Anestesia neuroaxial

ANATOMIA COLUMNA VERTEBRAL, GENERALIDADES DE ANESESIA CONDUCTIVA,

1. Dr. Hoover Orantes Lao
R2 Anestesia ISSS.
Hospital Roma Marzo 2015.

3. ANATOMIA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras
coalescentes.
 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar
Cifosis dorsal y sacra
Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:
- C7 :sobresale de la nuca
- D3 : espina del omoplato
- D7 : punta del omoplato
- L4 : espina iliaca ant- sup
- L5 : fosita lumbar

10. Características de LCR.
El LCR es producido en un 70 % en
los plexos coroideos de los cuatro
ventrículos cerebrales, sobre todo los
laterales y 30 % en el epéndimo a razón de
0.35 ml/minuto o 500 ml/día. Un adulto
tiene 150 ml de éste y se renueva cada 3 o 4
horas.

11. Sepsis local.
Septicemia.
Enfermedades del sistema
nervioso central.
Anomalías o deformidades
del raquis.
Edades extremas de la
vida.
Insuficiencia cardiaca.
Hipovolemia-shock.
Hipertensión arterial o
hipotensión marcada.
Anemias graves.
Coagulopatías.
Sepsis generalizada.
Aumento de la presión
intracraneal.
Falta de consentimiento
del paciente.

12. CONCEPTO:
Técnica anestésica regional
que consiste en la inyección
de anestésicos locales en
el espacio subaracnoideo
en el liquido
cefalorraquídeo que baña
la medula espinal.
http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.
com/2010/10/tecnica-de-anestesia-
raquidea.html

13. POSICION DEL PACIENTE
Paciente decúbito lateral

elección Obstetricia

Paciente sentado
elección Raíces sacras (silla montar)
Pac. obesos
Intervenciones ginecológicas y
urológicas

14. POSICION

15. MARCAS Y REPAROS

16. DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO:
http://www.compendiodenfermeria.com/3936-paciente-en-posicion-decubito-
prono/

17. SENTADA LA PERSONA :
Con apoyo, las piernas no pueden estar elevadas.
http://www.muymaternal.com/2008/04/13/anestesia-epidural-i

18. Se debe colocar al paciente
sobre un costado con la
espalda hacia el medico.
Los muslos y las piernas se
doblan todo lo posible para
incrementar el espacio
entre las apófisis espinosas
de las vertebras
Facilitar el acceso al
espacio subaracnoideo
http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-000-00---0cirugia--00-0-0--0prompt-
10---4------0-0l--1-es-50---20-about---00031-001-1-0utfZz-8-
00&a=d&c=cirugia&cl=CL1&d=HASHa18555bf961a4ff612d068.6.3.5.4
DECÚBITO LATERAL

19. Decúbito lateral
Decúbito prono: se utiliza
junto con la anestesia
hipobárica para
procedimientos del recto,
periné y del ano.
Posición semisentada: se
usa en pacientes obesos y
en procesos ginecológicos
y urológicos.
http://www.youtube.com/user/maternonet/featured

20. Colocar una almohada pequeña
bajo la cabeza.
Colocar una almohada entre las
piernas.
Se ayuda al paciente a mantenerse
en dicha posición.
Indicar al paciente que respire
normalmente. Por que la
hiperventilación suele reducir una
presión elevada.
Se indica el procedimiento paso a
paso
El medico limpia el sitio de punción
y protege el sitio con cortinas.
http://mcgraw-medico.mailxmail.com/capitulo.cfm?c=16302&n=4

21. Se elige el espacio debajo de L2, comúnmente L4-
L5
http://demedicina.com/puncion-lumbar/

23. Piel
Tej. Celular subcutáneo
Lig. Supraespinoso
Lig.Interespinoso
Lig. Amarillo
Espacio Epidural
DURAMADRE
Espacio Subdural
(virtual)
ARACNOIDES
Espacio
Subaracnoideo
PIAMADRE
Medula espinal
ANATOMIA

26. Aguja sprotte:
http://www.mevesur.com/aguja-pajunk-
sprotte-x103-introductor-caja-p-3302.html?
osCsid=8

27. Aguja whitacre:
http://skopeo.com.mx/catalogo/anestesia-
c-67_69.html

30. RESPUESTA FISIOLÓGICA : el bloqueo simpático,
sobre todo cuando el nivel de éste es alto, puede ocasionar
en el aparato cardiovascular bradicardia, para su
producción también tiene influencia el sistema
parasimpático. En los vasos sanguíneos arteriales se
produce vasodilatación, como sucede en las venas y
vénulas, ya que éstas pierden por completo su tono.
Durante la analgesia espinal el retorno venosos al corazón
depende fundamentalmente de la posición del paciente,
frecuencia cardiaca y presión arterial sistémica
disminuyan.

31. COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS:
Hipotensión
Bradicardia
Nivel alto
Anestesia raquídea total
COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS:
Cefalea pospunción dural
Hematoma epidural
Sepsis local
Abscesos epidurales
Meningitis
Aracnoiditis
Síndrome de la cauda equina

33. Arteria de Adamkiewicz
Es la arteria medular segmentaria Anterior de mayor
calibre.
Llamada así por el patólogo judío polaco, Albert AK.
Otros Nombres:
Arteria Radicular Mayor de AK.
Arteria Medular Segmental Anterior Mayor.
Arteria del Alargamiento Lumbar.
Arteria Radículo Medular Anterior Mayor.

34. Origen.
Típicamente su origen es a través de una arteria
intercostal posterior, rama de la aorta, e irriga los 2
tercios inferiores de la medula espinal, por la arteria
espinal anterior.
En 75% de las personas la arteria se origina del lado
Izquierdo de la aorta entre T8 y L1.

37. Variantes Anatómicas.
En ocasiones se origina de un vaso lumbar.
En aproximadamente 30% de las personas se origina
del lado derecho.
Un cuarto de las personas poseen 2 arterias
medulares segmentarias mayores anteriores.
Mediante empleo de TC o RM, 83.3 de las AK se
originaron de la arteria intercostal Izquierda.

38. Significado Clínico.
Provee la mayor irrigación a la medula espinal en sus
regiones Lumbar y Sacro.
Al dañarse u ocluirse, puede resultar en el síndrome
de la arteria espinal anterior, con perdida de la
continencia Fecal y urinaria, así como alteraciones en
la función motora de los miembros inferiores, la
función sensorial se puede preservar en un grado.

39. Técnicas de colocación de
catéteres epidurales.

46. Sustancia química que Sustancia química que bloqueabloquea
de manera de manera reversiblereversible, inhibiendo , inhibiendo
tanto la generación, como tanto la generación, como
conducción de impulsos nerviosos.conducción de impulsos nerviosos.

47. ESTRUCTURA QUIMICA

48. ESTRUCTURA QUIMICA
• Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD
Anillo benzénico
• Unión éster o amida: unión del núcleo aromático
con la cadena hidrocarbonada
• Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos
de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la
duración y la toxicidad.
• Amina terciaria o cuaternaria:
HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

49. CLASIFICACION
AMINOEST
ERES
Cocaína
Benzocaína
Procaína
Tetracaína
Clorprocaína
AMINOAMIDA
S
Lidocaína
Bupivacaína
Mepivacaína
Prilocaína
Etidocaína
Ropivacaína
Levobupivacaína

50. CABEZA:CABEZA: LipofLipofíílica aromlica aromááticatica
responsable de responsable de
PENETRACIPENETRACI ÓÓN.N.
CADENA INTERMEDIA:CADENA INTERMEDIA:
Resultado de unión ester o Resultado de unión ester o
amida.amida.
COLA:COLA: Hidr Hidróófilica, filica,
responsable de DURACIresponsable de DURACI ÓÓN N
del efecto.del efecto.

51. SI NO TIENEN ESTAS SI NO TIENEN ESTAS
TRES TRES
CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS
NO APTOS PARA VIA NO APTOS PARA VIA
PARENTERAL.PARENTERAL.
SON SOLO SON SOLO
ANESTESICOS ANESTESICOS
TOPICOS.TOPICOS.

52. Explicar gráficamente el
mecanismo de acción de los
anestésicos locales en el canal de
sodio de las membranas celulares.

53. NN
aa
++KK
++
CC
ll
--
PrPr
ot.ot.
14 14
mEqmEq150 150
mEqmEq
4 4
mEqmEq
54 54
mEqmEq
NN
aa
++KK
++
CC
ll
--
PrPr
ot.ot.
142 142
mEqmEq4 4
mEqmEq
104 104
mEqmEq
- 90 - 90
mvmv
OROR
CC
--
99
00
M. M.
POLARIZADPOLARIZAD
AA
CaCa
++++
4 4
mEqmEq
HCHC
OO
33
--
12 12
mEqmEq
14 14
mEqmEq
CaCa
++++
2.5 2.5
mEqmEq
HCHC
OO
33
--
24 24
mEqmEqHH
22PP
OO
44
--
HH
22POPO
44
--
40 40
mEqmEq
3 3
mEqmEq
MgMg
++
++
MgMg
++
++
34 34
mEqmEq
1 1
mEqmEq

54. LA DIFERENTE LA DIFERENTE
CONCENTRACIÓN IÓNICA CONCENTRACIÓN IÓNICA
INTRAINTRA Y Y EXTRACELULAR EXTRACELULAR
DETERMINA UNA DETERMINA UNA
DIFERENCIA DE DIFERENCIA DE
POTENCIALPOTENCIAL CONOCIDA CONOCIDA
COMO:COMO:
POTENCIAL TRANS-POTENCIAL TRANS-
MEMBRANAMEMBRANA,,
QUE CONSTITUYE EL QUE CONSTITUYE EL
POTENCIAL DE REPOSOPOTENCIAL DE REPOSO (-(-
90 mv)90 mv)

55. POTENCIAL DE
REPOSO
- 90 - 90
mvmv
NaNa
++
3N3N
aa
++
2K2K
++
BomBom
baba
NN
aa
KK
KK
++

56. POTENCIAL DE
ACCIÓN
LOS CAMBIOS BRUSCOS DEL LOS CAMBIOS BRUSCOS DEL
POTENCIAL NEGATIVO EN POTENCIAL NEGATIVO EN
REPOSOREPOSO, A , A UN POTENCIAL DE UN POTENCIAL DE
MEMB. POSITIVO,MEMB. POSITIVO, QUE SE QUE SE
EXTIENDE A LO LARGO DE LA EXTIENDE A LO LARGO DE LA
MEMB. NEURONALMEMB. NEURONAL ,, Y QUE Y QUE
TERMINA CON UNA VUELTA, TERMINA CON UNA VUELTA,
IGUALMENTE RÁPIDA, ALIGUALMENTE RÁPIDA, AL
POTENCIAL NEGATIVOPOTENCIAL NEGATIVO SE SE
CONOCE COMO:CONOCE COMO:
POTENCIALES DE ACCIÓNPOTENCIALES DE ACCIÓN

57. POTENCIAL DE ACCIÓN
NaNa
++
EE
KK
++
- 90 - 90
mvmv
- 80 - 80
mv mv
- 70 - 70
mv mv
- 65 - 65
mv mv
- 40 - 40
mv mv
- 20 - 20
mv mv
0 mv 0 mv + 10 + 10
mv mv

58. POTENCIAL DE
ACCIÓN
NaNa
++
EE
KK
++
- 90 - 90
mvmv
- 80 - 80
mv mv
- 70 - 70
mv mv
- 65 - 65
mv mv
- 40 - 40
mv mv
- 20 - 20
mv mv
0 mv 0 mv + 10 + 10
mv mv

59. POTENCIAL DE ACCIÓN
REPOSOREPOSO
MEMB. POLARIZADA (-MEMB. POLARIZADA (-
90 mv)90 mv)
DESPOLARIZACION:DESPOLARIZACION:
SOLO ENTRADA DE NaSOLO ENTRADA DE Na
++
REPOLARIZACIÓN:REPOLARIZACIÓN:
SOLO SALIDA DE KSOLO SALIDA DE K
++

60. -60
+30
0
-30
Ingreso
rápido y
masivo
de Na+
Cierre y
desactivación
del canal de
Na+
Salida de
K+
Potencial
umbral
Potencial en
reposo
POTENCIAL DE POTENCIAL DE
ACCION ACCION
TRANSMEMBRANATRANSMEMBRANA
Despolariza
ción
Repolarización
mm
VV
msegmseg
0 0,5 1
- 90- 90

61. HIPERPOLARIZACIÓ
N
CERRANDOCERRANDO LOS LOS
CANALES LENTOSCANALES LENTOS DE DE NaNa
++

yy Ca Ca
++++
PARA EVITAR SU PARA EVITAR SU
ENTRADA,ENTRADA, O O
ABRIENDOABRIENDO LOS LOS CANALES CANALES
DE KDE K
++
,, PARA PERMITIR SU PARA PERMITIR SU
SALIDASALIDA..
AMBAS ACCIONES AMBAS ACCIONES
INCREMENTAN EL INCREMENTAN EL
GRADO DE NEGATIVIDADGRADO DE NEGATIVIDAD
INTRACELULAR INTRACELULAR (- 90 a (- 90 a - 95 - 95
ó -110 mvó -110 mv))

62. FIBRAS NERVIOSAS

66. Explicar en forma general el
mecanismo farmacocinético de la
xilocaína y bupivacaína

67. FARMACOCINETICA
La concentración de A. L. en la sangre:
• Cantidad inyectada
• Velocidad de absorción desde el sitio inyectado
• Velocidad de distribución tisular
• Velocidad de biotransformación - excreción

68. FARMACOCINETICA
1.ABSORCION
-Sitio de la inyección
-Dosis
-Adición de Vasoconstrictor
-Perfil farmacológico de la sustancia
Los sitios de inyección que causan mayor
concentración
Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son:
•Bloqueo de Nervios Intercostales
•Espacio epidural lumbar
•Plexo Braquial
•Tejido Subcutáneo

69. FARMACOCINETICA
2. DISTRIBUCION
•Pulmón
•Tej. con alta perfusión:
corazón, cerebro, riñones
(fase α).
•Tej. Con perfusión relativa:
musculo, grasa (fase β).
•Unión a proteínas Unión a proteínas (fco libre).

70. FARMACOCINETICA
3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION
ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas
a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol
AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígado
Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis
Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína
Lidocaína
Mepivacaína
Etidocaína
Bupivacaína

71. FARMACOCINETICA
- Excreción renal
- Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95%
- La VM de eliminación se prolonga en los pacientes
geriátricos y recién nacidos
- Hepatopatías

72. LIDOCAINA
-Anestésico local de mayor uso
- Prototipo de las amidas
- Anestesia rápida, intensa y de duración intermedia.
- Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y
xilidida , que conservan actividad anestésica
-1% - 2% con y sin epinefrina
- Dosis tóxica : 8 mg/Kg
- Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg
- Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

73. BUPIVACAINA
-Amida de larga duración
- Bloqueo mas sensitivo que motor
- Trabajo de parto y posoperatorio
- Es mas cardiotóxica que la lidocaína
- Arritmias ventriculares y depresión miocárdica
- Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg
- Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

74. Explicar factores
determinantes de la acción
clínica de un anestésico
local (liposolubildad y acidez, vasoconstrición,
concentración, volumen, carbonatación, alcalinización,
calentamiento, mezcla farmacológica, taquifilaxia).

75. ESTRUCTURA QUIMICA
• Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD
Anillo benzénico
• Unión éster o amida: unión del núcleo aromático
con la cadena hidrocarbonada
• Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos
de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la
duración y la toxicidad.
• Amina terciaria o cuaternaria:
HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

76. PROPIEDADES
QUIMICAS
•PM : 220 - 350 daltons
•Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar
una sal estable y soluble en agua pH 4 –7
• La potencia esta dada por su liposolubilidad
• La duración de acción esta relacionada con su
capacidad de unión a proteínas.
•El tiempo de inicio de acción esta determinado por el
pKa de cada fármaco y su concentración.

77. PROPIEDADES
QUIMICAS
1.Balance Lipofílico – Hidrofílico
Si se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en la
molécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos
Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/
tampón. Propiedad físico química.
Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración
2. pKa:
En un pH mayor a 7 No ionizados

82. TOXICIDAD
-Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular
- Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación
- Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares
CONVULSIONES GENERALIZADAS
TONICO CLONICAS
DEPRESION RESPIRATORIA

PARO RESPIRATORIO

83. TOXICIDAD
-Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral
- Los fármacos mas potentes son menos neurotóxicos
La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína
-La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral
convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.

84. TOXICIDAD
-Disminuyen la velocidad max de despolarización
en la fibras de purkinje y el músculo ventricular
-Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio
- La bupivacaína reduce la despolarización en una
mayor proporción que la lidocaína.
-Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento
incompleto

85. TOXICIDAD
-A mayor potencia, mayor efecto inotrópico
- Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos
-La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína
-La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V.
- La reanimación es menos satisfactoria

86. Consideraciones.
Los principios básicos de RCP se deben enfatizar
primero, asegurando la VA, Oxigenacion y
ventilación y compresiones toraicas.
Debido a que la resucitación posterior al colapso
inducido por anestésicos locales es deficultosa su
prrevencion debe ser crucial.
Aspiracion negativa de la jeringa no simpre
exluye colocación intravascular.
Bolus de intralipid 20% (1.5ml/kg) o 100 ml en
adultos, infusión de 0,25ml/kg/min.
La combinación de bradicardia severa con
hipotensión severa se debería tratar en la mayoría
de los casos con epinefrina, inicial 0,1 a 1mcg/kg, o
de 20 a 200mcg.

90. ““
””
GRACIAS