ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALTERACIONES DE ENZIMAS ERITROCITARIAS.pptx

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1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALTERACIONES DE ENZIMAS ERITROCITARIAS

2. INTRODUCCIÓN Sospechar en un paciente con hemólisis crónica cuando: No hay datos morfológicos que sugieren alteraciones de la mb eritrocítica No hay evidencia de trastorno en la síntesis de hemoglobina Reacción de Coombs directa es negativa ERITROCITO No mitocondrias Incapaces de sintetizar proteínas enzimas limitadas GLUCOSA Vía glucolítica anaeróbica Vía de las pentosas.

3. Ciclo de Embden-Meyerhof única fuente de ATP del GR Disminución ATP = Muerte prematura de los hematíes Concentración de 2,3-difosfoglicerato (2,3- DPG) Modula la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. GLUCOSA >>> LACTATO

4. Fisiopatología de la hemólisis Pérdida de la deformabilidad = impide desplazamiento por la microcirculación ATP intracelular insuficiente para mantener las funciones de la membrana celular. GR muy deficientes son destruidos y por lo tanto no circulan ATP en los reticulocitos y su porcentaje durante los procesos hemolíticos son altos.

5. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HEMÓLISIS FRECUENCIA: baja Piruvatocinasa (PC) Hexocinasa (HC) Isomerasa del fosfato de glucosa (GPI) Fosfofructocinasa (PFC) Aldolasa (A) Isomerasa de fosfato de triosa (TPI) Fosfogliceratocinasa (PGC) Afección en: GB, leucocitos, plaquetas, músculo, y tejido neurológico. HERENCIA: autosómica recesiva Homocigotos de ambos sexos se encuentran afectados. * Excepto PGC = ligado al cromosoma X

6. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HEMÓLISIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Anemia hemolítica crónica no esferocítica Normocítica normocrómica Reticulocitosis Hiperbilirrubinemia no conjugada. INFECCIÓN VIRAL = agravante. Incremento de la hemólisis Disminución de la producción de eritrocitos DIAGNÓSTICO Medición espectrofotométrica de la enzima deficiente. Reacción de Coombs negativa No relacionado con fármacos o infecciones TRATAMIENTO. Transfusión sanguínea 1 mg de ácido fólico/día Esplenectomía.

7. DEFICIENCIA DE PIRUVATOCINASA (PC) Cataliza el paso de fosfoenolpiruvato a piruvato, generando en el proceso una molécula de ATP. PC deficientes son proteínas estructuralmente anormales que difieren entre sí en: Movilidad electroforética Actividad residual Afinidad por sustratos Inhibición por ATP Estabilidad al calor. Doblemente heterocigotos = clínica variable Anemia Ictericia Esplenomegalia Litiasis biliar Cambios óseos relacionados con médula hiperplásica.

8. DEFICIENCIA DE PIRUVATOCINASA (PC) Anemia normocítica normocrómica con reticulocitos bajos (2.5-15%) Hb: 6-12 g/dL. HALLAZGOS . Anisocitosis Poiquilocitosis Policromasia GR núcleados Prueba de autohemólisis tip II Se corrige con ATP TRATAMIENTO . MANTENER HB ENTRE 8-10 g/dl Transfusiones de sangre Esplenectomía después de los 5 años = disminuye transfusiones. 2,3 DGP es alta = se tolera bien la anemia

9. DEFICIENCIA DE HEXOCINASA (HC) Regula el consumo de glucosa. HALLAZGOS . Ictericia neonatal Esplenomegalia. Prueba de autohemólisis tipo I Se corrige parcialmente con ATP y glucosa. Diagnóstico: medición de la actividad enzimática Tratamiento: esplenectomía. 2,3 DGP es normal o baja

10. DEFICIENCIA DE HEXOCINASA (HC) Regula el consumo de glucosa. HALLAZGOS . Ictericia neonatal Esplenomegalia. Prueba de autohemólisis tipo I Se corrige parcialmente con ATP y glucosa. Diagnóstico: medición de la actividad enzimática Tratamiento: esplenectomía. 2,3 DGP es normal o baja

11. DEFICIENCIA DE ISOMERASA DEL FOSFATO DE GLUCOSA (GPI) Mutación de punto del gen estructural y supresiones genéticas. HALLAZGOS . Leucocitos y plaquetas deficientes Crisis hiperhemolíticas y aplásicas Anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y GB núcleados Reticulocitosis (50-60%) Prueba de autohemólisis tipo I Tratamiento: esplenectomía. Aplasia medular

12. DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOCINASA (PFC) Isoenzima tetramérica compuesta de subunidades de músculo (M), hígado (L) y plaquetas (P). Hibridizadas para formar: M4, M3L, M2L2, ML3, L4 HALLAZGOS . Fatiga y calambres inducidos por el ejercicio Aumento de colágeno en los músculos Falta de expresión de la subunidad M.

13. DEFICIENCIA DE ALDOLASA Herencia autosómica recesiva. HALLAZGOS . Anemia hemolítica moderada Hepatomegalia con depósito de glucógeno Retraso psicomotor Se desconoce el mecanismo de la hemólisis y el verdadero cuadro clínico de esta deficiencia.

14. Deficiencia de isomerasa del fosfato de triosa Se expresa en muchos tejidos → padecimiento multisistémico Enfermedad hemolítica → progresiva y fatal Clínica aparición temprana → anemia y ictericia aparición tardía → daño neurológico (paraparesis e hipotonía) Infecciones intercurrentes Muerte → 5 años por arritmias Hemograma Proporción baja de acantocitos

15. Deficiencia de fosfogliceratocinasa Enzima cataliza → 1,3-difosfoglicerato → 3-fosfoglicerato (+ATP) Gen estructural → Cromosoma Xq Varones afectados → AHCNE → Tx transfusiones (común) Clínica Crisis hemolítica intravascular → procesos infecciosos Daño neurológico progresivo → inicio 4 años Afasia Labilidad emocional Convulsiones Enf. extrapiramidal

16. Hemólisis asociadas a deficiencia de enzimas de la vía de las pentosas

17. Vía de las pentosas 5-10% de la glucosa se metaboliza por esta vía Única fuente de NADPH → convierte el GSSG → GSH GSH es un tripéptido (glutamilcisteinilglicina) → protege de agentes oxidantes a los eritrocitos Agentes oxidantes (O2- y H2O2) → producidos en infecciones/sust.químicas OJO → si se acumula GSH demasiado → Daña proteínas eritrocitarias → Causando muerte del eritrocito

18. Fisiopatología de la hemólisis Hemoglobina Metahemoglobina Sulfahemoglobina Cuerpos de Heinz Oxidación Oxidación Precipitación intracelular Se unen a la membrana Rigidez Acortamiento vida Hemólisis por oxidantes → muy común en deficiencia de G-6-PD eritrocitaria

19. Deficiencia de G-6-PD eritrocitaria es la más común de las deficiencias enzimáticas del eritrocito asociada con cuadros de anemia hemolítica 400 millones la tienen y es distribuida → cuenca del Mediterráneo, África y China Apareció en el siglo XlX por primera vez → se cree que Pitágoras murió por una crisis hemolítica de esta deficiencia Variantes bioquímicas G-6-PD B → Enzima Normal G-6-PD A+ → 20% Afroamericanos, actividad casi normal y no desarrolla hemólisis G-6-PD A- → 10% Afroamericanos, solo 15% actividad normal y desarrolla cuadros de anemia hemolítica G-6-PD mediterránea → más común en la raza blanca, 1% act enzimática, cuadros hemoliticos severos G-6-PD Seattle → actividad normal

20. Naturaleza del defecto enzimático En los sujetos con la variante A- hay inestabilidad de la enzima Las células jóvenes son normales y las viejas deficientes En los sujetos con la variante mediterránea hay inestabilidad más marcada la totalidad de la masa eritrocitaria es susceptible y las crisis suelen ser intensas

21. Genética El gen que codifica la proteína se encuentra en el cromosoma X La mayoría de los afectados serán masculinos y sólo ocasionalmente será de sexo femenino Los varones son hemicigotos Las mujeres pueden ser heterocigotos

22. Manifestaciones clínicas La mayoría son relativamente sanos y sufren crisis de anemia hemolítica al ingerir ciertos alimentos o sustancias químicas, algunas infecciones virales pueden precipitar una crisis hemolítica Las crisis generan destrucción intravascular de eritrocitos y producen anemia súbita Reticulocitosis Ictericia Elevación de bilirrubina no conjugada Hemoglobinuria Esplenomegalia Solo cerca del 1% de los pacientes con G-6PD mediterránea cursa con anemia hemolítica congénita no esferocítica

23. En la citometría hemática encontramos los datos de anemia hemolítica, además de la presencia de cuerpos de Heinz en los eritrocitos. La variante A- es la más común en México y sus crisis suelen ser autolimitadas La variante mediterránea puede ser mucho más grave Una vez que las crisis pasan la fase aguda los pacientes se recuperan con rapidez, puede ser necesario agrega Fe por la hemoglobinuria Una complicación peligrosa es la insuficiencia renal aguda por necrosis tubular y el tratamiento busca evitarla

24. Diagnóstico Usualmente es sencillo excepto justo después de una crisis, por lo que es necesario esperar un tiempo apropiado después de una Existen técnicas de tapizado fáciles de realizar u con suficiente sensibilidad para emplearse en estudios de población En enfermos individuales, es recomendable utilizar una técnica cuantitativa basada en medición de la velocidad de reducción de NADP en presencia de glucosa-6-fosfato