Anestésicos Intravenosos - mejorada.pptx

ANESTESICOS INTRAVENOSOS

1. Anestésicos Intravenosos R1 A : Laura Domínguez Vázquez

2. Barbitúricos Hipnóticos derivados del ácido barbitúrico (2,4,6-trioxohexahidropimidina) Clases Oxibarbituricos: Metohexital Tiobarbituricos: Tiopental y Tiamilal

3. Farmacocinética Metabolismo en el hígado ; se generan metabolitos hidrosolubles inactivos eliminados más adelante por la orina y la bilis . La forma más común de metabolismo es la oxidación . Semivida sensible al contexto prolongada. Farmacodinamia Agonista del receptor de GABA A en la corteza y en el tronco encefálico. Efectos en el SNC: depresor, neuroprotectores , anticonvulsivos , disminuyen CMRO2, FSC e PIC . Efecto cardiovascular: disminución de la PAM, tono venoso vascular y gasto cardiaco. Efecto pulmonar: depresión respiratoria que depende de la dosis, pero no causa broncodilatación . Disminuye la presión intraocular un 40%

4. Usos clínicos I nducción de la anestesia general. Metohexital : sedación, medicación preanestésica y tratamiento electroconvulsivo. Coma por barbitúricos (tiopental). Efectos adversos y contraindicaciones La a dministración intraarterial inadvertida de tiopental puede originar necrosis tisular. Reacciones anafilactoides (ronchas, rubor e hipotensión) debido a la liberación de histamina. Contraindicado: en pacientes con porfiria intermitente aguda . El tiopental podria agravar la depresión respiratoria en pacientes con obstrucción respiratoria o alteraciones de la vía aérea. La inestabilidad cardiovascular grave o el shock.

5. TIOPENTAL Metabolito tiopental: pentobarbital . Dosis inducción : 2.5 a 5 mg/kg – planos superficiales de anestesia en 15 a 30 s; planos más profundos en 30 a 40 s. Tienen una duración aproximada de 5 a 10 min. Niños sanos inducción 5 a 6 mg/kg, lactantes 7 a 8 mg/kg. Casos para disminuir dosis de inducción: hepatopatías, IC, estados de choque y anemia severa. La semivida sensible al contexto es relativamente elevada y origina una recuperación impredecible y prolongada despues de una infusión. S emivida de eliminación: 6 a 12 horas Velocidad de eliminación 3 ml/kg/min. Dura 10 veces más que la del Propofol. NO administrar simultáneamente con: Succilnilcolina (pueden precipitar), vecuronio (causa precipitación)

6. METOHEXITAL Dosis inducción anestésica : 1 a 2 mg/kg – Inicio 10 a 30 s Dosis infusión de 50 a 150 mcg/kg/min para el mantenimiento de sedación y anestesia general. *Este uso se ha mermado por la preocupación de actividad convulsiva despues de goteos prolongados en pacientes susceptibles. S emivida de eliminación 4 horas. Velocidad de eliminación 11 ml/kg/min.

7. Benzodiacepinas Son medicamentos psicotrópicos con efectos ansiolíticos, amnesia anterógrada, m iorrelajantes y anticonvulsivantes, sedación e hipnosis.

8. Farmacocinética Se unen altamente a proteínas y son fuertemente lipófilas. El metabolismo se produce principalmente por el sistema hepático de citocromo P450 a través de oxidación y conjugación glucurónica . El fármaco metabolizado se excreta por los riñones . Farmacodinamia Refuerzan la neurotransmisión inhibitoria al incrementar la afinidad de los receptores GABA A por GABA. Disminuyen el CMRO2 y el FSC , en tanto conservan la reactividad al dióxido de carbono. Los reflejos de las vías respiratorias superiores son atenuados y el impulso respiratorio central deprimido. Deprimen la resistencia vascular y disminuyen la presión arterial. Se considera que las BDZ son agentes de inducción hemodinamicamente estables .

9. Usos clínicos S on anticonvulsivantes y constituyen fármacos de primera línea en el tratamiento de las convulsiones. Ansiolíticos Insomnio Tratamiento para trastornos psiquiátricos Indicaciones Medicación pre anestésica: ansiolisis , amnesia anterógrada Inducción: hipnosis, amnesia y sedación.

10. Efectos adversos D olor o tromboflebitis despues de la inyección IV, en particular con el diazepam. Midazolam provoca depresión respiratoria. Embarazo y parto: pueden relacionarse con ligero aumento del riesgo de labio y paladar hen didos cuando se administran durante el primer trimestre . Cruzan la placenta y pueden provocar depresión del SNC en el neonato .

11. MIDAZOLAM Metabolizado por CYP3A4 y CYP3A5 Metabolito: 1-hidroximidazolam y 4- hidroximidazolam Duración del efecto 15 – 20 min Semivida 7 – 15 min Semivida de eliminación 1.8 a 2.6 horas Aclaramiento 6.4 a 11 ml/kg/min Volumen distribución de 1 a 3.1 L/kg

12. Población Dosis Administración Uso Pediátrica 0.5 mg/kg Oral 30 min antes de la Cx para ansiolisis Adulto 0.1 – 0.2 mg/kg IV Inducción Adulto 0.2-0.4 mg/kg IV/IM Pre anestésica Adulto 0.4-0.8 mg/kg Oral Pre anestésica Adulto 0.25 – mcg /kg/min IV Goteo Adultos 0.07 – 0.1 mg/kg IV Procedimientos Dx

13. DIAZEPAM Dosis inducción: 0.3 a 0.7 mg/kg Metabolismo: hígado por CYP2C19 y CYP3A4 Metabolito: N-desmetildiazepam-3-hidroxidiazepam (Semivida de eliminación 200 h -> se transforma en oxacepam ) 10 mg IV – pico amnésico aparece entre 2 – 5 min, dura 30 a 40 min. Semivida de eliminación 20 - 50 horas Aclaramiento 0.2 – 0.5 ml/kg/min

14. Barash , P. G., Cullen, B. F., Stoelting , R. K., Ortega, R. A., Cahalan , M. K., Holt, N. F., Stock, M. C., & Sharar , S. R. (2017a). Clinical Anesthesia . Wolters Kluwer .

15. Flumazenil Es el primer antagonista de las benzodiacepinas aprobado para uso clínico. Es un ligando del receptor de BZD dotado de una elevada afinidad. Antagonista competitivo del receptor de BZD que induce un antagonismo reversible y superable.

16. Farmacocinética Metabolismo en hígado . Se elimina con rapidez del plasma y se transforma en tres metabolitos: N- desmetilflumacenilo , acido N- desmetilflumacenilo y acido flumacenilo . Los principales metabolitos detectados en la orina son el acido libre destilado y su conjugado glucurónico. La semivida plasmática del flumacenilo se sitúa en torno a 1 hora. Farmacodinamia Antagonista competitivo del receptor de BZD. Acción rápida 1 a 3 minutos. La inversión de la depresión respiratoria por midazolam (0.13 mg/kg) con flumacenilo (1 mg) tiene una duración de 3 a 30 min.

17. Indicaciones I nhibición diagnostica y terapéutica de los agonistas de los receptores de benzodiacepinas. Se puede administrar en dosis crecientes de 0.2 a 0.5 mg hasta 3 mg con fines diagnósticos en la sospecha de sobredosis de benzodiacepinas. En el ámbito de la anestesiología, se utiliza para revocar la sedación residual de un paciente tras la administración de una benzodiacepina como medicación preanestésica en una intervención quirúrgica breve, la sedación consciente o la anestesia general. Efectos adversos En pacientes tratados con dosis elevadas de BZD a lo largo de varias semanas, el flumacenilo puede inducir síntomas de abstinencia de BZD, como convulsiones. Contraindicado en pacientes con sobredosis de antidepresivos tricíclicos y en aquellos que reciben BZD para controlar las crisis convulsivas o la PIC aumentada. Gropper, M. (2021). Miller. Anestesia 9a ed. (9.a ed.). Elsevier España. S.L.U.

18. La resedación suele ocurrir en: Puede confiarse en que la sedación no reaparecerá en: Si el efecto de midazolam no revierte luego de administrar 1 mg, deberá descartarse lo siguiente: Vida media prolongada de la BDZ utilizada Dosis mayores que las habituales Variaciones individuales (edad, sexo, estado físico e interacciones medicamentosas) Si se uso midazolam y la dosis no superó los 0.07 mg/kg (jóvenes) o los 0.02 mg/kg (ancianos o ASA III, IV y V) Cuando han transcurrido 30 min despues de la administración Si no ocurre caída de la saturación de O2 en 30 min. Edema cerebral Disfunción cerebral por hipoxia Causas previas ajenas al fármaco Los pacientes que muestran resedación puede recibir nuevas dosis de Flumazenil . Puede utilizarse en goteo 0.1 – 0.4 mg/kg/h

19. Propofol Derivado del alquilfenol 2,6-diisopropilfenol Compuesto muy liposoluble e insoluble en dilución acuosa. Inicio rápido, semivida sensible al contexto predecible y recuperación rápida de la consciencia después de la anestesia.

20. Propofol 1% Lecitina de huevo purificada 1.2% Emulsificante Glicerol 2.25% Mantiene la formulación isotónica con respecto al plasma Hidróxido de sodio Mantiene el pH neutro o ligeramente alcalino (7-8.5) Ácido etilenediaminetetracético (EDTA) Bacteriostático Aceite de soya 10% Mantiene al compuesto en un medio estabilizado y disperso Almacenamiento 4 a -25 ° C

21. Farmacocinética Se metaboliza en el hígado por medio de oxidación , los metabolitos inactivos (1,4-diisopropilo quinol y 2,6-diisopropilo ) e hidrosolubles se excretan por los riñones . Ritmo de eliminación es de 20 ml/kg/ min a 30 ml/kg/min, que rebasa el flujo hepático promedio (15 ml/kg/min). Sitios extrahepáticos de metabolismo más comunes son los riñones y los pulmones. (30%) Actúa como inhibidor de CYP3A4 Semivida de eliminación 4 – 7 horas Farmacodinamia Agonista del receptor GABA A (potenciación de la corriente de cloro inducida por el acido y aminobutírico a través de su unión a la subunidad B del receptor de GABA A ). Hipocampo . Dosis iniciales bajas producen sedación pero si se aumentan paulatinamente puede presentarse un estado de excitación paradójica en el cual la persona queda desinhibida, sus movimientos son impredecibles, habla farfullando y no se le puede despertar con facilidad.

22. Depresor del SNC, neuroprotector , anticonvulsivo, disminuye el CMRO2, el FSC y la PIC. Sistema cardiovascular: disminuye la resistencia vascular sistémica, volumen sistólico y gasto cardiaco (cronotrópico e inotrópico negativo). Disminuye la actividad simpática y origina vasodilatación tanto arterial como venosa. Una dosis de inducción de 2 a 2.5 mg/kg ocasiona una reducción del 25 al 40% de la presión sistólica. Sistema pulmonar: depresor respiratorio y broncodilatador potente.

23. Usos clínicos I nducción y conservación de la anestesia general. Utilizado para TIVA. Sedación consciente y profunda que incluya situaciones fuera del quirófano. Sedación en la UCI. Profilaxis de nausea y vomito postoperatorio. (Bolo de 10 mg) Producto inocuo para utilizar en personas con hipertermia maligna.

24. Dosis de inducción: 1 mg/kg a 2.5 mg/kg (mayores de 60 años 1 mg/kg en tx preanestésico, 1.75 mg/kg en ausencia de este) ( dosis pediátrica: 2-3mg/kg ). El inicio de la hipnosis con administración de 2.5 mg/kg, efecto máximo despues de 90 a 100 segundos . La mediana de la dosis eficaz de Propofol para la perdida de conocimiento se sitúa entre 1 y 1.5 mg/kg en la administración en bolo. La duración de la hipnosis depende de la dosis, 5 – 10 min en dosis de 2 a 2.5 mg/kg. Fase de mantenimiento de la AG con infusión: 100 – 200 mcg /kg/min Dosis sedación: 25 a 75 mcg /kg/min en procedimientos menores.

25. Efectos adversos Cuando se administra el Propofol en venas periféricas su inyección es dolorosa (se puede disminuir al administrar a través de una vena grande o al agregar lidocaína 2%). Mioclonía, apnea, hipotensión, tromboflebitis en el sitio de administración. Eliminación de orina verdosa Síndrome por infusión de Propofol (SPIP) Cuadro clínico: acidosis metabólica no explicada, hiperpotasemia, hiperlipidemia, rabdomiólisis, hepatomegalia, insuficiencia renal y de mayor importancia, cambios EKG, como arritmias de evolución tórpida que pueden llegar hasta la insuficiencia cardiaca (bradicardia aguda resistente al tratamiento que produce asistolia) Dosis máx. en goteo es de 4 mg/kg/h o más durante un periodo igual o mayor de 48 horas. Debido a una infusión prolongada de Propofol.

26. Contraindicaciones Absoluta: Hipersensibilidad al fármaco o sus componentes (soya, huevo) Precaución: disfunción cardiaca grave, hipovolemia, pacientes sépticos, PIC aumentada. Interacciones Aumenta las concentraciones de fentanilo Midazolam aumenta las concentraciones plasmáticas en torno a un 25%

27. Etomidato Sedante- hipnotico . Derivado imidazólico (enantiómero D(+)). No es estable en soluciones con pH neutro. Los solventes en su fórmula, en particular el propilenglicol , contribuyen a la irritación venosa y la flebitis.

28. Farmacocinética Se metaboliza en el hígado por hidrólisis de ésteres, lo que produce un ácido carboxílico de etomidato y se excreta por los riñones , en su mayoría (cerca del 80%) y por la bilis (20%). Alta unión a las proteínas (75%) Semivida distribución inicial 2.7 min Semivida distribución 29 min Semivida eliminación 2.9 a 5.3 h Aclaramiento hepático 18-25 ml/kg/min Farmacodinamia Agonista del receptor GABA A Cambios mínimos en FC, PA y gast o cardiaco . Con frecuencia se elige para inducir anestesia general en pacientes con compromiso hemodinámico. Vasoconstrictor potente que reduce el FSC, la PIC (30%) y el CMRO2. PIO desciende 30 a 60% durante 5 min. No tiene propiedades analgésicas.

29. Dosis de inducción 0.2 – 0.6 mg/kg Niños 6.5 mg/kg vía rectal para la inducción de la anestesia Interacciones: Aumenta la concentración plasmática de Fentanilo, pero los opiáceos disminuyen las mioclonías.

30. Efectos adversos Supresión corticosuprarrenal (infusiones prolongadas), inhibe la actividad de la enzima 11 Beta hidroxilasa e impide la conversión de colesterol a cortisol. Se sugiere un pretratamiento con dexametasona para disminuir este efecto. Nausea y vomito en el postoperatorio. Mioclonías Es Proconvulsivo y reduce el umbral convulsivo . Gropper, M. (2021). Miller. Anestesia 9a ed. (9.a ed.). Elsevier España. S.L.U.

31. Ketamina Derivado de la fenciclidina (PCP, phencyclidine o polvo de ángel). Es un sedante-hipnótico con propiedades analgésicas potentes.

32. S [+] – hidrocloruro de ketamina Se ha demostrado mayor potencia anestésica y analgésica acompañada por una tendencia menor a reacciones de emergencia y agitación , con una recuperación más rápida de habilidades psicomotoras. R [-] – hidrocloruro de ketamina

33. Farmacocinética Se metaboliza en hígado , mediante las enzimas del citocromo P-450 , por desmetilación hasta su principal metabolito norketamina , el cual se elimina por excreción desde los riñones . Biodisponibilidad según su via de administración: IM 93%, Transnasal 25% al 50%, Rectal u oral 16 al 42% Su alta liposolubilidad y la escasa unión con proteínas (20%) permiten que la captación de la ketamina en el encéfalo sea rápida, al igual que su redistribución. Farmacodinamia Análogo de la fenciclidina / Antagonista no competitivo del receptor de NMDA Se une preferentemente a los receptores de NMDA en las interneuronas inhibidoras de la corteza, el sistema límbico y el hipocampo. Se une a un sitio intercanalicular del receptor NMDA denominado el sitio de unión con fenciclidina y disminuye el tiempo de apertura del canal.

34. Usos clínicos Anestesia-inducción IV e IM, analgesia, dolor crónico, depresión, broncodilatador , sedación para procedimientos, particularmente en niños e individuos quemados. Dosis inducción: 0.5 a 2 mg/kg por IV y 4 a 6 mg/kg por IM. Inicio de la anestesia despues de la administración IV es de 30 a 60 s, duración de 10 a 15 min. Efectos Efectos: anti hiperanalgésicos , antialodinicos y protectores de tolerancia. Anestesia – amnesia por disociación : La persona esta inconsciente, con los ojos abiertos, respiración espontanea, pero no reacciona a estímulos dolorosos ni nocivos. Dosis bajas de ketamina tienen un efecto ahorrador de opiáceos en el tratamiento del dolor agudo. Cardiovascular: incremento en la FC y la TA. Aumenta la resistencia vascular sistémica. Respiratorio: Conserva la respiración espontanea, efecto broncodilatador .

35. Dosis Administración Inicio acción Efecto máx Duración Adultos 0.5 - 2 mg/kg IV 30 a 60 s 1 min 5 a 15 min Adultos 4 – 6 mg/kg IM 3 a 5 min 5 a 20 min 10 a 25 min Niños 0.5 mg/kg IV 30 a 60 s 1 min 5 a 15 min Niños 2 – 4 mg/kg IM 3 a 5 min 5 a 20 min 10 a 25 min Niños 7 – 10 mg/kg Via rectal 5 a 9 min 5 a 20 min 10 a 25 min Niños 3 – 10 mg/kg VO 20 a 45 min 30 min Niños 5 mg/kg Intranasal

36. Efectos adversos D elirio al recuperar la consciencia, alucinaciones, midriasis, nistagmo vertical, diplopía, blefaroespasmo y sialorrea. Estado inconsciente cataléptico a manera de trance “anestesia por disociación”. SNC: alucinaciones y experiencias extracorpóreas, descritas como aterradoras. Incrementa PIC. Aumenta la presión intraocular. Cardiovascular: Puede actuar como depresor miocárdico directo en pacientes con estimulación máxima del sistema nervioso simpático o con bloqueo autonómico. Contraindicaciones: TCE o Hipertensión intracraneal, trauma ocular abierto, enfermedades coronaria, hipertensión pulmonar, depleción de catecolaminas (puede presentarse el efecto cardiodepresor de ketamina). Alteraciones psiquiátricas.

37. “Delirio de emergencia” + Frec en: adultos jóvenes, mujeres, antecedentes de sueños desagradables, trastornos de personalidad y en dosis altas de ketamina ( mayores a 2 mg/kg IV). Se manifiesta mediante estado de confusión, ilusiones y temor. Se puede evitar con el uso de BDZ, tiopental y Propofol.

38. Gropper, M. (2021). Miller. Anestesia 9a ed. (9.a ed.). Elsevier España. S.L.U.

39. Bibliografía Gropper, M. (2021). Miller. Anestesia 9a ed. (9.a ed.). Elsevier España. S.L.U. Pino, R. M., Albrecht, M. A., Bittner , E. A., Chitilian , H. V., Levine, W. C., Vassallo , S. A., & Massachusetts General Hospital. (2016). Handbook of Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital . Wolters Kluwer . Barash , P. G., Cullen, B. F., Stoelting , R. K., Ortega, R. A., Cahalan , M. K., Holt, N. F., Stock, M. C., & Sharar , S. R. (2017a). Clinical Anesthesia . Wolters Kluwer .