Anemias carenciales

1. Anemias carenciales Mario Arel Aranda

2. Es la disminución de la concentración de la Hb por debajo de los valores normales para la edad y sexo. Concepto

3. EVALUACIÓN ANALÍTICA Edad y sexo Hb g/100 mL HTC % Adolescente 13 40 Varón adulto 16 ±2 47±6 Mujer adulta (m) 13±2 40±6 M. Adulta (pm) 14±2 42±2 Embarazo 12±2 37±6 Microcitosis= VCM < 80 Macrocitosis= VCM > 100

4. Diagnostico diferencial de Anemias

5. ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

6. Captación del Hierro

7. Absorción del Hierro a) absorción espontánea de Fe 2+ : presencia de las llamadas sustancias facilitadoras presentes en los alimentos constituyen la llamada actividad reductora exógena, que permite la reducción espontánea del Fe 3+ a Fe 2+ . Mediante la acción de la proteína trasnportadora de metales divalentes (DMT1) puede ingresar b) Absorción facilitada del Fe 2+ : Existe un citocromo de extraordinaria expresión en las vellocidades del intestino delgado, con actividad ferrorreductasa

8. c) Absorción del Fe hemínico: los grupos hemínicos son específicamente transportados hacia el interior del enterocito por una proteína altamente especializada en el transporte del HEM, conocida como HCP1 (HEMcarrier protein-1). Una vez ingresado al enterocito, el grupo HEM es degradado por la HEM-oxigenasa y el Fe es liberado como Fe 2+ , para sumarse al pool de Fe lábil d) Absorción (directa) del Fe 3+ : el macrocomplejo Muscina-Fe 3+ -Mobilferrina-β2-integrina es internalizado dentro del enterocito Los cuatro mecanismos descriptos terminan generando un pool de Fe 2+ , o hierro lábil, listo para ser transportado hacia el plasma por acción de la ferroportina.

9. Regulación de la absorción

10. CICLO DEL HIERRO FERROPENIA Circula en el plasma unido a la transferrina. Su semieliminación dura 60 – 90 min. En ferropenia de 10 – 15 min y en suspensión de médula eritroide, varias horas. Concentración plasmática de Fe de 80 – 100 pg/ 100 ml = 20- 24 mg/día. El complejo Fe – transferrina circula en el plasma hasta que reacciona con los RT en los eritrocitos Este nuevo complejo se endocita por las fositas de clatrina y adentro, por un pH ácido, es liberado el hierro

11. 1ug/l de ferritina en plasma = 10 mg de Fe de reserva Valores inferiores a 12 ug/l son indicativos de deficiencia de Fe, en tanto que valores superiores a 500 ug/l se observan en cuadros de hemocromatosis o hemosiderosis. La pérdida de sangre mensual promedio es aproximadamente de 26-30 ml y equivale a 12-15 mg de Fe Las pérdidas menstrualesaumentan luego del embarazo, pero disminuyen con los anticonceptivos orales. Sin embargo, el uso de los dispositivos intrauterinos incrementan las pérdidas.

12. Almacenamiento y distribución Cuando el Fe es transportado por la transferrina de la circulación, una parte importante (90%) es transferida en la médula ósea hacia las células de la línea formadora de eritrocitos, especialmente los normoblastos y reticulocitos. Una vez dentro de las células, una parte va hacia las mitocondrias para la síntesis del HEM y la Hb, y otra cantidad menor se almacena como ferritina. El resto del Fe absorbido es almacenado en parte en el hígado y en el bazo. Otra fracción se destina a la reproducción celular. El Fe unido a la transferrina circulante proviene tanto del Fe absorbido en el tracto gastrointestinal como en el aportado por la destrucción principalmente esplénica de los glóbulos rojos envejecidos (o alterados). Otra fuente de Fe es la de los depósitos: el nivel de aporte de este compartimento resulta más importante a medida que las pérdidas son mayores que la absorción, hasta agotar dichos depósitos. Así, el intercambio de Fe entre los diferentes compartimentos es constante, dinámico, cambiante y muy activo.

13. La ferritina se caracteriza por ser una carcasa proteica que rodea (cubre) un “corazón de hierro”. Y, como buena protagonista de una novela épica (de título acorde), la ferritina romperá su corazón ante la adversidad de la sobrecarga y se desnaturalizará en los lisosomas secundarios a la forma de hemosiderina, como último capítulo del camino hacia el responso final, en el depósito intracelular

14. Sangre Hb Hto Balance Negativo de hierro Eritropoyesis ferropenica Anemia ferropenica Hemorragia Embarazo. Crecimiento acelerado Bajo aporte Fe Deposito de Hierro Sistema RE Hierro Serico Capacidad Total de fijación de hierro. Protoporfirina eritrocitaria Normales Ferritina Ferritina < 15 µ g/dl Hierro Serico Capacidad Total de fijación de hierro. Protoporfirina eritrocitaria Saturación transferrina 20 a 25% Síntesis Hb Saturación transferrina 10 a 15% Microcitosis Hipocromía FASES DE LA ANEMIA FERROPÉNICA

15. El hierro participa en la síntesis del hemo mientras que el complejo ferritina – receptor se recicla. En el interior de la célula, el Fe se une a la apoferritina y forma ferritina El Fe incorporado con la Hb entra en la circulación cuando los nuevos eritrocitos se liberan de la M.O Cuando muere el eritrocito, la hemoglobina se degrada, la globina y otras proteínas son reservas de aminoácidos y el hierro se devuelve a la superficie de la célula RE que lo presenta a la transferrina circulante Se necesitan de 16 – 20 mg/ día para sustituir los eritrocitos perdidos por envejecimiento.

16. Balance del Hierro nutricional La única forma de excreción del hierro es por pérdida sanguínea y por descamación de células Ingresa por ingesta de alimentos o medicinas El hierro en forma de hemo (carnes rojas) se absorbe con facilidad Hombre ingiere 15 mg/ día de Fe y absorbe 6%, Mujer: 11 mg y absorbe 12 % Los alimentos que contienen fitatos y fosfatos reducen la absorción de Fe hasta un 50 % En el último trimestre del embarazo las necesidades de Fe aumentan de 5 a 6 mg.

17. Hematología En la mayoría de los casos se desarrolla una anemia microcítica hipocrómica con un VCM <81 fl. En casos de anemias bien establecidas, el VCM llega a niveles de aproximadamente 70 fl. El uso de contadores hematológicos automáticos (con hematocritos calculados) se hace más confiable el valor de la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) que el de la Concentración de Hb Corpuscular Media (CHCM). Una anemia microcítica con RDW aumentado sería indicativo de anemia ferropénica En tanto que un RDW normal sería más correlacionado con Betta talasemia minor

18. Diagnostico de laboratorio La presencia de transferrinas elevadas, y por ende, un porcentaje de saturación bajo, son parámetros que se correlacionan con este diagnóstico. Quizás el elemento diagnóstico que mejor permite definir una anemia por deficiencia de Fe es la ferritina baja (<12 ug/l). El valor de corte puede variar (incrementarse) en ancianos. Una vez certificada la narutaleza carencial de la anemia, se debe investigar la etiología de dicha deficiencia.

19. Deficiencia de Fe severa Deficiencia de Fe intermedia

20. RBC: 3.85 M/µL HGB: 7.4 g/dL HCT: 24.3 % MCV: 63 fL MCH: 19.2 pg MCHC: 30.5 g/dL RDW: 21.5% RBC: 4.24 M/µL HGB: 10.5 g/dL HCT: 32.6 % MCV: 77 fL MCH: 24.8 pg MCHC: 32.2 g/dL RDW: 17.7%

21. Clínica de la Ferropenia a) Glositis (lengua lisa, roja y brillante con ardor y/o dolor) b) Fisuras en los ángulos de la boca c) Clorosis (palidez con cierto tono verdoso de la piel) d) Fragilidad de uñas con estrías longitudinales y, en casos más severos, aplanamiento o coiloniquia (forma de cuchara) e) Piel seca y descamada f) Fragilidad y caída del cabello h) Anorexia i) Síndrome de PICA. Este es un cuadro muy característico en casos severos : geofagia (tierra), pagofagia (hielo), piedritas, cal deparedes, granos de café, almidón, zanahorias

22. Presentación clínica

23. Causas de ferropenia

24. Pruebas Ferropenia Inflamación Nefropatía Hipometabolismo Anemia Leve a intensa Leve Leve a intensa Leve MCV ( fl ) 60 - 90 80 - 90 90 90 Morfología Normomicrocítica Normocítica Normocítica Normocítica Sideremia < 30 < 50 Normal Normal TIBC > 360 < 300 Normal Normal Saturación (%) < 10 10 - 20 Normal Normal Ferritina sérica ( pg / l) < 15 30 - 200 115 - 150 Normal Depósitos de Fe 2 – 4 + 1 – 4 + Normal

25. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

26. La cobalamina es liberada por enzimas del estómago, duodeno y yeyuno, se combina con la haptocorrina. En el intestino la HC es digerida por la tripsina pancreática, así que la cobalamina vuelve al FI. El FI es producido en las células del fondo y cuerpo gástricos. El complejo IF – cobalamina pasa al ileon donde el IF se adhiere a la cubilina de los enterocitos. El complejo penetra en la célula ileal y ahí se destruye al IF. Después de 6h la cobalamina aparece en la sangre de la vena porta unida a la transcobalamina

27. Definici ó n: aquellas anemias causadas por una alteraci ó n en la maduraci ó n de los precursores de la serie roja , debido a anomal í a en s í ntesis de ADN. Etiopatogenia DEFICIT DE ACIDO FÓLICO DEFICIT DE VITAMINA B 12 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

28. En adultos es una enfermedad de origen autoinmune. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anti cuerpos anti-células parietales (productoras del FI). Existe atrofia gástrica lo que origina un descenso de producción de acido y FI con una posterior alteración en la absorción de la vitamina B12. En un 50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI. Existe una posible predisposición genética. Tipicamen- te existe una atrofia de la mucosa gástrica que respec- ta al antro. Existe una anemia megaloblastica juvenil que aparece en menores de 10 años en los que el FI no es activo y no se observan anticuerpos.

29. Vitamina B12 (Cianocobalamina) Absorci ó n en ileon Requiere Factor Intr í nseco (glicoprote í na) producido por c é lulas parietales del est ó mago (paralela al á cido clorh í drico) Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la entrega a tejidos Dep ó sitos en h í gado: 2 a 7 mg (adulto) Circulaci ó n é ntero-hep á tica 1 μg/d

30. Funciones vitamina b12 Interviene en la síntesis de ADN, ARN y proteínas Interviene en la formación de glóbulos rojos. Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas Participa en la síntesis de neurotransmisores Es necesaria en la transformación de los acidos grasos en energía Ayuda a mantener la reserva energética de los músculos Interviene en el buen funcionamiento del sistema inmune Necesaria para el metabolismo del ácido folico.

31. Acido F ó lico (Pteroilglut á mico) Absorción en intestino delgado proximal Depende de hidrólisis de los poliglutamatos a los monoglutamatos metiltetrahidrofolato por la carboxipeptidasa y dihidrofolatoreductasa de células intestinales Metiltetrahidrofolato es transportada por varias proteínas a los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y DNA Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-hepático)

32. Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte) Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos Cocción altera absorción en 70 a 100% Requerimiento diario 3 a 5 μg/d Reservas duran 4 meses

33. Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B 12

34. Cuadro hematol ó gico Alteraciones en morfolog í a eritrocitaria: macrocitos, anisocitosis, punteado bas ó filo. Volumen corpuscular medio superior a 95 fl hasta 140 fl. Cifra de reticulocitos baja. PMN polisegmentados, con cierta frecuencia leucopenia y/o trombocitopenia. Alteraciones bioqu í micas Eritripoyesis ineficaz y hem ó lisis intramedular. Alteraciones de m é dula ó sea Maduraci ó n megalobl á stica, hiperplasia de la serie roja (proeritoblastos y eritoblastos bas ó filos) con alteraciones (gigantismo, cromatina reticulada, asincron í a madurativa nucleocitoplasm á tica). Anomal í as en la serie blanca. Aumento de la bilirrubina y del LDH ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: HALLAZGOS

35. RBC: 2.94 M/µL HGB: 10.2 g/dL HCT: 31.8 % MCV: 108 fL MCH: 34.7 pg MCHC: 32.1 g/dL RDW: 22.8 %

36. Anemia Megalobl á stica: Laboratorio Niveles de B12 ( VN 200-500 pg/ml, dg<100) Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4) LDH, bilirrubina

37. Alteraciones digestivas Glositis con lengua lisa y brillante Flatulencias y digestión pesada Diarrea Alteraciones neurológicas Parestesias de inicio distal Ataxia y trastornos motores de miembros inferiores De sensibilidad vibratoria en miembros inferiores Alteraciones Psiquiátricas Falta de concentración hasta demencia ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: CUADRO CLÍNICO

38. FOLATO

39. Bases bioquímicas

40. Manifestaciones clínicas

41. Datos hematológicos

42. Causas de déficit de cobalamina Aporte insuficiente en la alimentación

43. Anormalidades adquiridas del metabolismo de la Cobalamina : inhalación de óxido nitroso

44. Causas de deficiencia de folato

45. DIAGNÓSTICO DE LAS DEFICIENCIAS DE COBALAMINA Y FOSFATO Cobalamina sérica: entre 160 – 200 ng/L hasta 1000 ng/l normal. < 100 ng/l Metilmalonato y homocisteína en suero: 350 ng/l normal . Homocisteína sérica se eleva en las primeras etapas de deficiencia de cobalamina y folato. Absorción de ocbalamina: cianocobalamina radioactiva v.o. 2 horas después cianocobalamina IM. Obtención de orina de 24 horas. Folato sérico: se mide por ELISA. Valor normal 2 - 15 pg/l Folato eritrocítico: 160 – 640 pg/l

46. Deficiencia de cobalamina: 6 inyecciones hidroxicobalamina IM de 1000 ug con intervalos de 3 a 7 días. Mantenimiento: 1000 ug c/ 3 meses Deficiencia de folato: Acido fólico: 5 -15 mg/ día x 4 meses Acido folínico, ácido fólico profiláctico: embarazo 400 pg/ día antes y durante el embarazo TRATAMIENTO

47. Muchas Gracias!!!