exitosa en comparación con los parámetros metabólicos tradicionales en pacientes con shock séptico Población por intención de tratar (348 pacientes), la mortalidad hospitalaria en el grupo de control fue del 43,5% (77/177) en comparación con el 33,9% (58/171) en el grupo de lactato (P = 0,067)

4. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

5. Pregunta de investigación ¿El uso de una estrategia de reanimación dirigida a la normalización del tiempo de llenado capilar, en comparación con una estrategia dirigida a los niveles de lactato sérico, reduce la mortalidad entre los pacientes con shock séptico ? G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

6. Objetivo Determinar si una reanimación dirigida a la perfusión periférica durante el shock séptico temprano en adultos es más eficaz que una reanimación dirigida al nivel de lactato para reducir la mortalidad. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

7. Diseño y participantes. Ensayo multicéntrico y aleatorizado realizado en 28 unidades de cuidados intensivos en 5 países. (Argentina, Chile , Colombia, Ecuador, Uruguay) Se incluyeron 424 pacientes con shock séptico entre marzo de 2017 y marzo de 2018. La última fecha de seguimiento fue el 12 de junio de 2018. Criterios de exclusión : Hemorragia Sd dificultar respiratoria aguda Estado de no reanimación. Criterios de inclusión : ≥18 años Shock séptico. Encontrarse dentro de las 4h. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

8. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019 Shock séptico: Infección sospechada o confirmada, mas hiperlactatemia (≥2,0 mmol/L) y requerimientos de vasopresores para mantener una PAM ≥ 65mmHg después de una carga de liquido intravenoso de al menos 20ml/Kg por mas de 60 minutos. FLUJOGRAMA DEL ESTUDIO

9. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019 CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

10. Protocolo Periodo de intervención: 8 horas. Tiempo de llenado capilar: cada 30 minutos hasta la recuperación, luego cada hora. Nivel de lactato: cada 2 horas. OBJETIVOS: Normalizar el tiempo de llenado capilar. Normalizar el lactato o disminuir los niveles de lactato en un 20% cada 2 horas. * P autas de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis para el manejo de antecedentes, shock refractario y control de fuentes G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

11. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

12. OUTCOMES Outcome primario: Mortalidad a los 28 días . Outcomes secundarios : Días libres de ventilación mecánica. Terapia de reemplazo renal y soporte vasopresor durante los primeros 28 días. Disfunción de múltiples órganos durante las primeras 72 h después de la aleatorización. Duración de la estancia en UCI y en el hospital. Mortalidad por todas las causas a los 90 días. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

13. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019 Para el día 28: - 74 pacientes ( 34,9 % ) en el grupo de perfusión periférica y 92 pacientes ( 43,4 % ) en el grupo de lactato habían muerto (HR 0,75 [IC del 95 %, 0,55 a 1,02];  P   = 0,06; diferencia de riesgo , −8,5 % [IC del 95 %, −18,2 % a 1,2 %]). Outcome primario

14. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019 La reanimación dirigida a perfusión periférica se asoció con una menor disfunción orgánica a las 72 horas (puntuación SOFA media, 5,6 [DE, 4,3] frente a 6,6 [DE, 4,7]; diferencia de medias, −1,00 [IC del 95 %, −1,97 a −0,02];  P   = 0,045). No hubo diferencias significativas en los otros seis resultados secundarios. No se confirmaron reacciones adversas graves relacionadas con el protocolo. OUTCOMES SECUNDARIOS

15. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019 Estimaciones de Kaplan-Meier de la mortalidad acumulada en 28 días entre pacientes tratados con reanimación dirigida por perfusión periférica frente a reanimación dirigida por el nivel de lactato

16. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

17. Discusión Una estrategia de reanimación dirigida a la perfusión periférica no produjo una mortalidad significativamente menor a los 28 días en comparación con una estrategia dirigida al nivel de lactato. El uso del TLC en la práctica clínica no está exento de problemas . D epende de la edad, el sexo, la temperatura y la luz ambiental y la presión aplicada durante la maniobra, La cuestión de la confiabilidad entre evaluadores es controvertida. L a reanimación dirigida al TLC dio como resultado una diferencia pequeña pero significativa en los líquidos de reanimación , lo cual es consistente con observaciones recientes y podría merecer una mayor exploración en el contexto de una mayor conciencia de los riesgos de la sobrecarga de líquidos. Directrices recientes y opiniones de expertos recomiendan aumentar la PAM a niveles de 80 a 85 mm Hg en pacientes con hipertensión crónica. El protocolo se aplicó en un contexto de UCI multinacionales heterogéneas con pocas violaciones registradas, pero su potencial generalización requiere más estudios. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

18. Limitaciones El diseño no fue cegado, por lo que podría presentarse sesgos.  Es posible que el estudio no haya tenido suficiente poder estadístico para excluir una diferencia clínicamente significativa entre ambos grupos. No se evaluó la variabilidad entre evaluadores para la medición de llenado capilar. La aleatorización no se estratificó por sitios. Se trataba de un estudio realizado en la UCI , no proporciona información sobre la eficacia de este enfoque podría ser en otros contextos, como salas o entornos con recursos limitados. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

19. Conclusiones Entre los pacientes con shock séptico, una estrategia de reanimación dirigida a la normalización del tiempo de llenado capilar, en comparación con una estrategia dirigida a los niveles de lactato sérico, no redujo la mortalidad por todas las causas a los 28 días . G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019

20. La reanimación dirigida con TLC parece prometedora , pero aún no existe una estandarización de la técnica , lo que podría disminuir la confiabilidad entre evaluadores. Los estudios de resultados compararon la TLC con estrategias basadas en lactato, pero no se han realizado otras comparaciones directas.

21. GRACIAS

22. Bibliografía G H, C P, E V, A B, C R, M R, et al. Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation . A clinical-physiologic study . Journal of critical care [Internet]. junio de 2012 [citado 12 de abril de 2024];27(3). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21798706/ Hernández G, Cavalcanti AB, Ospina-Tascón G, Zampieri FG, Dubin A, Hurtado FJ, et al. Early goal-directed therapy using a physiological holistic view : the ANDROMEDA-SHOCK—a randomized controlled trial. Annals of Intensive Care [Internet]. 2018 [citado 12 de abril de 2024];8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5913056/ G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019 [citado 11 de abril de 2024];321(7). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30772908/

23. ANEXOS

24. G H, Ga OT, Lp D, E E , A D, J H, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 19 de febrero de 2019