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1. NEUROMONITOREO CON electroencefalograma procesado Autora: Dra. Magdiela Cristancho R3 del Postgrado de Anestesiología y Reanimación República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Postgrado de Anestesiología y Reanimación Barinas, Abril 2025

2. ANESTESIA La anestesia general es una situación inducida y reversible para producir inconsciencia, analgesia, amnesia y, en los casos que se requiere, acinesia; sin que ello conlleve un deterioro de las funciones básicas y la homeostasis del paciente.

3. ANESTESIA En las últimas décadas la evaluación del estado del paciente durante la anestesia general ha sufrido un gran cambio. Recientemente, han aparecido tecnologías que permiten la monitorización neurofisiológica del SNC y la cuantificación directa del efecto de los anestésicos que pueden proporcionar una valoración más adecuada de la profundidad anestésica

4. COMPONENTES DE LA ANESTESIA 1 2 3 4 5 Hipnosis Analgesia Amnesia antero- grada Inhibición simpática Relajación

5. OBJETIVO DE LA ANESTESIA Controlar la ansiedad con una premeditación previo a la entrada a quirófano Mantener la profundidad de la anestesia Evaluar continuamente la eficacia de la anestesia local o regional Controlar el dolor durante el procedimiento quirúrgico 1 2 3 4

6. Reducción escalonada, reversible y controlada de las funciones del SNC (inconsciencia), inducida farmacológicamente por la presencia de un agente anestésico en el cerebro Anestesia general. Concepto

7. Profundidad anestésica John Snow, 1847 Describió los siguientes signos de anestesia quirúrgica : ¿Cómo saber si el paciente está anestesiado? • Signos oculares: – Pérdida de Reflejo conjuntival – Movimiento de los globos oculares • Patrón respiratorio. – Respiración regular, profunda, automática – Inhibición de los músculos intercostales.

8. Estadios clásicos de la anestesia, Guedel 1937 Describió los signos clásicos de la anestesia con éter utilizando signos físicos: tono muscular, patrón respiratorio y signos oculares • Representa diferentes grados de afectación del SNC: – Estadio I – AMNESIA-ANALGESIA • Inducción-pérdida de conciencia – Estadio II - DELIRIO • Pérdida de conciencia-respiración regular • Aumento de reflejos, agitación, excitación – Estadio III – ANESTESIA QUIRURGICA • Respiración regular-paro respiratorio – Estadio IV – SOBREDOSIFICACION • Parálisis bulbar • Abolición de la respiración y sist . Cardiovascular • Estos estadios son útiles en la práctica para la administración de anestesia con éter, ciclopropano y cloroformo. planos de Guedel Con la introducción de los nuevos fármacos (RNM 1942) NO SIRVEN LOS SIGNOS CLÍNICOS para valorar la profundidad de la anestesia

9. CONSCIENCIA Estado de relajación profunda inducido El paciente permanece medianamente despierto Conserva la capacidad de responder a estímulos leves, INCONSCIENCIA El paciente no sentirá ni recordará nada tras el procedimiento Se puede emplear en cualquier tipo de cirugía Ó cuando el paciente no es capaz de colaborar CONSCIENCIA E INCONSCIENCIA

10. Neuromonitoreo con electroencefalograma procesado, más que profundidad anestésica * Departamento de Anestesiología, Hospital Zambrano Hellion Artículo de revisión Enero-Marzo 2024 Vol. 47. No. 1. pp 39-45 Revista Mexicana de Anestesiología doi : 10.35366/114096

11. En 1929, Hans Berger describe por primera vez la presencia de ondas cerebrales tras instalar electrodos sobre el cuero cabelludo de seres humanos ( 1 ) . Posteriormente, en 1937, Gibbs publica los cambios que se producen en el electroencefalograma (EEG) tras la administración de determinados fármacos ( 2 ) L imitaciones, entre las que destacamos : 1. El uso de un índice no excluye la aparición de un despertar intraoperatorio 2. Es sensible a interferencias eléctricas y a la actividad electromiográfica 3. Son poco fiables en determinados grupos poblacionales, como en los pacientes pediátricos, ancianos (  o pacientes con trastornos neurológicos ( 4. Son menos fiables con determinados fármacos como la ketamina ( o el óxido nitroso

12. Neuromonitoreo con electroencefalograma ¿En qué consiste ? El artículo destaca la importancia del neuromonitoreo intraoperatorio con electroencefalograma (EEG) y electroencefalograma procesado ( pEEG ) para evaluar no solo la profundidad anestésica, sino también la función cerebral en tiempo real. Tradicionalmente, la anestesia se ha guiado por signos clínicos (frecuencia cardíaca, presión arterial), pero estos no reflejan directamente la actividad cerebral.

13. PASOS A SEGUIR ANESTESIA GENERAL Y ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) Las técnicas avanzadas de imagen cerebral han revelado que la supresión de la conexión cortico-cortical y la inactivación del sistema de excitación en los núcleos del tronco encefálico son mecanismos que inducen inconsciencia, asociados a cambios en la actividad eléctrica cerebral. Utiliza un sistema de montaje internacional Registra la actividad eléctrica del cerebro a través de sensores en el cuero cabelludo Este registro refleja el estado de vigilia y puede detectar diversas condiciones patológicas A yuda también en el pronóstico neurológico.

14. El pEEG se utiliza para monitorear la actividad eléctrica cerebral durante la anestesia general (AG) los patrones de ondas del EEG han sido documentados por décadas en relación con fármacos que afectan el sistema nervioso central Desde los años 90, se han desarrollado monitores de pEEG que proporcionan índices de profundidad anestésica mediante algoritmos de análisis cuantitativo Estos índices permiten evaluar y optimizar el efecto de los anestésicos en la actividad cortical utilizando un análisis matemático basado en la transformada rápida de Fourier descompone las señales originales en un espectro de ondas sinusoidales de diversas frecuencias y amplitudes. ELECTROENCEFALOGRAMA PROCESADO (PEEG)

15. Los monitores de EEG cuentan con sensores que pueden ser unilaterales o bilaterales, colocados en la frente para detectar señales analógicas Estas señales se analizan con un retraso de 30 a 63 segundos y se convierten en índices numéricos que van de 0 (EEG isoeléctrico) a 100 (actividad eléctrica normal en personas despiertas) Algunos monitores también muestran otros parámetros, como trazos de EEG y actividad electromiográfica (EMG), además de índices de calidad de señal. Durante el EEG intraoperatorio, se realiza un análisis promedio del trazo durante cinco a 15 minutos, generando un espectrograma que muestra la potencia de las ondas La frecuencia del borde espectral 95 (SEF 95) indica que el 95% de la potencia espectral está por debajo de esa frecuencia un SEF 95 entre 12-14 Hz sugiere que el paciente está en una adecuada profundidad anestésica. ELECTROENCEFALOGRAMA PROCESADO (PEEG)

16. Ondas Beta (12-30 Hz) Las ondas beta se asocian con la actividad mental activa, como la concentración y el pensamiento. Estas ondas pueden indicar que el paciente está despierto y alerta. Un predominio de ondas beta en el EEG procesado puede ser una señal de que el paciente no está lo suficientemente sedado y puede requerir ajustes en la anestesia. Ondas Theta (4-8 Hz) Las ondas theta se asocian típicamente con estados de somnolencia y sueño ligero. Durante la anestesia, las ondas theta pueden indicar una transición entre la vigilia y el sueño o la sedación superficial. Estas ondas pueden ser útiles para evaluar si el paciente está en un estado adecuado de anestesia. Ondas Alfa (8-12 Hz) Las ondas alfa están presentes durante la relajación y la calma mental. En la anestesiología, estas ondas pueden ser una señal de que el paciente está en un estado de sedación leve. Monitorear las ondas alfa durante la anestesia puede ayudar a garantizar que el paciente esté cómodo y sin estrés. Ondas Delta (0.5-4 Hz) Las ondas delta son las de menor frecuencia y suelen estar asociadas con el sueño profundo. En el contexto de la anestesiología, estas ondas pueden indicar un estado de anestesia profunda. Un predominio de ondas delta en el EEG procesado puede sugerir que el paciente está adecuadamente sedado.

17. Matriz espectral durante los diferentes períodos anestésicos, con la imagen correspondiente a la fase de mantenimiento de los fármacos hipnóticos de uso más frecuente. Rev Mex Anest 2023; 46 (2) Electroencefalografía básica para monitores de profundidad anestésica

18. Espectro que descompone las ondas de la imagen 2 en sus componentes de frecuencia. La frecuencia se representa en el eje x y la potencia en el y. Fu Existen otras herramientas como el SEF95 (SEF:  Spectral Edge Frequency ) o límite espectral , que es la frecuencia por debajo de la cual se encuentra el 95% de la potencia espectral. Un SEF inferior a 12-14 Hz indica que el 95% de la frecuencia está por debajo de 12-14 Hz, indicando que el paciente está adecuadamente anestesiado con respecto al estímulo (quirúrgico).

19. BROTE SUPRESIÓN (BS) se refiere a cambios severos en la actividad eléctrica neuronal cortical, que pueden estar relacionados con una variedad de condiciones como anestesia excesiva, sepsis, hipotermia, hipoxia, hipotensión, hipoperfusión, hipoglucemia, encefalopatías y lesiones cerebrales. Se caracteriza por períodos isoeléctricos, seguidos de ondas de gran amplitud, que duran entre 0.5 y 10 segundos En situaciones anestésicas, el BS se ha vinculado a retrasos en el despertar y a un mal pronóstico neurológico La relación de supresión es un parámetro que mide el porcentaje de tiempo entre actividad isoeléctrica con el tiempo total del análisis Debido al retraso en el cálculo, se recomienda no ajustar la anestesia basándose en valores absolutos.

20. Electroencefalograma en el proceso anestésico La tasa de supresión (TS) es otro parámetro del espectrograma que nos informa sobre el grado de depresión cortical. Además de informar de sobredosificación (plano profundo )

21.  ventajas de la anestesia general guiada por espectrograma-EEG  minimizar el despertar intraoperatorio (memoria explicita) b) disminuir el consumo de anestésicos c) evitar tanto la sobredosificación que acarrea un plano profundo anestésico como la neurotoxicidad (disfunción cognitiva y otros) d) facilitar la educción anestésica rápida y precoz, por disminución del acúmulo de fármacos anestésicos / adyuvantes

22. Si administramos dosis elevadas de Propofol se puede producir fenómenos de supresión-descarga en salvas o  burst suppression  , que en la MDE se representa como bandas de color negro. Las de color blanco se atribuyen a artefacto  MDE con dosis elevadas de propofol , que produce un fenómeno de supresión en salvas (presencia de bandas negras en medio del trazado)

23. FÁRMACOS ANESTÉSICOS Y NEUROMONITOREO Los anestésicos tienen objetivos moleculares y mecanismos de acción específicos en circuitos neurales corticales y subcorticales Capacitación continua del equipo

24. sevofluorano muestra ondas alfa junto a ondas delta y lenta, que semejan mucho a las que aparecen con el uso de Propofol. Si se aumenta la concentración de sevofluorano , aparece una fuerte presencia de ondas theta que crea un patrón de potencia distribuida uniformemente desde el rango de oscilación lenta hasta el rango alfa.   A medida que disminuye la CAM espirada de sevofluorano , las ondas theta se van disipando en el espectrograma-EEG , El isofluorano y el desfluorano presentan patrones similares al sevofluorano .

25. Cuando únicamente se administra ketamina el EEG mostrará oscilaciones en rango delta y gamma. Estas oscilaciones aparecen a los 2 minutos del inicio de la dosis. Revista Electrónica AnestesiaR ,  13 (2).   https://doi.org/10.30445/rear.v13i2.896 Introducción

26. FÁRMACOS ANESTÉSICOS Y NEUROMONITOREO 1 2 3 4 5 La potencia de las diferentes frecuencias en el EEG puede indicar el nivel de profundidad anestésica La cercanía del sensor a áreas del cerebro permite detectar señales de vigilia y memoria observa ondas de alta frecuencia en estado despierto y ondas de baja frecuencia en inconsciencia El pEEG ayuda a identificar alteraciones de consciencia debido a factores como edad, y trastornos metabólicos Esto puede ser útil para prevenir complicaciones postoperatorias como delirio o disfunción cognitiva.

27. El neuromonitoreo es tan importante como el monitoreo hemodinámico y ventilatorio en anestesia. El pEEG ofrece información valiosa sobre el efecto de los fármacos anestésicos y permite identificar alteraciones fisiológicas, metabólicas y hemodinámicas. Esto ayuda a guiar el manejo hemodinámico y optimizar el flujo sanguíneo cerebral. Es esencial que el anestesiólogo sepa interpretar correctamente el EEG y sus relaciones con los fármacos y las alteraciones del paciente. CONCLUSIÓN Revista mexicana de anestesiología versión impresa  ISSN 0484-7903 Rev. mex . anestesiol . vol.47 no.1 Ciudad de México ene./mar. 2024   Epub  23-Sep-2024 https://doi.org/10.35366/114096   Revista Médica Clínica Las Condes Volumen 28, Número 5  ,septiembre-octubre de 2017, páginas 650-660 NEUROMONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Y NOCICEPCIÓN Neuromonitoring of the anesthetic depth and nociception

28. Soy Anestesiólogo. Borro la conciencia, niego los recuerdos, robo el tiempo, inmovilizo el cuerpo. En fin, somos la mujer y el hombre de tus SUEÑOS ¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!