Anemias Hemolíticas Visão Geral

Anemias Hemolíticas Hemolytic Anemias
Aula do Curso de Medicina das Faculdades Ingá - Uningá

1. © L. A. Burden 2005
HEMATOLOGIA
AULA 4
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Setembro/2013

2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
•Hemólise: destruição prematura de eritrócitos
•Anemia hemolítica: MO não consegue compensar
•Gravidade da anemia: intensidade/velocidade da
hemólise e da resposta medular (MO)
•Assintomática ou rapidamente fatal (IAM, ICC)

3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
•Apresentação clínica depende da causa (p.ex.,
crises álgicas na doença falciforme)
•Existem muitas causas (testes específicos) de
hemólise (exames gerais)
•Abordagem diagnóstica/terapêutica da hemólise
depende da causa subjacente da mesma

4. HEMÓLISE
•Hemólise Intravascular
–Destruição das hemácias dentro do espaço vascular
–Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e
eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria)
–Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado
pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica
–Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é
filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria)

5. HEMÓLISE
•Hemólise Intravascular
–A Hb reabsorvida é armazenada nas células
epiteliais tubulares renais como hemossiderina
–Quando a hemólise é crônica, células epiteliais
cheias de hemossiderina podem ser encontradas na
urina (hemossiderinúria; reação azul da Prússia)

6. HEMÓLISE
•Hemólise Extravascular
–A destruição das hemácias senescentes ou
anormais ocorre no interior dos macrófagos,
mormente no baço, no fígado e na MO
–A anatomia do baço o torna mais sensível para
detectar alterações mínimas nos eritrócitos e
removê-los (diferentemente dos demais locais)

7. HEMÓLISE
•Consequências:
–Redução da sobrevida de hemácias
–Rápido catabolismo do heme (macrófagos), com
produção de pigmentos biliares e CO
–O ferro é reaproveitado
–Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é
reduzida a bilirrubina , que circula ligada à albumina

8. HEMÓLISE
•Consequências:
–No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido
glicurônico (glicuroniltransferase), formando a
“bilirrubina conjugada” (bilirrubina-diglicuronato),
excretada nas fezes (bile)/urina (reabsorção)
–Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal
de excreção de bilirrubina conjugada (ou direta)
–Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é
excretada na urina!

9. HEMÓLISE
•Consequências:
–No intestino, a bilirrubina é reduzida a uma série de
compostos incolores (urobilinogênios)
–Os urobilinogênios podem gerar compostos
coloridos (urobilinas) ou fazer a recirculação entero-
hepática
–A grande quantidade de urobilinogênio excretado
leva a formação de cálculos biliares, inclusive com
icterícia obstrutiva (aumento da BD e colúria)

10. HEMÓLISE
•Consequências:
–A elevação de bilirrubina indireta no plasma se
manifesta como icterícia acolúrica (já que a BI não
é excretada na urina)
–A hiperatividade fagocitária pode gerar
esplenomegalia e hepatomegalia
–A medula óssea também estará hiperplásica, com
aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal)

11. HEMÓLISE
•Consequências:
–Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20
dias, a MO não consegue mais compensar as
perdas, e surge a anemia
–Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de
reticulócitos no sangue (reticulocitose)
–Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem
ocorrer alterações ósseas importantes

12. HEMÓLISE
•Em geral, os mecanismos que causam hemólise
podem ser divididos em quatro grupos:
–Anormalidades da membrana das hemácias
–Anormalidades da hemoglobina
–Anormalidades das enzimas eritrocitárias
–Fatores externos às hemácias

13. HEMÓLISE
•Anormalidades da membrana das hemácias
–Afetam forma e/ou deformabilidade das hemácias
–Exemplos: esferocitose, estomatocitose,
eliptocitose (hereditárias); HPN (complemento)
–Hemólise extravascular (macrófagos do baço)
devido a pouca deformabilidade
–Diagnóstico: Hmg/SP; fragilidade osmótica; estudo
de proteínas de membrana (eletroforese); outros

14. HEMÓLISE
•Anormalidades da hemoglobina
–Podem ser estruturais ou de síntese (ritmo)
–Também alteram viscosidade/deformabilidade
–A Hb anormal mais conhecida é a HbS
–Anormalidades no ritmo da síntese: talassemias
–Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; solubilidade Hb;
eletroforese Hb; pesquisa de Hb instáveis, HbH,
Bart’s, corpos de Heinz; estudos genéticos

15. HEMÓLISE
•Anormalidades das enzimas eritrocitárias
–Apenas algumas tem maior importância prática:
•Defeito na via das pentoses: G6PD
•Defeito na via de Embden-Meyerhof:
Piruvatocinase
–Diagnóstico: clínica; Hmg; G6PD (Brewer;
quantificação; estudos moleculares); na ausência de
alterações de G6PD, estudar demais enzimas

16. HEMÓLISE
•Fatores externos (extrínsecos) às hemácias
–Fixação de anticorpos à membrana
•IgM (aglutininas)
•IgG (incompletos; causam esferocitose imune)
•Ativação do complemento (hemólise intravascular)
–Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; TAD (Coombs
Direto); TAI (Coombs indireto); pesquisa de
aglutininas e outros Ac/complemento

17. HEMÓLISE
•Fatores externos (extrínsecos) às hemácias
–Lesão mecânica
•Deposição de fibrina na (micro)circulação:
hemólise microangiopática (CID, PTT, SHU)
•Valvopatia cardíaca (prótese)
•Marcha prolongada
–Infecções
•Malária, viroses (imune) etc.

18. Testes para Diagnosticar
Hemólise
1.Hemograma Seriado
2.Contagem de Reticulócitos
3.Bilirrubinas Séricas
4.DHL Sérica
5.Haptoglobina Sérica
6.Hemosiderinúria
7.Hemoglobinúria

19. Anemia Hemolítica
Anemia por aumento da destruição eritrocitária
•Meia-vida menor das hemácias
•Normocítica/Normocrômica
•Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
•Geralmente assintomática até que a meia-vida
eritrocitária seja menor que 20 dias
•MO compensa até 6-7 vezes

20. Anemia
Hemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr
51
Diminuída

21. Anemia Hemolítica
Microangiopática

22. Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
Valvopatia
Cardíaca
Uremia
Hipertermia
Maligna
www.drsarma.in

23. Drepanócitos (SS)
Anemia Falciforme
www.drsarma.in

24. Target Cells (Células Alvo)
Talassemias
Hepatopatias
Asplenia
Esplenectomia

25. Esferocitose

26. Esferocitose Hereditária

27. Acantocitose
“Spur Cells”
5-8 Espículas
Irregulares
AHA
Artefato
www.drsarma.in

28. Testes para Definir a
Causa da Hemólise
1.Eletroforese de Hemoglobina
2.Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
3.Fragilidade Osmótica (Esferocitose)
4.Crioaglutininas (AHC)
5.Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
6.Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
7.Coagulograma (CID, PTT, SHU)

29. Algoritmo para Diagnóstico
Anemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
RPI/Reticulócitos
<2
RPI/Reticulócitos
>2
Sgto ou Hemólise
Coombs D e I
Eletroforese Hb
Fragil. Osmótica
VCM, HCM, CHCM, SP
Microcítica/Hipocrômica Macrocítica
Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica
Ferritina, IST, Fe MO
Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblástica
Doença Crônica, Pb
Folatos
B12;
Perniciosa
Identifique a Causa
Fígado, Álcool
Tireoidopatia
Drogas
Medulopatia
Teste de HAM
Crioaglutininas
CID, PTT, SHU

30. Obrigado!